fbpx Sykepleiere kan gjøre maskebehandling bedre med enkle tiltak Hopp til hovedinnhold

Sykepleiere kan gjøre maskebehandling bedre med enkle tiltak

Bildet viser mann som ligger på CPAP
UNNGÅ UBEHAG: Masken må tilpasses pasientens ansikt, slik at den ikke trykker på neseryggen eller på andre måter gir ubehag. Bildet er fra USA. Illustrasjonsfoto: NTB scanpix / Science Photo Library

Maskebehandling kan gi pasienter med pustebesvær klaustrofobi, trykksår og andre former for ubehag. Sykepleiere kan forebygge og lindre, og på den måten optimalisere behandlingen.

Hovedbudskap

Respirasjonsbesvær er et hyppig forekommende symptom hos pasienter, som ofte også fører til angst. Ved respirasjonsbesvær har pasientene behov for ventilasjonsstøttende tiltak for å lindre symtpomene og bedre oksygeneringen. Non-invasiv ventilasjonsbehandling (NIV), også kalt maskebehandling, er en behandlingsform som tilbys både i kommunehelsetjenesten og på sykehus. Denne fagartikkelen søker å belyse hvordan sykepleiere kan bidra til optimal maskebehandling.

Respirasjonsbesvær er et hyppig forekommende symptom hos pasienter både i kommunehelsetjenesten og på sykehus, og forekomsten er økende (1–3). I tillegg er dette et symptom som i stor grad fører til angst hos pasientene (4–6).

Respirasjonsbesvær kan gjenspeile sykdom i lunger eller hjerte- og karsystemet, eller andre systemiske tilstander som anemi (7).

Ved respirasjonsbesvær har pasientene ofte behov for ventilasjonsstøttende tiltak for å lindre symptomene, og bedre oksygeneringen. Non-invasiv ventilasjonsbehandling (NIV), også kalt maskebehandling, er en behandlingsform som tilbys både i kommunehelsetjenesten og på sykehus. Denne fagartikkelen søker å belyse hvordan sykepleiere kan bidra til optimal maskebehandling.

Hva er non-invasiv ventilasjonsbehandling?

Non-invasiv ventilasjonsbehandling (NIV) innebærer at ventilasjonsbehandlingen foregår uten at pasienten blir intubert. Ulemper ved intubasjon er blant annet ventilator assosiert pneumoni (VAP), vanskelig avvenning fra respirator og lange sykehusopphold (9).

NIV administreres via en tettsittende maske som dekker enten munn og nese, bare nese eller hele ansiktet – derav benevnelsen «maskebehandling». Effekten av NIV er at opplevelsen av tungpust (dyspné) reduseres, respirasjonsarbeidet blir lettere for pasienten og gassutvekslingen i lungene forbedres (9).

«Continous Positive Airway Pressure» (CPAP) og «Biphasic Positive Airway Pressure» (BiPAP) er to ulike tilnærminger ved bruk av NIV. CPAP gir pasienten ett kontinuerlig positivt luftveistrykk.

Pasienten puster mot et høyt trykk hele tiden.

Pasienten puster altså mot et høyt trykk hele tiden. Dette gjør at diffusjonsoverflaten i lungene økes og shunting reduseres. Lungeshunt er at oksygenfattig blandet veneblod passerer gjennom lungene uten å ta opp nytt oksygen.

Lungenes evne til å endre volum ved trykkforandringer, lungecompliance, blir bedre når man benytter CEPAP og BiPAP, og det fører til at pustearbeidet blir lettere.

CPAP brukes primært ved oksygeneringsproblemer, hypoksi. BiPAP tilfører to positive luftveistrykk: både på inspirasjon (IPAP) og ekspirasjon (EPAP). BiPAP benyttes primært til pasienter med hyperkapni (høyt Co₂ i blodet), eventuelt med hypoksi i tillegg (10).

PEEP også kalt EPAP, er sentralt i NIV-behandlingen og står for positivt endeekspiratorisk trykk. Dette betyr at respirasjonssyklusen starter og slutter med et positivt trykk inne i lungene (9).

Pasienter som skal ha NIV-behandling må til dels være våkne, samt i stand til å holde frie luftveier selv. Blodsirkulasjonen til pasienten bør være stabil, fordi overtrykksventilering som oftest senker blodtrykket. Det er flere kontraindikasjoner til NIV. For eksempel er NIV kontraindisert til pasienter med ventrikkelretensjon (fare for aspirasjon) eller til pasienter med ansiktsskader (9).

