Slik fikk vi flere til å bruke beskyttelsesutstyr riktig på isolat

Kvinne i beskyttelsesytstyr utenfor isolat.
MÅ VÆRE KLEDD FOR JOBBEN: Helsepersonell som arbeider med pasienter på isolat, må være nøye med påkledningen og følge prosedyrer for å unngå smitte.
Last ned artikkel (pdf, 2.7 MB)
Kommenter artikkel

Et kurs som varte i tre timer, samt klistremerker, lommekort og smittestrikk fikk helsepersonell til å følge retningslinjer for bruk av beskyttelsesutstyr i arbeid med isolerte pasienter.

Hovedbudskap

Vi gjorde en undersøkelse for å finne ut mer om bruk av personlig beskyttelsesutstyr i kontakt med isolerte pasienter i sykehus. Temaet ble valgt på bakgrunn av observasjoner og erfaringer vi hadde gjort i egen avdeling. Det ble utført en spørreskjemaundersøkelse i forkant av prosjektet. Resultatene fra undersøkelsen stemte med våre antakelser. De viste at helsepersonell ikke handler i samsvar med retningslinjer og hygieniske prinsipper. Det ble gjennomført en intervensjonspakke, og en spørreundersøkelse i etterkant viste forbedrede resultater.

Isolasjon av pasienter i sykehus er et tiltak som i all hovedsak iverksettes for å forebygge smittespredning (1). Utover de basale smitteverntiltakene som danner basis for effektivt smittevern i helsetjenesten, skal man ved isolering benytte seg av personlig beskyttelsesutstyr ved kontakt med den isolerte pasienten (1). Med personlig beskyttelsesutstyr menes i denne artikkelen hansker, munnbind eller P3-maske og beskyttelsesfrakk.

En av de vanligste komplikasjonene for pasienter som har vært innlagt på sykehus er sykehusinfeksjoner. Flere av disse infeksjonene skyldes kryssoverføringer grunnet mangelfull etterlevelse av infeksjonsforebyggende retningslinjer fra helsepersonell (2,3).

Sykehusinfeksjoner bør forebygges i den grad det er mulig, både av hensyn til samfunnets økonomi, sykehusenes kapasitet og belastningen en infeksjon kan være for den enkelte pasient (4). Riktig etterlevelse av smittevernprosedyrer og infeksjonsforebyggende tiltak reduserer bruk av antibiotika, og er dermed et viktig tiltak for å forebygge utvikling og spredning av resistente mikrober (1,5).

Det ble, på avdelingen artikkelforfatterne jobber på, stadig observert ulik og feil bruk av personlig beskyttelsesutstyr i forbindelse med arbeid på smitteisolater. I 2016 satt vi derfor ned en gruppe bestående av tre spesialsykepleiere i infeksjon og smittevern (Elin Bø Lunde, Kine Coward Linstad og Marte Johanne Tangeraas Hansen), samt en sykepleier med master i tropemedisin (Sissel Kleppa), som skulle se på muligheter til å forbedre avdelingens praksis på dette feltet.

Vi søkte om såkornmidler, og fikk i 2016 midler til å utføre et prosjekt om bruk av personlig beskyttelsesutstyr i arbeidet med isolerte pasienter av Helse Vest. Såkornmidler er midler som blant annet Helse Vest deler ut for å stimulere til forbedringsarbeid som potensielt kan øke kvalitet og pasientsikkerhet (6). Målet med prosjektet vårt var å kartlegge dagens praksis vedrørende bruk av personlig beskyttelsesutstyr i kontakt med isolerte pasienter, samt å eventuelt øke kvaliteten på dagens praksis dersom kartleggingen viste at det var behov for det.

