– På tide å ta en diskusjon om MRSA-rådene

Petter Elstrøm ledet arbeidet med MRSA-veilederen som gjelder i dag. Den kom i 2009.

Før det har han blant annet forsket på MRSA på sykehjem.

Elstrøm er sykepleier, forsker og smittevernrådgiver ved avdeling for infeksjonsovervåkning hos Folkehelseinstituttet.

Nå er det behov for å justere veilederen, ifølge Elstrøm, og han er med i gruppen som skal jobbe med dette.

Koronastopp

Arbeidet var så vidt i gang da pandemien kom.

– Det er mange i fagmiljøene som har spurt etter nye MRSA-råd, men vi har ikke hatt tid til å jobbe med det på grunn av pandemien, forteller han.

Les også:Smittevernoverlege mener MRSA-veilederen må fornyes

Blant det Elstrøm med flere ønsker å se nærmere på, er pålegget om arbeidsrestriksjoner ved MRSA-funn hos ansatte i helseinstitusjoner.

Ifølge dagens MRSA-veileder kan helsepersonell risikere å bli nektet å jobbe i lang tid dersom det blir registrert at de er smittet med MRSA.

MRSA-positive helsepersonell skal ikke ha pasientrettet arbeid i sykehus eller sykehjem, heter det i veilederen.

– Norge er det eneste nordiske landet som har arbeidsrestriksjon for helsepersonell som er MRSA-positive.

– Kan vurdere svensk modell

Elstrøm mener et alternativ er å gjøre som i Sverige:

– Der er det slik at MRSA-positive helsepersonell i sykehus, som ikke blir kvitt bakterien etter en kort behandling, blir innkalt til en samtale med arbeidsgiver. Sammen går man gjennom viktigheten av å følge basale smittevernrutiner.

– Å være nøye med egne smittevernrutiner er det viktigste for å hindre smitte, sier han.

I stedet for ikke å ha pasientrettet arbeid i det hele tatt, mener han at det også er et alternativ at helsepersonell med MRSA ikke jobber med de aller sykeste, for eksempel intensivpasienter.

Les også:Smitterisikoen blir aldri null og vi skal ikke legge lista der

Blir sykmeldt

Hans oppfatning er at det vanligste er at helsearbeidere med MRSA blir sykmeldt:

– Men det er altså en åpning i lovverket for at de kan jobbe etter en lokal vurdering av hvilke smittetiltak som er nødvendige.

Det siste året har han imidlertid ikke fulgt med på MRSA på samme måte som tidligere:

– Kanskje kan det ha skjedd en holdningsendring rundt dette det siste året på grunn av stort fokus på smittevern, det vet jeg ikke, sier han.

Han sier at da han sist jobbet med dette, var det i smittevernmiljøer flere som tok de lovmessige unntakene der de ikke nødvendigvis sykmeldte mer, i bruk.

Flere runder

Bærerskapsbehandlingen er ifølge veilederen slik:

I første omgang: lokalbehandling i en uke.

Deretter tre uker med kontrollprøver.

Men: For mange forsvinner ikke bakteriene etter lokalbehandling.

– Om bakteriene sitter i halsen, for eksempel, anbefaler vi først gurgling med antibakterielt munnskyllemiddel, men dette er i mange tilfeller ikke nok til å fjerne bakteriene, sier han.

Etter en uke med behandling og tre uker med kontrollprøver er det derfor ikke uvanlig at den smittede må i gang med en ny runde, eventuelt med systemisk behandling.

Det vil for de fleste si enda en uke med antibiotika.

Deretter følger det nye tre uker med kontrollprøver før man – eventuelt – er fri for MRSA. 

Da er man oppe i åtte uker.

– For noen tar det enda lengre tid, noen er ikke kvitt bakteriene selv etter et helt år, sier Elstrøm. 

Les også:Vaske, gurgle, teste

Kan miste vakter, inntekt og praksisplasser

Det er i denne saneringsperioden helsepersonell har arbeidsrestriksjoner, og ifølge Elstrøm som oftest er helt sykmeldte. Begrunnelsen for arbeidsrestriksjonen er å hindre at helsepersonell fører smitten videre der de jobber. 

– Helsepersonell som har gjennomgått arbeidsrestriksjon, melder om at det kan være ganske belastende å bli holdt borte fra arbeidsstedet i en såpass lang periode.

Han nevner flere grupper som kan få problemer:

– For dem som ikke har fast jobb og er avhengige av å ta vakter, kan det bli vanskelig å opprettholde inntekten. For studenter som skal ut i praksis, kan det også bli problemer. Vi har hørt om både legestudenter og sykepleierstudenter som til slutt har gitt opp studiet, fordi de har testet positivt på MRSA i lang tid og ikke har fått gjennomført praksisperiodene de skal, sier han.

Elstrøm understreker at det er ytterst få tilfeller han har fått vite om, og at hans inntrykk er at de fleste arbeidsplasser og utdanningsinstitusjoner finner løsninger ved langvarig MRSA-smitte hos helsepersonell eller studenter.