NIV-behandling er førstevalget når oksygenbehandling ikke hjelper pasienten tilstrekkelig.

Ved NIV-behandling er det flere ulike forhold som kan bidra til å optimalisere behandlingen. Erfaringsmessig ønsker man å utsette intubasjon av pasienten så lenge som mulig. NIV-behandling er førstevalget når oksygenbehandling ikke hjelper pasienten tilstrekkelig. Hensikten med denne fagartikkelen er å belyse hvordan sykepleiere kan optimalisere NIV, med fokus på at pasientene skal tolerere behandlingen.

Metode

Artikkelen avgrenses til å handle om personer over 18 år. Den avgrenses ikke til å gjelde en spesiell diagnose, da respirasjonsbesvær er relevant for flere pasientgrupper.

Litteratursøk ble gjort i PubMed, Medline, Cinahl og SveMed+. Søkeord som ble benyttet var blant annet «nurse», «critical care nursing», «non-invasive ventilation», «positive pressure ventilation», «breathlessness», «dyspnea», «tolerate», i ulike kombinasjoner med AND/OR.

Artiklene er gjennomgått med sjekklister for kvalitetsvurdering fra Helsebiblioteket, og alle de seks inkluderte artiklene er utgitt i vitenskapelige tidsskrift.

Slik sørger du for optimal tilpasning

Ved NIV må masken være tett og uten lekkasjer. Dette innebærer at sykepleieren må gjøre en individuell tilpasning av masken på pasienten. Det er viktig å tilpasse masken slik at man unngår for mye trykk på neseryggen og luftlekkasje (8).

Masketilpasning er erfaringsmessig ikke alltid like lett å få til. Brill og medarbeidere (11) fant at helsepersonell med mer erfaring utførte maskepåsetting med signifikant lavere trykk på neseryggen og mindre luftlekkasje enn personell med mindre erfaring.

Masketilpasning er erfaringsmessig ikke alltid like lett å få til.

Ved oppstart av maskebehandling er det erfaringsmessig ansiktet som initialt vurderes opp mot maskevalg og størrelse. For eksempel hos menn med mye skjegg tenker man gjerne at maskebehandlingen kan gi utfordringer.

Det finnes flere ulike masketyper. Mange avdelinger har tilgang på maskemal, men etter vår erfaring blir denne ikke brukt. Dette støttes blant annet av Sørensen og medarbeidere (12), som fant at sykepleiere valgte maske på intuisjon, basert på et førsteinntrykk.

Vi har erfart at nese-munn masken er førstevalget i oppstart av NIV. Chacur og medarbeidere (13) fant at pasienter tolererer heldekkende ansiktsmaske signifikant lengre sammenliknet med den tradisjonelle nese-munn-masken. De fant ingen signifikant forskjell på blodgasser eller behov for intubasjon.

Når sykepleier er fornøyd med både type og størrelse av maske, er det ikke sikkert at pasientens kroppsspråk eller ytringer tilsier at pasienten er fornøyd. Da bør sykepleieren vurdere videre om det er andre tiltak som kan gjøres. For eksempel kan dette være å lette på hodestroppene eller løfte litt på masken, for å endre leie slik at trykket på neseryggen ikke blir så stort (12).

En erfaring fra praksis viser at trykksår på neserygg og i panne kan lindres med Microfoam (en tykk tape), som er utformet for å avlaste trykk. Dersom ubehaget kommer fra luftlekkasje som affiserer øynene, så ser man dette tydelig om pasienten kniper sammen øynene.

For å identifisere lekkasje fra andre steder på masken må sykepleier bruke hendene for å kjenne etter hvor den eventuelle lekkasjen kommer fra (8).

Andre erfaringsbaserte tips er at hodestroppene kan strammes eller løsnes på. Masken kan også settes på på nytt.

Det kan lønne seg å holde masken foran ansiktet til pasientene en kort stund for gradvis å venne dem til luftstrømmen fra masken. Dette innebærer altså en systematisk tilnærming inntil pasienten er fornøyd, og ventilatoren indikerer at ventileringen utføres optimalt.

Pasienten kan bli redd

Tettsittende maske kan gi en følelse av klaustrofobi, som kan være vanskelig for pasientene å takle (9, 14).

