Kan sykepleiere på legevakt påvirke om pasienter får antibiotika?

Luftveisinfeksjoner er en vanlig grunn til at pasienter oppsøker legevakt.

– Men i hovedsak er dette infeksjoner som går over av seg selv, og som egentlig ikke trenger tilsyn av lege.

Det sier Bent Håkan Lindberg, overlege på Hedmarken interkommunale legevakt på Hamar og stipendiat ved Antibiotikasenteret for primærmedisin.

Han har selv sittet med pasienter på legevakten og tenkt: Hvorfor i all verden har denne pasienten fått time?

Da han begynte å forske på antibiotikabruk, ledet det spørsmålet ham til legevaktsykepleierne.

Sykepleiere svarer

De fleste norske legevakter baserer seg på at man ringer inn og får snakke med en sykepleier. Legevaktsykepleieren bestemmer hvem som skal komme fysisk til legevakten og ikke, og fungerer som en slags portvokter.

23 prosent av henvendelsene, en av fire, håndterer sykepleierne alene, ifølge forsking fra Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin. Det vil si at de gir råd og veiledning over telefon, og at innringer ikke fysisk kommer til legevakt.

Les: Sykepleiere tar av for trykket på legevakten

Men 77 prosent, tre av fire, kommer til legevakt og får konsultasjon med lege. Blant disse har en del luftveisinfeksjoner som er såkalt selvbegrensende: De går over av seg selv.

Likevel går en stor del av antibiotikaen som skrives ut i primærhelsetjenesten, til å behandle luftveisinfeksjoner.

I en tidligere studie har Lindberg og kolleger vist at det skrives ut mer antibiotika på travle vakter, og at travle vakter er en selvstendig forklaringsvariabel for forskrivning, uavhengig av diagnoser og andre variabler de la inn i analysen.

– Når det er travelt, blir det mindre tid til å forklare sammenhenger og litt lettere å gå for de enklere løsningene, som føles trygge. Det kan jeg kjenne meg igjen i, sier han.

Kaller seg serviceytere

På legevakt er sykepleierne med på å påvirke hvor travelt det blir, fordi de avgjør om pasienten skal komme inn eller ikke. 

– Jeg ble nysgjerrig på hvordan de opplevde denne oppgaven, sier Lindberg.

Han ville la sykepleierne selv komme til orde, og han utførte en kvalitativ studie med til sammen 22 legevaktsykepleiere. Den er nylig publisert i Scandinavian Journal of Primary Health Care.

– Det som umiddelbart overrasket meg, er at de ikke ser på seg selv som portvoktere, sier han.

– De vil heller kalle seg serviceytere, samtidig beskriver de en virkelighet der de fungerer som portvoktere.

Sykepleierne var opptatt av at det å vurdere innringer og finne frem til den mest hensiktsmessige hjelpen, var å gi service.

For eksempel ved feber og ingen andre symptomer kan det være bedre å bli hjemme på sofaen enn å reise til legevakten og sitte i timevis på en hard stol og vente på legetilsyn.

– De var opptatt av å forklare sammenhenger og å søke konsensus med innringer. På den måten oppretter de tillit, sier Lindberg.

Hans tolkning er at sykepleierne balanserer på en line mellom å være portvokter og serviceyter.

– De har en krevende virkelighet med tidspress og bare lyd på øret å forholde seg til, påpeker han.

Det lovpålagte kravet om at 80 prosent av henvendelsene skal besvares innen to minutter, er noe de har i bakhodet hele tiden. De har heller ingen kontroll på hvor mange som ringer, og vet aldri hva som venter når de besvarer en telefon. Det er helt usilt.

Grønn er ikke alltid grønn

Flere av sykepleierne i studien fortalte om opplevelser der pasienter fremsto som lite syke på telefon, men i realiteten var svært syke da de kom til legevakt.

– Det oppleves skremmende og gjør noe med en, sier han.

De har triageverktøy som hjelper dem med å angi hastegrad.

– Men disse verktøyene fungerer best til å sile ut de med alvorlig sykdom, sier Lindberg.

Det kan for eksempel være hjerteinfarkt eller andre tilstander der det kan stå om livet.

Luftveisinfeksjoner havner gjerne i kode grønn, altså «haster ikke». 

– Men det er dessverre ikke sånn at «er du grønn, så er du grønn», sier han.

