Hva er miljøterapi?

Det er skrevet relativt få fagbøker om miljøterapi sammenliknet med andre mer tradisjonelle psykoterapeutiske terapi­former. Ofte kan beskrivelser av hva miljøterapi er bli uklare og ulne­. Selv erfarne miljøterapeuter kan ha problemer med å sette ord på hva det egentlig er (1).

Klargjøring

I forbindelse med forskning på miljøterapeutisk arbeid i møte med vold og aggresjon har vi intervjuet mange miljøterapeuter. Denne artikkelen er en ­presentasjon og klargjøring av en ­definisjon på miljøterapi som vi har utviklet på bakgrunn av blant annet disse samtalene. På den måten håper vi å gi et bidrag til forståelsen av miljøterapi og til å sette ord på hva denne terapiformen er. Artikkelen er et omarbeidet utdrag fra boken Miljøterapeutisk arbeid i møte­ med vold og aggresjon (2).

Institusjoner

Miljøterapi har sitt utspring i institusjonsbehandling, og er i dag ofte knyttet til institusjoner der arbeid med barn, ­ungdom, voksne og personer med utviklingshemming står sentralt (3). Et begrep som i dag ofte blir brukt synonymt med miljøterapi, er miljøbehandling. Gjennom historien har miljøterapi utviklet seg til et mangfold av ulike teoretiske retninger (4). På bakgrunn av dette kan man si at miljøterapi er et ­uavgrenset begrep. Når noen sier de benytter miljøterapeutisk tilnærming i arbeidet, kan man ikke uten videre vite hvilken grunnlagstenkning arbeidet hviler på. Den kan for eksempel være basert på en atferdsanalytisk tilnærming som vektlegger endring av uønsket atferd, eller det kan være snakk om en humanistisk fundert tilnærming der man fokuserer på menneskets autonomi. Ulike virksomheter innenfor det samme fagfeltet kan forstå problematikken de arbeider med på ulikt vis, og arbeide etter ulike miljøterapeutiske ideer. Miljøterapi må med andre ord forstås som uttrykk for en fagideologisk tenkning, snarere enn en konkret metode.

Forutsetninger

Overordnet kan vi si at miljøterapi betegner en behandlingsform preget av miljøterapeutens planlagte, tilrettelagte og systematiske bruk av det som skjer i samspillet mellom bruker og miljøterapeuten i miljøet, i «her og nå»-situasjonen (5). For at det terapeutiske arbeidet skal forstås som miljøterapi, kreves det noen grunnleggende forutsetninger. Slik vi ser det, må miljøterapien:

• begrunnes faglig
• være planlagt
• nyttiggjøre seg av samhandling i samspill med omgivelsene
• bidra til fysisk, psykisk, sosial og åndelig vekst
• bygge på et humanistisk ideal som preges av omsorg, anerkjennelse og respekt for menneskets egenverd og integritet

Strenge krav

Miljøterapi er en kompleks og krevende terapiform (3) med strenge faglige krav. Miljøterapeuten må være en fagperson som har kompetanse og ferdig­heter innenfor et bredt teoretisk og metodisk spekter, og som samtidig er i stand til faglig kritisk refleksjon rundt de terapeutiske tiltakene. Vi skal i det følgende redegjøre nærmere for det vi mener er de grunnleggende elementene i en holistisk humanistisk miljøterapi. Vi definerer miljøterapi slik: «Miljøterapi er en planlagt og faglig begrunnet ­terapeutisk virksomhet som nyttig­gjør seg de til enhver tid tilgjenge­lige ressursene omgivelsene gir. Gjennom samhandling tar man sikte­ på å legge til rette for fysisk, psykisk, sosial og åndelig vekst – og å styrke brukerens egenomsorg. Dette oppnår man ved å variere mellom støtte og utfordring i en ­terapeutisk allianse preget av anerkjennelse og respekt for brukerens egenverd og integritet».

Terapeutisk virksomhet

At miljøterapien er en terapeutisk virksomhet, innebærer at den har en terapeutisk hensikt med en forventet terapeutisk virkning. Miljøterapien må kunne begrunnes, og den må bygge på anerkjente faglige teorier og metoder. Planlegging av miljøterapien innebærer at den skal kunne beskrives før den iverksettes. Det handler også om å arbeide for å motvirke tilfeldigheter. Samtidig må terapeuten være i stand til å utnytte uforutsette mulig­heter når de oppstår. Miljø­terapien må derfor også gi rom for det man kan kalle terapeutisk spontanitet (3).