Pasienter har beskrevet det som ubehagelig at en annen holder masken fast foran ansiktet, og at det er plagsomt å føle seg avhengig av en annen (14). Erfaring tilsier at morfin hjelper pasienten i oppstarten av NIV-behandling. Enkelte pasienter har også effekt av morfin intermitterende gjennom behandlingsforløpet.

Tettsittende maske kan gi en følelse av klaustrofobi.

Ivaretakelse, tillit og trygghet øker pasientens toleranse for maskebehandlingen.

For å mobilisere styrke til å takle maskebehandling, er det viktig med engasjerte sykepleiere som tar pasienten på alvor. Pasienter har beskrevet at de finner styrke i å kunne holde i en hånd samt få ros og positive tilbakemeldinger fra personalet (14).

Samarbeid er viktig

Samarbeid er viktig for hvordan sykepleier klarer å hjelpe pasienten til å tolerere masken. Toleranse handler om hvorvidt pasienten takler maskebehandlingen, eller ikke.

Samarbeidet mellom pasient og sykepleier har som mål at både pasient og sykepleier jobber for at NIV-behandlingen skal fungere optimalt. Når man får til et godt samarbeid med pasientene, er vår erfaring at sykepleierne ofte klarer å få dem til å tolerere ubehaget av masken. De fleste pasienter forstår alvoret med deres respirasjonsbesvær, og at NIV-masken skal hjelpe dem å lindre dette (9, 10).

Når man får til et godt samarbeid med pasientene, er vår erfaring at sykepleierne ofte klarer å få dem til å tolerere ubehaget av masken.

Om pasienten vil tolerere masken er avhengig av at pasienten opplever velvære og optimal behandlingseffekt. Å lindre pasientens eventuelle ubehag innebærer at sykepleier iverksetter tiltak med utgangspunkt i hva pasienten selv uttrykker enten verbalt eller nonverbalt (12). Likevel bør sykepleieren kanskje ikke la pasienten få snakke om «irrelevante plager» når sykepleierens observasjoner, som for eksempel cyanotiske lepper eller økende hypoksi, blir mer og mer tydelige?

Det kan være greit å kartlegge om pasienten har fått NIV-behandling tidligere eller ikke. Selv om pasienten ikke er helt våken, så må sykepleieren gi tilstrekkelig med informasjon. Når pasienten våkner til, bør dette repeteres. Ved behov kan det hende at informasjonen må sies flere ganger (9, 10).

Når pasienten takler ubehaget fra masken går behandlingen over til en annen fase, overgangsfasen. I denne fasen settes det opp rutiner, og det fokuseres på proaktiv deltakelse og mobilisering (12).

Å være oppmerksom på pasientens reaksjoner av NIV-behandling er viktig (9). Sykepleierne må aktivt og oppmerksomt styrke pasientenes toleranse for NIV. Sørensen og medarbeidere oppsummerer dette som: sanseoppmerksomhet, kroppslig forståelse, beroligende kommunikasjon, kontinuerlige observasjoner, se umiddelbare løsninger, klinisk blikk, oppfølgning av fysiske behov og ubehag, engasjement og oppmuntring, sosiale hensyn og å følge etiske retningslinjer (12).

Konklusjon

Enkle tiltak kan øke pasientenes toleranse for NIV-behandling. Det er viktig at sykepleier tar seg god tid ved oppstart av maskebehandling. Optimal masketilpasning er også en viktig faktor for å få pasienten til å tolerere NIV-behandlingen.

Godt samarbeid bidrar til å bygge en bro mellom pasient og sykepleier. Ros og oppmuntring under NIV-behandling er viktig for å få pasienten til å mobilisere styrke til å tolerere maskebehandling.

Referanser

1.    Brogger J, Bakke P, Eide GE, Johansen B, Andersen A, Gulsvik A. Long-term changes in adult asthma prevalence. Eur Resp J. 2003;21(3):468–72.

2.    Namen AM, Chatterjee A, Huang KE, Feldman SR, Haponik EF. Recognition of sleep apné is increasing. analysis of trends in two large, representative databases of outpatient practice. Ann Am Thorac Soc. 2016;13 (11):2027–34. DOI: 10.1513/AnnalsATS.201603–152OC

3.    Villar J, Sulemanji D, Kacmarek RM. The acute respiratory distress syndrome: incidence and mortality, has it changed? Curr Opin Crit Care. 2014;20(1):3–9. DOI: 10.1097/MCC.0000000000000057

4.    Haugdahl H, Storli S, Meland B, Dybwik K, Romild U, Klepstad P. Underestimation of patient breathlessness by nurses and physicians during a spontaneous breathing trial. Am J Resp Crit Care Med. 2015;92 (12):1440–8.