– Noen ganger opplever sykepleierne at det ikke er samsvar mellom koden og det de oppfatter. Og ved grønn triagering er sykepleiernes skjønn og vurderingsevne utslagsgivende for om pasienten tas inn til legevakt eller ikke.

Og hvor travelt det er, påvirker denne vurderingen. Når det er travelt, er det større sannsynlighet for at pasientene får time. Mekanismen er den samme som når leger skriver ut mer antibiotika på travle vakter: De får ikke tid til å snakke med pasientene, og det blir lettere å be pasienten komme inn for sikkerhets skyld.

– Noen beskriver at det kan bli så travelt at sykepleierne tas av telefonen for å hjelpe til med å håndtere pasientene som kommer til legevakten, sier Lindberg.

– Det fører igjen til at det blir færre igjen til å ta telefoner, noe som gjør det enda mer travelt og igjen øker sjansen for at innringerne får time.

Travelheten eskalerer, og det påvirker forskrivningen av antibiotika fordi:

– Pasienten får ikke antibiotika uten å treffe en lege, så det å treffe legen øker i seg selv sjansen for å få antibiotika. I tillegg vet vi at leger skriver ut mer antibiotika når det er travelt. 

Må få tid til å gjøre jobben

Det leder frem til noe Lindberg er blitt veldig opptatt av:

– Det er ekstremt viktig at legevaktene er godt bemannet med legevaktsykepleiere, sier han.

– Sykepleierne må få tid til å vurdere de som ringer inn. At det tas høyde for god bemanning, også når det er travelt, mener jeg er god helsehjelp.

– De må få tid til å gjøre jobben sin?

– Rett og slett.

Han peker også på betydningen av kompetanse.

– De har liten støtte i triageverktøy når det gjelder å vurdere luftveisinfeksjoner, sier Lindberg.

– Jeg skal ikke påberope meg å vite alt om grunnutdanningen i sykepleien, men det virker ikke som om man lærer så mye om øvre luftveisinfeksjoner, som det er mye av på legevakt. Sykepleierne i min studie sa at de ønsket mer kurs.

Føler ansvar for legenes lønn

Da han intervjuet de 22 sykepleierne i studien, oppdaget Bent Håkan Lindberg også en annen faktor som er med på å påvirke hvor mange som kommer inn til legevakten, nemlig legenes avlønningssystem.

– Der hvor legene lønnes ut fra stykkprisfinansiering, kunne sykepleierne oppleve et press på å sette opp pasienter til time, sier han.

Med et sånt system lønnes legene ut fra hvor mange pasientkonsultasjoner de har. 

– I min region har jeg jobbet for at vi skal ha fastlønn på legevakt, sier Lindberg.

– Nettopp for at vi skal ha tid til å gjøre gode kliniske vurderinger. Før jeg gjorde denne kvalitative studien, hadde jeg en mistanke om at stykkprisfinansiering kunne være en faktor som påvirker legenes antibiotikaforskrivning. Men det var litt overraskende at sykepleierne kjenner på ansvar for at legene ikke tjener nok på legevakt.

Derfor mener han legevaktene har mulighet til å gjøre flere tiltak for å begrense unødvendig forskriving av antibiotika på legevakt:

• øke sykepleierbemanningen
• øke kunnskapsnivået
• gi legevaktlegene fastlønn

– I tillegg virker det som det er et behov i befolkningen for kunnskap om hvordan man mestrer luftveisinfeksjoner, sier han.

Ser annerledes på sykepleierne

– Har studien noen begrensninger?

– Kvalitative studier har alltid en begrensning. Jeg har bare snakket med 22 sykepleiere, ikke med alle legevaktsykepleiere i Norge. Samtidig snakker gjerne de som svarer, friere i en kvalitativ undersøkelse enn en kvantitativ med spørreskjema. Jeg var litt redd for at jeg som lege ville påvirke sykepleierne da de svarte, men jeg opplevde at de snakket fritt.

– Har du fått noen overraskelser?

– Ja. Jeg, som kom inn i studien med en tanke om at «dette burde sykepleierne klare», har fått øynene opp for hvor kompleks jobb de har, og hvordan den påvirkes av faktorer utenfor deres kontroll. Jeg ser annerledes på sykepleiernes rolle på legevakt, sier Bent Håkan Lindberg.

– Jeg har alltid visst at de ikke har noen enkel jobb, men jeg er blitt mer imponert over jobben de gjør.