– Men for de få som jeg har hørt om, så har det fått alvorlige konsekvenser at de ikke har kunnet jobbe mens de tester positivt for MRSA, sier han.

Les også:Smittevernoverlege ved UNN: Jeg har sett disse skjebnene i mange år

Det er på tide å se på om sykmelding og arbeidsrestriksjon er effektive tiltak, mener Elstrøm.

Les også: Sykepleier måtte slutte i jobben etter MRSA-smitte

Mener det ligger an til endringer

Han peker på flere argumenter for å endre oppfølgingen av helsepersonell med påvist MRSA-smitte:

– Det er en belastning for helsepersonell å bli sykmeldt, kanskje over flere uker, med et testregime og ofte også medisiner i form av antibiotika for noe som i utgangspunktet ikke er en sykdom.

Elstrøm lurer også på hvor effektivt det er å holde helsepersonell med MRSA borte fra arbeidsplassen.

– Det er vanskelig å si med sikkerhet, men studier tyder på at det er begrenset risiko for smitte når helsepersonell selv vet om at de er smittebærere, sier han.

Han mener det å være ekstra oppmerksom på basale smittevernrutiner, og også bruke munnbind eller annet beskyttelsesutstyr i enkelte situasjoner, kan være nok til at helsepersonell kan jobbe med pasienter, selv om de tester positivt for MRSA.

– Jeg har også kjennskap til enkelttilfeller hvor helsepersonell ikke har fortalt til arbeidsgiver at de har testet positivt for MRSA i frykt for ikke å få vakter. Jeg vet også om enkelttilfeller hvor ansatte ikke har ønsket å bli testet for MRSA, selv om arbeidsgiver har ønsket det.

– Her er regelverket klart. Arbeidsgiver kan kreve at helsepersonell tester seg for MRSA, og helsepersonell er også pliktig til å oppgi MRSA-smitte til arbeidsgiver, sier han.

Bekymret for de resistente tarmbakteriene

Videre påpeker Elstrøm:

– Vi er også bekymret for de resistente tarmbakteriene. Der finnes det i dag i praksis ikke gode behandlingsalternativer mot bærerskap. Helsepersonell som får påvist resistente tarmbakterier, har i dag i utgangspunktet ingen arbeidsrestriksjoner. Det er helt opp til arbeidsgiver hvilke pasienter de får jobbe med.

De resistente tarmbakteriene forsvinner som oftest av seg selv, forteller han. Men hvor lang tid det tar, er veldig individuelt. Derfor er det ikke aktuelt å skulle være borte fra arbeidsplassen dersom man ikke er syk av bakterien.

– Så hvorfor anbefaler vi at helsepersonell holder seg helt borte fra arbeidsplassen ved MRSA, men ikke ved resistente tarmbakterier? Det er grunn til å se nærmere på disse anbefalingene, mener han. 

– Jeg har ikke konkludert rundt disse problemstillingene foreløpig, men jeg heller mot å mene at dagens arbeidsrestriksjoner ved MRSA er uforholdsmessige sett opp mot det vi oppnår med det.

Hva med MRSA på sykehjem?

– Hvordan bør man forholde seg til MRSA på sykehjem?

– Før 2009 var rådet å isolere på enerom på rommet i lang tid. Men det var ingen god måte å håndtere det på. Konsekvensene av tiltaket var alvorlige og mye større enn konsekvensene av bakterien. Vi kan jo frykte at noen døde på grunn av skadevirkninger av isolering.

Den viktigste endringen med veilederen som kom i 2009, var å endre den praksisen. Å sørge for at det var gode smitteverntiltak rundt dem med MRSA, men at de samtidig hadde et tilnærmet normalt liv.

I en ny veileder er det ikke mye man trenger å endre på her, mener Elstrøm:

– De smitteverntiltakene som er anbefalt i den sammenheng, er i stor grad generelle smitteverntiltak som bør være der uansett. Så kan man se om det er nødvendig med så omfattende tiltak inne på rommet. Men det er jo for å beskytte ansatte, og det er jo viktig fortsatt.

Så nei, han ser ikke per nå behovet for de store og dramatiske endringene for sykehjem.

– Da snakker jeg om rådene, understreker han.

– Hvordan praksis er, er en annen sak.

Tok lang tid å implementere rådene

Etter at veilederen kom i 2009, tok det ifølge Elstrøm veldig lang tid før rådene ble implementert.

– Mange sykehjem isolerte beboere på rommet i lang tid etter at veilederen ble publisert.

– Hvordan er det nå?

– Mange har nok endret dette nå. På steder hvor man har så å si ingen tilfeller, har det vært en tendens til å sette inn tiltak som er utenfor det som er anbefalt. For å være på den sikre siden.

– Hva baserer du dette på?

– Det er basert på vår løpende rådgivning til kommuner, sier han.

– Hva går dette på?

– Rent praktisk vil det kunne være sånn at man om man ikke er vant til å håndtere MRSA og oppdager en beboer som er smittet, så tenker man at det er denne beboeren som skal isoleres.

– Det kan være at det skal gjøres i et døgn eller to, men isolering over tid er ikke anbefalt.