5.    Puntillo K, Nelson J, Weissman D. Palliative care in the ICU: relief of pain, dyspnoea, and thirst – a report from the IPAL-ICU advisory board. Int Care Med. 2014;40(2):235–48.

6.    Schmidt M, Demoule A, Polito A, Porchet R, Aboab J, Siami S, et al. Dyspnea in mechanically ventilated critically ill patients. Crit Care Med. 2011;39(9):2059–65.

7.    Hassett R, Meade K, Partrige M. Enhancing the accuracy of respiratory diagnoses in primary care: a report on the establishment of a Community Respiratory Assessment Unit. Primary Care Resp J. 2006;15(6):354–61. DOI: 10.1016

8.    Bambi S. Noninvasive positive pressure ventilation: an ABC approach for advanced nursing in emergency departements and acute care settings. Dim Crit Care Nurs. 2009;28(6):253–63. DOI: 10.1097/DCC.0b013e3181b3ffdc

9.    Bakkelund J, Thorsen BE. Ikke-invasiv overtrykksventilering. I: Gulbrandsen T, Stubberud DG, red. Intensivsykepleie. Oslo: Cappelen Damm; 2015.

10.    Dybwik K. Respiratorbehandling – lærebok for sykepleiere. 2. utg. 1. opplag. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2000.

11.    Brill AK, Moghal M, Morrell MJ, Simonds AK. Randomized crossover trial of a pressure sensing visual feedback system to improve mask fitting in noninvasive ventilation. Respirology. 2017;22(7):1343–9. DOI: 10.1111/resp.13074

12.    Sørensen D, Frederiksen K, Grøfte T, Lomborg K. Practical wisdom: A qualitative study of the care and management of non-invasive ventilation patients by experienced intensive care nurses. Int Crit Care Nurs. 2013;29(3):174–81. Tilgjengelig fra: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0964339712000924 (nedlastet 02.02.2019).

13.    Chacur FH, Felipe LMV, Fernandes CG, Lazzarini LCO. The total face mask is more comfortable than the oronasal mask in noninvasive ventilation but is not associated with improved outcome. Respiration. 2011;82(5):426–30. DOI: 10.1159/000324441

14.    Torheim H, Gjengedal E. How to cope with the mask? Experiences of mask treatment in patients with acute chronic obstructive pulmonary diseaseexacerbations. Scand J Caring Sci. 2010;24(3):499–506. DOI: 10.1111/j.1471-6712.2009.00740.x

Les også:

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel

Ikke alle pasienter skal ha oksygenbehandling ved akutt hjerteinfarkt

Sykepleier holder oksygenmaske.
VIL HJELPE: Ønsket om å lindre pasientens plager kan gjøre at sykepleiere gir oksygentilskudd, selv om det ikke er nødvendig. Illustrasjonsfoto: Mostphotos

Oksygenbehandling bør ikke lenger være rutinebehandling for pasienter med akutt hjerteinfarkt, men kun gis til ellers stabile pasienter med SpO2 < 90 prosent, viser nyere studier og oppdaterte internasjonale retningslinjer.

I over hundre år har oksygentilskudd blitt gitt til pasienter med akutt hjerteinfarkt (AMI) i håp om å redusere myokardskaden (1). Praksis med rutinemessig oksygenbehandling, inkludert dosering og eventuelle grenseverdier, har imidlertid i stor grad vært basert på empiri og erfaring heller enn vitenskapelig evidens (1, 2). I tillegg har enkelte studier vist at oksygentilskudd potensielt kan ha skadelig effekt (2, 3).

I en hektisk hverdag på sykehus oppleves det en usikkerhet blant sykepleiere om hvorvidt pasienter med AMI bør få rutinemessig oksygenbehandling. Dette er utfordrende, da usikkert kunnskapsgrunnlag erfaringsmessig kan gi forskjell i pasientbehandlingen. Artikkelen omhandler oksygenbehandling hos voksne pasienter med mistenkt eller bekreftet AMI, både STEMI og NSTEMI (henholdsvis ST- og ikke-ST-elevasjonsinfarkt) i akutt fase, som innebærer det første behandlingsdøgnet (4).

Hvorfor gi oksygen?