Ressursgrunnlag

Miljøterapiens tilgjengelige ressurser ­befinner seg innenfor de institusjonelle rammene. Institusjonell i denne­ sammenhengen betyr ikke innenfor en bygningsmessig institusjon, men innenfor virksom­hetens rammebetingelser. Rammene utgjør de omgivelsene eller det miljøet som miljøterapien utøves innenfor. Miljøet omfatter alt om­givelsene i en gitt situasjon inneholder. Miljøet er ikke avgrenset til et enkelt fysisk område, men er den totale konteksten hvor bruker og terapeut til enhver tid kan være i samhandling for å skape vekst. Det kan med andre ord være alt som er rundt brukeren, alle de fysiske­, psykologiske, og sosiale omgivelsene som han eller hun befinner seg i. Det terapeutiske miljøet kan derfor være i eller utenfor en institusjon, det kan være på arbeidsplassene, i et bofellesskap, på butikken, ute i naturen eller i brukers hjem og/eller sammen med ­familien, for å nevne noe.

Faktorer

Man kan skille mellom de rammebetingelser som ligger­ innenfor miljøterapiens myndighetsområde, og de som ligger utenfor. Utenfor myndighetsom­rådet finner vi faktorer som for ­eksempel lovverk, forskrifter og økonomiske rammer som virksomheten og den enkelte miljøterapeuten er bundet av. Dette er faktorer vi alltid er nødt til å ta hensyn til, og som både skaper muligheter og setter begrensninger for tiltakene våre. De faktorene som ligger innenfor miljøterapiens myndighetsområde, er alle de faktorene som det miljøterapeutiske kollegiet mer eller mindre kan påvirke selv. Slike faktorer kan være:

• ansattes faglige kompetanse
• ansattes personlige kompetanse
• antall ansatte og fordeling av ­stillingsbrøker (deltids-/heltidsstillinger)
• sammensetning av personalet (alder, kjønn, kompetanse)
• trygghet, trivsel og åpenhet
• brukergruppen og enkeltbrukere
• personalgruppen og enkelt­ansatte
• turnusordninger (hvem og hvor mange er på jobb, når)
• ansvarsavklaringer og stillings­instrukser
• systemer for rapportering og ­deling av informasjon
• strukturer for medbestemmelse og innflytelse for både ansatte og brukere
• interne regler og forventninger som styrer de ansattes arbeid
• regler for atferd for brukerne
• tid
• strukturer for samarbeid med og tilgang på eksterne samarbeidspartnere
• fysiske miljøfaktorer

Dette er ikke ment som en fullendt liste, men den viser kompleksiteten av variabler som ­påvirker det miljøterapeutiske arbeidet. Det vil verken være hensiktsmessig eller mulig å ta hensyn til alle nyanser i omgivelsene, men det er miljøterapeutens oppgave å se hvilke faktorer som påvirker miljøterapien, og samtidig se hvilke muligheter og begrensninger disse faktorene gir (3).

Relasjonen

Samhandling og samvær er sentrale og essensielle elementer i miljøterapien. Samhandling er et begrep som ikke bare­ innebærer handling, forstått som aktivitet. Samhandling er et relasjonelt begrep. Vi står i samhandling med hverandre, og gjennom sosiale relasjoner skapes et felles erfaringsgrunnlag. Dette fellesskapet danner grunnlag for brukerens vekst og terapeutens forståelse. Terapeutens forståelse er avgjørende for å kunne hjelpe. Det er erfaringer gjennom å være sammen i «her og nå»-situasjoner som bidrar til vekst og utvikling. Kvaliteten på relasjonen mellom bruker og terapeut er derfor avgjørende for miljøterapiens bidrag til brukerens bedringsprosess (6). Relasjonen danner grunnlaget for en arbeidsallianse der partene kan ­arbeide mot felles mål. Miljøterapeuten kan arbeide opp mot både enkeltbrukere og grupper av brukere. Når de miljøterapeutiske til­takene retter seg mot en gruppe, vil gruppens vekst ha betydning for enkeltbrukere, og enkeltbrukeren vil ha betydning for gruppen som helhet.