Undersøkelse avslørte mangler

Vi hadde hovedsakelig en kvantitativ tilnærming for å kartlegge dagens praksis vedrørende bruk av personlig beskyttelsesutstyr i kontakt med isolerte pasienter. Vi utviklet et spørreskjema som vi delte ut til alle ansatte på avdelingen; både leger, sykepleiere, hjelpepleiere, helsefagarbeidere, assistenter og lærlinger/ studenter ble invitert til å delta. Spørreskjemaet tok sikte på å kartlegge deltakernes selvrapporterte bruk av personlig beskyttelsesutstyr i arbeid med isolerte pasienter, samt å identifisere eventuelle kunnskapshull relatert til tematikken.

I etterkant av spørreskjemaundersøkelsen ble data vurdert og analysert, og mangelfull etterlevelse av retningslinjene samt kunnskapshull ble identifisert. En intervensjonspakke, som presenteres i kapittelet under, ble iverksatt på bakgrunn av funnene. Etter gjennomføring av intervensjonspakken ble spørreskjemaet utdelt på nytt for å kartlegge eventuelle endringer i selvrapportert etterlevelse og kunnskap. Resultatene av de to spørreskjemaundersøkelsene ble sammenliknet for å vurdere eventuelle endringer i deltakernes selvrapporterte atferd og kunnskapsnivå. Det ble ikke skilt mellom yrkesgruppene i analysen, dette for å bevare den enkeltes anonymitet.

Oppgavens resultater ble analysert ved hjelp av univariat statistikk, og beskrives i denne teksten gjennom kakediagrammer.

Resultater første kartlegging

Figur 1: Påkledning ved kontaktsmitte, dråpesmitte og luftsmitte, runde 1.

Figur 1 viser at i overkant av en av fire av deltakerne i denne kartleggingen oppga å bruke feil utstyr i forbindelse med påkledning i forkant av kontakt med en isolert pasient.

Figur 2

Figur 2 viser at omtrent 25 prosent av deltakerne utførte avkledning av personlig beskyttelsesutstyr i etterkant av kontakt med pasient som er kontaktsmitteisolert i feil rekkefølge. I overkant av halvparten oppga at de ville utført samme prosedyre i feil rekkefølge i etterkant av kontakt med pasienter isolert på dråpesmitte eller luftsmitte.

Figur 3

Figur 3 viser at like i underkant av en fjerdedel av deltakerne ikke fulgte retningslinjene for bytting av beskyttelsesfrakk (smittefrakk).

Figur 4

Cirka en av seks oppga at de hang beskyttelsesfrakken (eller smittefrakken) opp med uren side ut i slusen i etterkant av å ha brukt den.

Figur 5

I overkant av halvparten av respondentene oppga at de byttet hansker mellom prosedyrer inne på et isolat, noe som vil si at like i underkant av halvparten oppga at de ikke gjorde det.

Hva gjorde vi?

Innholdet i intervensjonspakken som ble iverksatt for å forsøke og forbedre deltakernes selvrapporterte etterlevelse av bruk av personlig beskyttelsesutstyr i arbeid med isolerte pasienter, samt kunnskap vedrørende tematikken, presenteres i avsnittene under.

Undervisning

Undervisningsopplegget ble planlagt og utviklet basert på funnene som ble gjort i den første kartleggingen. Fokus ble lagt på smitteregimer, av- og påkledning av personlig beskyttelsesutstyr og smittevernatferd inne på isolatet. Opplegget varte i tre timer, og inkluderte teoretisk påfyll, diskusjon i grupper og praktisk utførelse av på- og avkledning av beskyttelsesutstyr. Det var i alt 52 deltakere på undervisningsopplegget.

Lommekort

Det ble utviklet lommekort med informasjon om isoleringsregimer, samt hva og i hvilken rekkefølge man skal kle på og av beskyttelsesutstyr før og etter kontakt med isolerte pasienter.

Figur 6: Lommekort

Plakater til sluser og enerom

Det ble hengt opp enkle plakater med informasjon om bruk av beskyttelsesutstyr, samt i hvilken rekkefølge utstyret skulle tas på og av i alle sluser og på alle enerom i avdelingen.