Vanlig luft består av omtrent 21 prosent oksygen, og alle kroppens celler trenger oksygen i energiomsetningen (2). Oksygenet i lungenes alveoler går over til det oksygenfattige blodet som kommer fra hjertets høyre ventrikkel. Blodet inneholder hemoglobin, et protein som kan binde opptil fire oksygenmolekyler hver. Andelen hemoglobin som er fylt opp med oksygen, følger en skala fra 0 til 100 prosent, og dette benevnes som oksygenmetning (målt perifert som SpO 2).

Det er hemoglobinet som står for den aller største og viktigste delen av blodets oksygentransport, men noe oksygen kan også transporteres i blodets plasma (5). Ved en gitt hemoglobinkonsentrasjon kan man derfor øke blodets totale oksygeninnhold ved å tilføre ekstra oksygen i luften som pustes inn, selv om denne økningen er svært beskjeden hos pasienter som har normal SpO 2 (2, 3).

Fravær av tilstrekkelig oksygentilførsel fører til hemmet energiomsetning i cellen. Dette kalles iskemi. Iskemi i hjertemuskelceller benevnes som myokardiskemi, og oppstår som regel på grunn av redusert eller manglende blodstrøm gjennom koronararteriene. Dette forårsakes oftest av ruptur av atherosklerotiske plakk i koronararterienes vegg med påfølgende trombedannelse. Myokardiskemi kan gi forskjellige symptomer, mest typisk er brystsmerter og symptomer relatert til nedsatt hjertepumpekraft, for eksempel dyspné. Dersom iskemien blir langvarig, vil myokardcellene dø, og det utvikles et AMI (6).

Ved myokardiskemi er det derfor teoretisk gunstig å redusere vevshypoksien ved å gi oksygentilskudd (3). Oksygentilskudd inngår da også i MONA-prinsippet (M = morfin, O = oksygen, N = nitroglyserin og A = acetylsalisylsyre), som har vært en del av grunnbehandlingen ved AMI i flere tiår (7).

Kan være skadelig

Selv om det virker logisk å tilføre ekstra oksygen ved myokardiskemi, kan likevel for mye oksygen i vevet teoretisk sett være skadelig. For eksempel kan behandlingen bidra til dannelse av frie oksygenradikaler (2, 3), som kan skade cellene og gi redusert hjerteminuttvolum (8). I tillegg kan vevsskaden i hjertet øke på grunn av økt tiltrekking av betennelsesceller (9). For høyt innhold av oksygen i arterielt blod (hyperoksemi) kan også medføre at koronararteriene trekker seg sammen, noe som igjen kan redusere blodstrømmen til et allerede iskemisk myokard (2, 3).

Sykepleierens funksjon

I møte med AMI-pasienter har sykepleieren en behandlende og lindrende funksjon (4, 10). Sykepleierens kliniske vurderinger og observasjoner er sentrale for pasientbehandlingen. Vurderinger gjøres ut fra objektive målinger og pasientens symptomer og tegn (4). Inngående kunnskaper kreves om pasientens tilstand, diagnose, behandling og bruk av teknisk utstyr.

Oksygen er definert som et legemiddel og skal ordineres av lege i pasientens kurve, med grenser for dosering og ønsket mål for SpO 2(11). Sykepleiere har ansvar for å administrere oksygenet og følge opp behandlingen (4).

Sykepleiere har ansvar for å administrere oksygenet og følge opp behandlingen.

Erfaringsmessig er det sjelden ordinert oksygenbehandling i pasientens medisinkurve, og det erfares at sykepleiere ofte administrerer oksygen på eget initiativ. Dette er problematisk og kan bero på tidsnød, tradisjon, at behandlingen er lett tilgjengelig, eller at sykepleiere kan kvie seg for å måtte forstyrre lege. Sykepleiere har et iboende ønske om å hjelpe pasienten, og det følger gjerne med et behov for å utføre lindrende tiltak (12). Dette kan bidra til at en del sykepleiere ønsker å gi oksygentilskudd, også i de tilfellene hvor indikasjonen er usikker.

Brystsmerter kan oppleves svært traumatisk og dermed utløse angst (13). Sykepleierens tiltak, for eksempel oksygenbehandling, kan tenkes å virke angstdempende. Noen pasienter kan likevel oppleve mer stress og føle seg mer sykeliggjort ved å få oksygenbehandling, for eksempel ved at de blir mindre mobile. Stress kan disponere for hjertearytmier i tillegg til økt oksygenforbruk for myokard (4). I denne sammenhengen er det viktig at sykepleieren har en rolig, kompetent og handlingsrettet opptreden.