Holdninger

Flere studier viser til hjelperholdninger som er viktige for trygghet og tillit i relasjonen (7–9). Vi har her samlet noen sentrale holdninger som bidrar til gode brukerrelasjoner:

• Gi anerkjennelse og vis empati
• Vær konsentrert nærværende
• Gi brukerens opplevelse forrang
• Vis likeverdighet
• Vær åpen og ærlig
• Våg å vise deg frem som person
• Våg å le av deg selv, le sammen med brukerne (humor)
• Skap trygghet
• Vis personlig omsorg, innlevelse og vis at du vil den andre vel
• Gi støtte og formidle håp
• Vis evne til samarbeid
• Overfør makt tilbake til brukeren
• Vær forutsigbar med hensyn til både grenser og reaksjoner når grensene tråkkes over

Formål

Miljøterapien skal bidra til både menneskelig fysisk, psykisk,­ sosial og åndelig vekst. Brukeren må forstås som en kompleks helhet, hvor alle sider av mennesket gjensidig påvirker hverandre. Problemer knyttet til et eller flere av disse aspektene vil påvirke de andre. Tradisjonelt sett har miljøterapien vært særlig rettet mot å stimulere til vekst i sosiale ferdigheter, og redusere psykiske problemer. De fysiske aspektene har i større grad blitt sett på som det somatiske helsevesenets ansvar. Slik vi ser det, er det avgjørende at miljøterapeuten ikke overser aspekter ved brukeren som innvirker på helheten. Faktorer som; ­kognitive ferdigheter, effektive problemløsningsstrategier, impuls­kontroll i stressituasjoner, empatistyrke, trivsel og motivasjon, trygt sosialt nettverk, gode rollemodeller, stabil hjemmesituasjon og kvalitet og stabilitet i relasjoner er alle faktorer som bidrar til å styrke brukerens ferdigheter til å mestre indre og ytre utfordringer.

Egenomsorg

Egenomsorg må forstås som det en person gjør for å ivareta sine fysiske, psykiske, sosiale og åndelige behov. Det handler om evne til selvivaretakelse på mange ulike områder i livet. Nedsatt evne til egenomsorg kan skyldes­ mange og ulike forhold. Det kan for eksempel være mangel på kunnskap om sammenhengen mellom­ hvordan man lever og de konsekvensene det gir, mangel på sosial støtte, manglende motivasjon, mangel på fysiske og psykiske krefter eller reduserte kognitive ­evner (9). Miljøterapien skal i seg selv bidra til vekst, og den skal bidra­ til at brukeren selv kan ved­likeholde vekst. Det innebærer at den skal styrke selvstendighet og autonomi og fremme brukerens ­evne til egenomsorg.

Prosesser

For å fremme vekst og støtte brukerens egenomsorgsevne er det nødvendig at miljøterapeuten varierer mellom avstand og nærhet, beskyttelse og utfordring, i henhold til brukerens behov (9). Dette er grunnleggende variabler i de terapeutiske prosessene. I samhandlingen kan brukeren utfordres i trygge omgivelser. Dersom man ikke makter å balansere mellom beskyttelse og utfordring, vil man kunne være overbeskyttende når brukeren i realiteten er klar for utfordringer. Vi vil da risikere å overstyre brukerens egen mestring. Det vil igjen kunne føre til passivitet, et redusert selvbilde, lært hjelpe­løshet og institusjonalisering. Dersom man på den annen side gir ­utfordringer når brukeren ikke har forutsetninger for å mestre situasjonen, vil det kunne føre til ­tapsopplevelser og et redusert selvbilde­. Resultatet vil være at brukerens avmakt opprettholdes eller til og med øker. Miljøtera­peutens evne til å tilpasse tiltak i ­forhold til bruker og situasjon er derfor avgjørende for resultatet av miljøterapeutiske tiltak.

Anerkjennelse

Når det terapeutiske miljøet er preget av anerkjennelse og respekt for brukerens egenverd og integritet, innebærer det at terapiformen er bemyndigende og avmaktsdempende i sitt vesen. I alle relasjoner inngår det makt. Hjelper – bruker-relasjonen er et tydelig asymmetrisk avhengighetsforhold, der en person er avhengig av en annen persons hjelp. Det hviler derfor et særlig ansvar på hjelperen for å forvalte denne implisitte makten på en moralsk ansvarlig måte (10). Empati og anerkjennelse må stå sentralt i den ­terapeutiske relasjonen. Begge begrepene er knyttet til forståelse av og for den andre. Det handler om innlevelse og evne til å settes seg inn i brukerens sted. Empati og anerkjennelse omfatter både et holdningsaspekt og et handlingsaspekt som skal sikre at vi ikke bruker vår makt på en måte som krenker den andre.