Anbefalingen er at personalet skal beskytte seg med utstyr når de steller. Når beboeren har fått på seg rene klær, er det ikke nødvendig med noen ekstra smitteverntiltak så lenge beboeren har mulighet til god håndhygiene.

Det er slik det bør gjøres, understreker han.

Han gjorde selv en mindre studie der han sammenliknet sykehjemmene som isolerte, med dem som fulgte rådene om ikke å isolere beboeren inne på rommet.

– Der viste det seg at sykehjem som isolerte beboere med MRSA, fikk større spredning av MRSA i institusjonen enn sykehjem som fulgte rådene i MRSA-veilederen og ikke isolerte.

Han tror forklaringen er at vi har en tendens til å sette ting i bås inne i hodet:

– Man tenker «På det rommet er det MRSA», og så er man veldig nøye med hva man gjør inne på det rommet. Og glemmer så de generelle smitteverntiltakene man skal følge utenfor det rommet.

– Smittevernet blir ikke bedre av at det er strengere

Elstrøm sier videre:

– Det er nesten umulig å følge en god isoleringspraksis over lang tid. Regimet skal fungere hele døgnet. Mange er ufaglærte, man er ikke drevne på dette, man gjør feil.

Da er det annerledes for sykehjem som ikke isolerer – de vet at de har MRSA på avdelingen, og holdningen blir da at her må vi være på alerten hele tiden. De blir nøye på smittevernet generelt. De kan ikke senke skuldrene når de er ute av det ene rommet.

– Hva med vandrere?

– Vandrere er en utfordring, men man må bare hjelpe den vandreren til å ha gode smitteverntiltak. For eksempel hjelpe beboeren med å ha god håndhygiene og vaske eller sprite hendene ofte.

– Smittevernet blir ikke bedre av at det er strengere. Man må ha tiltak som det er mulig å gjennomføre. Om det er så strengt at man nesten garantert gjør feil, er det bedre med færre tiltak.

Om det å samle pasienter på egne MRSA-poster sier han:

– MRSA-poster hadde en god funksjon i starten. Nå må alle sykehjem i Oslo forholde seg til MRSA. Men slike poster er gode på smittevern, og det kan være nyttig når det oppstår spesielle smittevernutfordringer.

Gunstig i Norge og Norden

– Kommer vi til å gi opp kampen med å holde MRSA utenfor helsevesenet i Norge, tror du?

– Vi er fortsatt i en veldig gunstig situasjon i Norge og Norden. Og jeg har vel stor tro på at et godt, generelt smittevern vil være det aller viktigste i kampen mot smittsomme sykdommer på sykehus. Det tror jeg bare har styrket seg gjennom året vi nå har vært gjennom, sier han.

Både sentrale og lokale myndigheter og helsetjenester kommer til å ha fokus på å hindre spredning av MRSA. Det arbeidet vil fortsette, er hans beste spådom.

– Resistente gramnegative bakterier som ESBL og KPB, det er jeg mer bekymret for. For de mest resistente er det ofte sånn at man har få eller ingen antibiotikatyper igjen å bruke. Med MRSA er det oftest slik at man har alternativer som har effekt, og det utvikles også nye alternativer som kan være effektive, sier han.

– Også hos stafylokokker kan man få resistens mot flere typer antibiotika, så man har i praksis ikke behandling som virker. Det har vært enkelte eksempler internasjonalt på det.

Eksempler er stafylokokker som både er MRSA-resistente og vancomycin-resistente.

Kommer for sent til

– Hovedproblemet med MRSA er egentlig at man kan komme for sent til med riktig behandling. Bakteriene er resistente mot standardbehandlingen pasienten får, altså den som normalt har best effekt.

Når en infeksjon oppstår hos en sårbar, kritisk syk pasient, og man ikke vet på forhånd at det er resistente bakterier, så taper man tid når man starter med en medisin som ikke virker.

For det tar tid å dyrke disse bakteriene, og påvise at resistensen er årsaken til at standardbehandlingen ikke virker.

– Den tiden er det ikke alltid vi har, sier han.

– Skal vi være redd for de multiresistente gule stafylokokkene?

– Nei. Og ja. I utgangspunktet skal vi ikke være redd for bakterien i seg selv.

– Men den har den egenskapen at den kan skape farlige infeksjoner hvis den får muligheter til det.

Og den muligheten får den om immunapparatet blir dårlig eller hud- og slimhinnebarrieren blir ødelagt. En operasjon eller et sår, så får bakterien mulighet til å krabbe inn i kroppen og inn i blodbanen og indre organer der den ikke skal være.

Og da kan den gi livstruende sykdom.

– Ettersom den er så vanlig, er det den som oftest gir sykehusinfeksjon. Også det er helt logisk: Det er en konsekvens av at bakterien er så vanlig. Så folk flest trenger ikke å bry seg om den, sier han.

Men: Hvis antibiotika mot gule stafylokokker ikke virker, da får vi problemer, spesielt med å behandle sårbare pasienter i sykehus.

– Så om jeg er bekymret for MRSA? Både ja og nei.