God kommunikasjon og informasjon om hvorfor man gir eller ikke gir oksygen, kan føre til at pasienten føler økt mestring, og dermed redusert stress (10). Erfaringsmessig vil enkelte pasienter også oppleve at oksygentilskudd lindrer brystsmertene. Smertelindring er viktig, da smerte er assosiert med nerveaktivering, som kan føre til økt belastning på hjertet (13).

Smertelindring er viktig, da smerte er assosiert med nerveaktivering, som kan føre til økt belastning på hjertet.

Sykepleie skal utøves kunnskaps- og evidensbasert (14), men erfaringsmessig står likevel empirisk kunnskap sterkt. Dersom helsepersonells kunnskapsgrunnlag ikke er oppdatert, vil det være sannsynlig med større grad av forskjell i utøvelse av pasientbehandlingen. I tillegg vil lokal tradisjon kunne være utfordrende å endre (15), og det kan være vanskelig å forene generelle retningslinjer med individuell tilpasning i klinisk praksis.

Hva viser forskningen?

Allerede i 1976 ble det publisert en mindre studie som sådde tvil om gevinsten av rutinemessig oksygenbehandling ved AMI. Knapt 200 pasienter ble inkludert, og hos dem som ble randomisert til behandling med oksygen seks liter per minutt i 24 timer, ble det observert en økt risiko for død sammenliknet med dem som kun fikk romluft (16). Studien fikk likevel åpenbart ingen større klinisk konsekvens, og rutinemessig bruk av oksygen til pasienter med AMI fortsatte, delvis støttet av fordelaktige resultater av høyt oksygentilbud ved myokardiskemi i dyreforsøk (3).

I 2015, nesten førti år senere, ble det publisert en australsk klinisk studie (Air Versus Oxygen in ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction; AVOID) som omfattet 441 pasienter med STEMI og SpO 2> 94 prosent. Pasientene ble randomisert til å motta enten vanlig romluft eller åtte liter oksygen per minutt på maske. Funnene viste høyere verdier av myokardskademarkørene troponin I og kreatin kinase (CK) i intervensjonsgruppen, men troponinstigningen var ikke statistisk signifikant. Det ble også påvist en økt risiko for re-infarkt og alvorlige hjerterytmeforstyrrelser under sykehusoppholdet for dem som fikk oksygentilskudd. Det viste seg videre at disse pasientene i tillegg fikk målt større infarktskade ved MR av hjertet etter seks måneder. Forfatterne konkluderte med at rutinemessig oksygenbehandling hos pasienter med AMI og normal SpO 2kunne være forbundet med økt risiko for alvorlige hendelser. Likevel manglet studien statistisk styrke for å kunne avdekke forskjeller i dødelighet (17).

I den svenske The determination of the role of oxygen in suspected acute myocardial infarction (DETO2X-SWEDEHEART)-studien publisert i 2017 ble 6629 pasienter med mistenkt AMI og SpO 2> 90 prosent randomisert enten til seks liter oksygen per minutt i 6–12 timer eller til kun romluft. Ved behandlingsslutt var median SpO 2henholdsvis 99 prosent og 97 prosent i de to gruppene, noe som kan indikere at de færreste ble utsatt for ufysiologisk høye oksygendoser. Det var ingen forskjell mellom gruppene når det gjaldt blodnivåer av troponin T, og heller ingen forskjell i total død eller nytt hjerteinfarkt i løpet av oppfølgingsperioden på ett år (18).

Ingen av studiene peker på en entydig skadelig effekt av oksygenbehandling.

AVOID- og DETO2X-studiene er viktige, da de er de eneste moderne, randomiserte, kliniske studiene som har undersøkt viktige endepunkter av rutinemessig oksygenbehandling hos pasienter med AMI og normal SpO 2. Ingen av studiene peker på en entydig skadelig effekt av oksygenbehandling. Likevel hadde pasienter i AVOID-studien høyere SpO 2 ved inklusjon, og intervensjonsgruppen mottok mer oksygen enn i DETO2X-studien. Vi kan derfor anta at flere pasienter i AVOID ble utsatt for svært høye oksygendoser. En målt SpO 2på 100 prosent kan ikke angi hvorvidt pasienten har normale eller for høye nivåer av oksygen i kroppen, ettersom 100 prosent er høyeste mulige måleverdi (19).