Allianse

Når miljøterapeut og bruker inngår i en terapeutisk allianse, betyr det at det er noe man er sammen om, og enige om. Man går sammen, i samme retning. Når man står i en felles allianse, har det også betydning for kvaliteten på rela­sjonen. Man står i et samarbeidsforhold der brukeren og miljøterapeuten vil det samme. De står i et fellesskap med felles mål, der miljø­terapeuten tar hensyn til brukeren som et selvstendig og like­verdig menneske. Selve kvaliteten på relasjon mellom hjelper og bruker­ framheves ofte som en ­avgjørende faktor for resultatet. En del forskning viser nettopp til at hovedårsaken til variasjon i behandlingsresultater kan forstås ut fra relasjonelle årsaker, og at gode­ resulter i realiteten beror på den enkelte hjelperen (11). Kvaliteten på alliansen framheves dermed som viktigere enn metodevalg, teori­ og teknikk. I den terapeutiske alliansen må brukerens oppfatning av problemer, årsaker og løsninger ha en avgjørende rolle (12). Å ta hensyn til brukerens forståelse av egen situasjon gjenspeiler en bemyndigende og avmaktsreduserende holdning i samhandlingen. En slik holdning er en forutsetning for at vi skal kunne hjelpe brukeren til makt og myndighet i eget liv.

Avslutning

Vi har i denne artikkelen presentert en definisjon på miljøterapi, og drøftet noen ulike elementer i denne definisjonen. Som vi skrev innledningsvis må miljøterapi forstås som uttrykk for en fagideologisk tenkning, og i mindre grad som en konkret metode. På bakgrunn av den ideologiske tenkningen kan man utvikle terapeutiske metoder som igjen er forankret i fagspesifikk kunnskap. Vi har ønsket å sette søkelys på en ­holistisk humanistisk miljøterapi som vektlegger samhandling, allianse, anerkjennelse og respekt. Variasjon mellom støtte og utfordring i det terapeutiske miljøet skal bidra til fysisk, psykisk, sosial og åndelig vekst. Miljøterapi er et uavgrenset faglig begrep, og artikkelen kan bidra­ til bedre å sette ord på hva miljø­terapi er. 

 Referanser: 

1. Skårderud F, Sommerfeldt B. Miljøterapiboken. Mentalisering som holdning og handling (MBT-M). Oslo: Gyldendal Akademisk, 2013.
2. Lillevik OG, Øien L. Miljøterapeutisk arbeid i møte med vold og aggresjon. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2014.
3. Olkowska A, Landmark B. Hva gjør miljøterapi til terapi?, Fontene 2009;9:52–9.
4. Skorpen, A, Anderssen N, Øye C, Bjelland AK. Brukerperspektiv i norsk forskning om innlagte psykiatriske pasienter. En litteraturgjennomgang. Vård i Norden 2008;28:19–23.
5. Bunkholdt V, Larsen E. Metodisk barnevernsarbeid. Oslo: Tano Aschehaug, 1995.
6. Vatne S. Korrigere og anerkjenne. Relasjonens betydning i miljøterapi. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2006.
7. Lillevik OG, Øien L. Kvaliteter hos hjelperen som kan bidra til å forebygge trusler og vold fra klienter. Nordisk Tidsskrift for Helseforskning 2010;6:13.
8. Borg, M, Kristiansen K. Recovery-oriented professionals. Helping relationships in mental health services. Journal of Mental Health 2004;13:493–505.
9. Hummelvoll K. Helt. Ikke stykkevis og delt. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2012.
10. Martinsen K. Omsorg, sykepleie og medisin. Oslo: Tano, 1991.
11. Luborksky L, McLellan T, Woody GE, O’Brien CP, Auerbach A. Therapist success and its determinants, Archives of General Psychiatry 1985;42:602–11.
12. Halvorsen GS. Relasjonen mellom hjelper og hjelpesøkende. Hva gjør den virksom? Nordisk Tidsskrift for Helseforskning 2008;4:3–8.