Figur 7: Plakater

Smittestrikk

Personalet ble flere ganger i løpet av intervensjonsperioden invitert til smittestrikk, hvor smittevern var fokus i tillegg til bedring av det psykososiale arbeidsmiljøet. Selv om arrangementet ble kalt smittestrikk, var det åpent for alle – ikke bare de som liker å strikke. På smittestrikken hadde vi blant annet quiz om smitte.

Klistermerker

Det ble utviklet tre klistermerker som hadde til hensikt å minne personalet på håndhygiene i form av sprit og håndvask, samt bytting av hansker. Disse ble klistret opp på strategiske plasser i avdelingen i håp om at personalet skulle bli påminnet om å utføre håndhygiene.

Figur 8: Klistremerker

Resultater andre kartlegging

Figur 9

Når man sammenlikner kakediagrammene for påkledning fra første spørreskjemaundersøkelse i forkant av intervensjonen med kakediagrammene som presenteres i figur 9 ser man en markant bedring i den selvrapporterte atferden.

Figur 10

Når en sammenlikner kakediagrammene som presenterer funn før intervensjonen med kakediagrammene som er presentert i figur 10 ser man en markant positiv endring i selvrapportert atferd hva gjelder avkledning av personlig beskyttelsesutstyr i henhold til gjeldende prosedyrer. Færre rapporterte å utføre avkledning i etterkant av arbeid på et kontaktsmitteisolat i feil rekkefølge etter at intervensjonspakken var iverksatt.

Figur 11

Sammenlikning av figur 3 og figur 11 viser en bedring i selvrapportert atferd hva gjelder å følge retningslinjene for bytte av smittefrakk i forbindelse med arbeid på smitteisolat.

Figur 12

Om en sammenlikner figur 4 og figur 12 ser en at tallene er noe bedret etter intervensjonspakken ble iverksatt. Flere oppgir at de ville hengt smittefrakken med ren side ut i sluse.

Figur 13

Sammenlikning av figur 5 og figur 13 viser en markant bedring i selvrapportert bytte av hansker i forbindelse med arbeid inne på et isolat.

Påkledning og avkledning

Som tidligere nevnt opplevde vi i forkant av dette prosjektet at medarbeidere ofte brukte personlig beskyttelsesutstyr ulikt eller feil. For å kartlegge helsepersonells selvrapporterte på- og avkledningsvaner hva gjelder personlig beskyttelsesutstyr til bruk på smitteisolat ble det brukt et skjema hvor deltakerne skulle sette nummer for i hvilken rekkefølge prosedyren skulle utføres og for hvilket personlig beskyttelsesutstyr de ville brukt.

Som resultatene over viser, valgte i overkant av en fjerdedel av respondentene at de ikke fulgte prosedyren for påkledning, og i overkant av halvparten oppga at de ikke fulgte retningslinjene ved avkledning av personlig beskyttelsesutstyr. Vi fant en generell positiv utvikling i våre resultater i etterkant av iverksettelse av intervensjonspakken.

Våre funn indikerer at iverksettelse av tiltak som øker helsepersonellets kunnskap og engasjement omkring smittevern og riktig bruk av utstyr kan medføre bedre etterlevelse etter gjeldende hygieniske retningslinjer.

Det vi oppdaget at det ble syndet mest mot var bruk av håndhygiene, både i forkant av påkledning av utstyr og mellom trinnene i avkledning av utstyret. Ifølge Folkehelseinstituttet og Sosial- og helsedirektoratet skal det alltid utføres håndhygiene før hansker tas på og etter de er tatt av (1). Håndhygiene skal også utføres etter at munnbind og beskyttelsesfrakk tas av (1).

Håndhygiene regnes som det viktigste, enkleste og mest kostnadseffektive smitteverntiltaket vi har, og riktig utførelse kan blant annet forebygge helsetjenesteassosierte infeksjoner og antibiotikaresistens (7). Kunnskapsformidling gjennom undervisning og informerende plakater i sluser og ved dør på enerom, samt påminnelser i form av strategisk plasserte klistermerker, tror vi har vært med på å skape forbedringen vi så fra første til andre måling.