Fordi intervensjonsgruppen i AVOID hadde en tendens til økt risiko for arytmi og større infarktskade, vil en rimelig tolkning være at man bør ha som mål å holde SpO 2i området 90–99 prosent hos pasienter med mistenkt AMI. På denne måten vil det være mindre sannsynlig at pasienten blir utsatt for verken for lite eller for mye oksygen. DETO2X-studien er også interessant fordi pasientene her ble randomisert allerede ved mistanke om AMI. I den kliniske hverdagen vil helsepersonell ofte ikke vite eksakt diagnose før oksygenbehandling overveies, og derfor er det betryggende at det ikke var forskjell i resultater blant pasienter som ikke fikk bekreftet AMI-diagnosen (18). Vi må likevel være oppmerksomme på at de to nevnte studienes funn i størst grad er overførbare på menn i 60-årene. Ikke minst vil pasienter med komorbiditet, som for eksempel lungesykdommer, kreve en mer individuell tilnærming.

Gjeldende retningslinjer

Retningslinjer fra det europeiske hjerteforbundet (ESC) gir anbefalinger om behandling av pasienter med kardiovaskulære sykdommer. ESC-retningslinjer vedrørende NSTEMI publisert i 2015 samsvarer med de oppdaterte ESC-retningslinjene om STEMI fra 2017, og angir at oksygentilskudd anbefales kun hos pasienter med AMI med SpO 2< 90 prosent (13, 20). ESC-retningslinjene for NSTEMI fra 2015 fikk tilslutning fra foreningen Norsk cardiologisk selskap (21), mens en tilsvarende tilslutning forelå først helt nylig for STEMI-retningslinjene fra 2017 (22). Der presiseres det også at endringen vil kreve revisjon av lokale prosedyrer. I gjeldende metodebok for akutt indremedisin ved Haukeland universitetssykehus (2016) anbefales det at pasienter med AMI mottar oksygenbehandling prehospitalt ved SpO 2 < 95 prosent, mens intervensjonsgrensen for pasienter i sykehus er <90 prosent (23). Denne forskjellsbehandlingen begrunnes ikke nærmere. Ved Oslo universitetssykehus Ullevål er indikasjonen SpO 2< 90–92 prosent, og det presiseres at slike grenser gjelder hos ellers stabile pasienter (24).

Til tross for at internasjonale retningslinjer er nokså konsise og evidensbaserte, er altså ikke dette tilfellet for føringer som gis lokalt og regionalt i Norge. I tillegg gir ingen av retningslinjene eksakte mål for behandlingen. Ett unntak er generelle retningslinjer for oksygenbehandling fra British Thoracic Society, som angir SpO 2-mål på 94–98 prosent hos akutt syke, men ellers lungefriske pasienter (25). Helse Bergen bruker også dette SpO 2-målet med BTS som referanse i sine generelle retningslinjer for oksygenbehandling (11). BTS poengterer videre at oksygen ikke er en behandling for tung pust i seg selv, men for påvist lav oksygenmetning (25). Det er bekymringsverdig at de faglige rådene spriker, da dette vil kunne skape forvirring om hva som er optimal oksygenbehandling for pasienten med AMI. Det er likevel viktig å være bevisst den tiden det tar å oppdatere og implementere nye forskningsresultater.

Konklusjon

Ut fra nyere studier og oppdaterte internasjonale retningslinjer bør ikke oksygenbehandling lenger være rutinebehandling for pasienter med AMI, men kun omfatte ellers stabile pasienter med SpO 2< 90 prosent. Ved nøye monitorering må sykepleiere klinisk vurdere pasienten og kontakte lege dersom pasienten kan ha behov for oksygenbehandling. Behandlingsmål for SpO 2bør ligge mellom 90 og 99 prosent. Ny forskning og oppdaterte retningslinjer bør implementeres også i lokale, faglige anbefalinger. Videre bør det også diskuteres om dagens MONA-behandling skal revurderes.

Referanser

1.      Kones R. Oxygen therapy for acute myocardial infarction – then and now. A century of uncertainty. Am J Med. 2011 november;124(11):1000–5.

2.      Sjöberg F, Singer M. The medical use of oxygen: a time for critical reappraisal. J Intern Med. 2013 desember;274(6):505–28.

3.      Loscalzo J. Is oxygen therapy beneficial in acute myocardial infarction? Simple question, complicated mechanism, simple answer. N Engl J Med. 2017 september;377(13):1286–87.