Bruk av smittefrakk

I vår kartlegging fant vi at omtrent en fjerdedel av respondentene ikke byttet smittefrakk i henhold til nasjonale og lokale retningslinjer. Smittefrakker (beskyttelsesfrakker) skal byttes minimum en gang i døgnet og etter langvarig bruk, samt når den er synlig tilsølt. Smittefrakken skal videre henges med ren side ut dersom den henges i slusen, og med skitten side ut dersom den må henges inne på et pasientrom (1). Våre funn indikerer at undervisning om gjeldende retningslinjer og strategisk plassert opplysningsmateriell medfører bedre etterlevelse og riktigere bruk av smittefrakk.

Bytte hansker på isolat

Like i underkant av halvparten av deltakerne i vår kartlegging oppga at de ikke byttet hansker underveis i sitt arbeid inne på et isolat. Det fremkommer ikke av spørsmålets ordlyd om det skal utføres urene oppgaver på isolatet. Det kan selvfølgelig skje at man kun skal utføre en ren oppgave slik at hanskebytte ikke kreves før en forlater isolatet. I hverdagen vil det være naturlig å utføre flere oppgaver når en er inne hos den isolerte pasienten, og svært ofte går man fra urene til rene prosedyrer. Vi mener derfor funnet vårt er oppsiktsvekkende, fordi det kan indikere at helsepersonell utfører rene prosedyrer med urene hansker, noe som kan utsette pasientene for unødig fare. Funnet stemmer likevel med annen forskning på tematikken. Studier har nemlig vist at helsepersonells bruk av hansker reduserer deres generelle etterlevelse av håndhygieniske retningslinjer (7).

Dersom man går fra urene til rene prosedyrer, som for eksempel fra sårstell til matservering, hos en isolert pasient, er det stor sannsynlighet for krysskontaminering.

Et viktig prinsipp er å utføre rene prosedyrer før urene der det er mulig. Videre er det svært viktig at hansker som er brukt i en uren prosedyre byttes, og at håndhygiene utføres, før nye hansker påføres (1). Riktig bruk av hansker og håndhygiene reduserer risikoen for at helsepersonells hender skal bli kolonisert med sykdomsfremkallende mikrober og forebygger smittespredning mellom pasienter og personal (1,7). Våre funn indikerer at påfylling av kunnskap, stadige påminnelser og et generelt fokus på smittevern i avdelingen, kan være viktige bidragsytere for at helsepersonell skal etterleve rutiner for hanskebruk på smitteisolat.

Implikasjoner for praksis

Våre resultater viser at relativt enkle intervensjoner fører til ønsket forbedring innen smittevernsarbeidet. Våre intervensjoner var verken tidkrevende å utføre, ei heller kostbare.

Undervisningsopplegget vi brukte var basert på funn fra spørreskjema. Vi presenterte også resultater fra undersøkelsen. Disse resultatene fjernes når undervisningsopplegget revideres, og undervisningen vil dermed bli mer generell og vil kunne utføres mer effektivt og brukes i andre helseinstitusjoner. Vi tror det vil bli nødvendig å gjennomføre undervisningsopplegget med jevne mellomrom for å sikre at den nyervervede kunnskapen blant de ansatte opprettholdes og videreutvikles. Undervisningsopplegget oppdateres jevnlig, etter hvert som fagfeltet utvikles.

Opplysningsmaterialet som inngikk i intervensjonspakken som tidligere er beskrevet, var det samme, uavhengig av yrkesgruppe, alder, kjønn og andre faktorer som kunne påvirket deltakernes svar. Det ble heller ikke tatt hensyn til eventuelle forkunnskaper hos deltakerne. Dette, og at intervensjonene er basert på nasjonale retningslinjer, kan potensielt muliggjøre at disse intervensjonene også vil kunne overføres til bruk i flere ulike institusjoner nasjonalt.

Ble bedre

Vi fant gjennom dette prosjektet flere forbedringsområder i forhold til bruk av personlig beskyttelsesutstyr i arbeid med isolerte pasienter. Vi fant at kunnskapsformidling gjennom et interaktivt undervisningsopplegg, samt lommekort, plakater med enkel informasjon omkring gjeldende prosedyrer i sluse og på enerom, strategisk plasserte påminnende klistermerker og et generelt økt fokus på isolering og smittevern på avdelingen medførte bedring i kunnskapsnivå og selvrapportert etterlevelse etter relevante retningslinjer.

Referanser

1.    Folkehelseinstituttet, Sosial- og helsedirektoratet. Isoleringsveilederen. Bruk av isolering av pasienter for å forebygge smittespredning i helseinstitusjoner. Oslo; Folkehelseinstituttet; 2004. Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/globalassets/dokumenterfiler/rapporter/2009-og-eldre/isolereringsveilederen.pdf (nedlastet 5.7.18).

2.    Pittet D. The Lowbury lecture: behaviour in infection control. The Journal of Hospital Infection. 2004; 58 (1): 1-13.

3.    Rafoss LHS. Hygienetiltak har effekt. Sykepleien. 2012;1: 56-59.

4.    Tinnå M. Hva er pasientsikkerhet? Oslo: Helsebiblioteket; 2009. Tilgjengelig fra: http://www.helsebiblioteket.no/kvalitetsforbedring/pasientsikkerhet/hva-er-pasientsikkerhet (nedlastet 5.7.18).

5.    Folkehelseinstituttet. Antibiotikaresistens. Oslo: Folkehelseinstituttet; (oppdatert 14.11.2017; sitert: 05.07.2018). Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/nettpub/hin/smitte/resistens/

6.    Helse Vest. Såkornmidlar. Stavanger: Helse Vest; 2018. Tilgjengelig fra: https://helse-vest.no/helsefagleg/kvalitet/sakornmidlar (nedlastet 5.7.18).

7.    Folkehelseinstituttet. Håndhygiene - nasjonal veileder. Oslo: Folkehelseinstituttet; 2017. Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/publ/2017/handhygiene/    
(nedlastet 5.7.18).

Les også:

Sykepleie til ebola­pasienter

Illustrasjon: Colourbox

Hovedbudskap

Denne artikkelen er basert på erfaringer fra å arbeide ved Røde Kors Ebola Treatment Centre (ETC) i Kenema i Sierra Leone, høsten 2014 og våren 2015. På tross av at det da ikke fantes effektiv vaksine eller behandling, var det mulig å gi god og kunnskapsbasert sykepleie til denne utsatte pasientgruppen. En sykepleie som ga håp og var med på å berge liv. Det var en stor utfordring å være en del av dette medisinske og humanitære nybrottsarbeidet. 

I denne artikkelen vil vi belyse noe av den kompleksiteten ebola innebærer samt noen av de kunnskapsbaserte anbefalingene som finnes på området. Dette er med utgangspunkt i vårt arbeid ved et Røde Kors-behandlingssenter for ebolapasienter. Det forebyggende arbeidet er av svært stor betydning for å stoppe smittespredningen. Vi vil vektlegge det smittevernforebyggende arbeidet inne i ebolaklinikken.

Bakgrunn

Det har vært flere tilfeller av utbrudd av ebolavirus de siste årene. Men det mest alvorlige utbruddet har foregått i Vest-Afrika, Guinea, Liberia og Sierra Leone siden våren 2014. Selve navnet ebola kommer fra en elv i Kongo der sykdommen ble påvist første gang i 1976 (1).
I tillegg til arbeidet fra myndighetenes mobilisering i de berørte land, har det etter hvert blitt gjort en massiv internasjonal innsats både fra WHO, FN, statlige og ikke-statlige organisasjoner (NGO).

...