4.      Stubberud DG. Sykepleie til personer med hjertesykdom. 1. utg. Oslo: Cappelen Damm Akademisk; 2016.

5.      Giæver P. Lungesykdommer. 3. utg. Oslo: Universitetsforlaget; 2015.

6.      Anderson JL, Morrow DA. Acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2017 mai;376(21):2053–64.

7.      Kline KP, Conti CR, Winchester DE. Historical perspective and contemporary management of acute coronary syndromes: from MONA to THROMBINS2. Postgrad Med. 2015 oktober;127(8):855–62.

8.      Beasley R, Aldington S, Weatherall M, Robinson G, McHaffie D. Oxygen therapy in myocardial infarction: an historical perspective. J R Soc Med. 2007 mars;100(3):130–33.

9.      Zweier JL, Talukder MA. The role of oxidants and free radicals in reperfusion injury. Cardiovasc Res. 2006 mai;70(2):181–90.

10.    Tveiten S. Pedagogikk i sykepleiepraksis. 2. utg. Bergen: Fagbokforlaget; 2008.

11.    Oftedal SF, Flaten SM, Lehmann S. Oksygenbehandling for voksne pasienter innlagt i sykehus [Internett]. Bergen: Helse Bergen; 2016 april [oppdatert 21.04.2016; sitert 05.05.2018]. Tilgjengelig fra: http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/oksygenbehandling-for-voksne-pasienter-innlagt-pa-sykehus

12.    Tennøe EH. God sykepleie krever refleksjon. Sykepleien. 2015 oktober;103(9):46–7.

13.    Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The task force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J [Elektronisk artikkel]. 2017. Tilgjengelig fra: https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehx393 (nedlastet 05.03.2018).

14.    Norsk Sykepleierforbund. Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere [Internett]. Oslo: Norsk Sykepleierforbund. 2016. Tilgjengelig fra: https://www.nsf.no/www/artikkelside/print?p_document_id=2193841 (nedlastet 03.07.2018).

15.    Nortvedt MW, Jamtvedt G, Graverholt B, Nordheim LV, Reinar LM. Jobb kunnskapsbasert! En arbeidsbok. 2. utg. Oslo: Cappelen Damm Akademisk; 2012.

16.    Rawles JM, Kenmure AC. Controlled trial of oxygen in uncomplicated myocardial infarction. Br Med J. 1976 mai;1:1121–3.

17.    Stub D, Smith K, Bernard S, Nehme Z, Stephenson M, Bray JE, et al. Air versus oxygen in ST-Segment-Elevation myocardial infarction. Circulation. 2015 mai;131(24):2143–50.

18.    Hofmann R, James SK, Jernberg T, Lindahl B, Erlinge D, Witt N, et al. Oxygen therapy in suspected acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2017 september;377(13):1240–9.

19.    Siela D, Kidd M. Oxygen requirements for acutely and critically ill patients. Crit Care Nurse. 2017 aug;37(4):58–70.

20.    Roffi M, Patrono C, Collet JP, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Task force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016 januar;37(3):267–315.

21.    Anfinsen OG, Aksnes TA, Bonarjee V, NCS kvalitetsutvalget. 2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Hjerteforum. 2016 mai;29(2):15–8.

22.    Anfinsen OG, Rösner A, Bonarjee V, NCS kvalitetsutvalget. 2017 ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Hjerteforum. 2018;(2):31.

23.    Rotevatn S, Fanebust HR, Herstad J. Metodebok i akutt indremedisin ved Haukeland universitetssjukehus. Ustabile koronarsyndrom, versjon 1.00 [Internett]. Bergen: Haukeland universitetssjukehus; 2016. Tilgjengelig fra: https://handbok.helse-bergen.no/eknet/docs/pub/dok46695.pdf. (nedlastet 04.08. 2018).

24.    Andersen GØ. Metodebok i indremedisin (OUS – Ullevål), Hjerte-/karsykdommer, akutt koronarsyndrom [Internett]. Oslo: Oslo universitetssykehus Ullevål; 2017. Tilgjengelig fra:  https://www.medisinous.no/index.php?action=showtopic&topic=rTE4c5vg (nedlastet 01.02.2019).

25.    O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, Mak V. British Thoracic Society Guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. BMJ Open Respir Res [Elektronisk artikkel]. 2017. Tilgjengelig fra: http://bmjopenrespres.bmj.com/content/4/1/e000170 (nedlastet 05.12.2017).