– Det er vi sykepleierne som ser konsekvensene av behandlingen vi tilbyr

Mari Oma Ohnstad var 21 år og nyutdannet sykepleier.

I det som var hennes aller første jobb, begynte hun i 2001 som ekstravakt ved barne- og ungdomsklinikken på Rikshospitalet.

I starten jobbet hun på flere av barne- og ungdomsklinikkens avdelinger.

– Jeg visste at jeg ville jobbe med barn. Vi hadde lite om barn under grunnutdanningen i sykepleie, men forelesningene vi hadde, inspirerte og vekket interesse for å utforske hvordan det var å jobbe med syke barn og deres familier, sier hun.

– Ved nyfødtintensiv var det et enormt behov for ekstravakter. Jeg jobbet mer og mer der, forteller hun.

Etter et års tid fikk hun fast jobb ved avdelingen.

– Og jeg ble helt forelsket i nyfødtintensiv på Rikshospitalet. Det var et så interessant og givende sted å jobbe, sier hun.

– Nyfødtintensiv er en egen, liten verden

Nyfødtsykepleie betyr og har betydd mye i Mari Oma Ohnstads yrkesliv. Når hun blir bedt om å fortelle hva jobben med nyfødtintensiv sykepleie går ut på, forteller hun gjerne.

Hun beskriver nyfødtintensiv som en egen liten verden:

– Det er ikke mange som kjenner til den. Her jobber svært dyktige fagfolk – leger og sykepleiere tett i team for å tilby avansert behandling til syke nyfødte barn og deres familier, sier hun.

Hvis en baby innlegges på nyfødtintensiv ved Rikshospitalet, så er det fordi barnet enten er sykt eller født for tidlig. Ved avdelingen på Rikshospitalet er det en stor andel av pasientene som krever intensivmedisinsk behandling, og mange av de små og skjøre barna har ofte behov for respiratorbehandling.

ALVORLIG SYKE: Sykepleierne som jobber ved nyfødtintensiv ved Rikshospitalet har et stort ansvar: Det er en-til-en-oppfølging kontinuerlig hele døgnet på de sykeste, og enkelte er så alvorlig syke at det kreves oppfølging fra to sykepleiere ved hvert vaktskift, forteller Oma Ohnstad om hva jobben innebærer. Foto: Ann-Kristin B. Helmers

Overblikk er første bud

– Vakten starter med rapport: Hva har skjedd siden sist, hvilke undersøkelser er gjort, hvordan ser overvåkningskurven ut, hvordan har foreldrene og eventuelt søsken det, sier hun når hun skal beskrive en vakt.

Deretter er det gjennomgang av akuttutstyr ved pasientenes seng og kontroll av at alt det medisinsk-tekniske utstyret virker som det skal. I tillegg gjennomføres en systematisk topp-til-tå-undersøkelse av den lille pasienten. Det er undersøkelse for å få en god oversikt over barnets tilstand.

– Første bud er å ha overblikk. Da er det lettere å fange opp eventuelle endringer, sier hun.

En systematisk topp-til-tå-undersøkelse innebærer blant annet å sjekke at barnet har frie luftveier, å lytte på lunger og å ta en vurdering av alle parametere på overvåkningsmonitoren, som for eksempel puls, oksygenmetning og blodtrykk.

– Så må du nøye kontrollere alle infusjonspumper og se om medikament, dose og styrke stemmer overens med legens forordning.

Små, men kan være sterke

På de sykeste barna må sykepleieren alltid følge med, og de må ha et blikk på barnet hele tiden, hele vakten gjennom, forklarer hun.

Selv om de er små, så kan de være ganske sterke, sier hun. Det skal ikke så mye til før en liten neve har fått tak i endotrachealtuben så den kommer ut av posisjon – til tross for god sikring med bruk av tape.

– Noen medisiner fordrer at sykepleieren må gå bort fra senga for å blande. Da må en annen kunne ta over.

Hun forklarer at en viktig del av behandlingen til syke nyfødte er hud-mot-hud-kontakt på mors eller fars bryst. For å kunne legge til rette for såkalt «kenguru-tid» for barn som har behov for respiratorbehandling, så må man planlegge slik at det er to eller tre sykepleiere for å kunne flytte babyen forsvarlig over på brystet med alt utstyret tilkoplet.

– Et lite avvik kan gjøre stort utslag. Man ønsker at tiden ute hos foreldrene skal bli en god opplevelse for både barnet og foreldrene. Dette er spesielt viktig med tanke på foreldre-barn-tilknytning, understreker hun.

Fikk drømmejobben

I 2007 har hun jobbet ved avdelingen i seks år.

Hun har fått mer erfaring, blitt trygg i jobben – men med det ser hun også begrensninger knyttet til hva hun ikke kan og hva hun burde kunne mer om.

Hun tar derfor videreutdanning i nyfødtsykepleie og sier i 2010 ja takk til et toårig engasjement som praksisveileder på avdelingen. I 2012 ble engasjementet fornyet med ytterligere to år.

Det betyr at hun får ansvaret for opplæring og kompetanse blant sykepleierne på avdelingen, sammen med en annen sykepleier som har samme type engasjementsstilling. En interessant og givende jobb hun gjerne skulle fortsatt i, sier hun.

Men slik ble det ikke.

Opplæringsprogrammet deres ble ikke fulgt

For utover i 2012 og i starten av 2013 opplevde Mari Oma Ohnstad gjentatte ganger at den standarden som avdelingen hadde satt på opplæring og kompetanse for å utføre de ulike oppgavene, i praksis ikke ble overholdt fordi de var for få på jobb.

På avdelingen var det ikke slik at alle skulle gjøre alt. I opplæringsprogrammet Ohnstad og kollegaen hadde utarbeidet, var det absolutt minimum seks ukers opplæring for å kunne ta seg av de enkleste pasientene på avdelingen.

For mer avanserte oppgaver var det lagt opp til flere måneders opplæring før en fersk sykepleier skulle kunne jobbe selvstendig.

– Ledelsen hadde en annen oppfatning enn meg av hva som var godt nok.

Det toppet seg da sommeren 2013 inneholdt en opplæringsplan hun ikke kunne stå inne for.

– Jeg kunne ikke stå inne for opplæringstilbudet og kvaliteten, og jeg mente det gikk utover pasientsikkerhet, sier hun.

Etter at hun hadde sendt flere avvik og tatt opp det hun mente var for kort opplæringsperiode for nyansatte og vikarer til ledere på flere nivåer, tok hun saken videre.

Sammen med avdelingens tillitsvalgte, verneombud og leger sendte praksisveilederne inn bekymringsmeldinger til Fylkesmannen. I tillegg gikk flere av de ansatte også ut i mediene for å få belyst det de oppfattet som alvorligheten av problemet.

SA FRA: Det toppet seg for praksisveileder Mari Oma Ohnstad da hun så at opplæringstiden på ferske sommervikarer var satt til fem dager i 2013. Arkivfoto: Ann-Kristin B. Helmers

Bekymret før sommeren

Til Sykepleien sa hun dette i mai 2013:

«– I sommer vil det jobbe nyutdannede sykepleiere som per i dag ikke har rukket å få bachelorgraden i hånda, sier spesialsykepleier for nyfødte og praksisveileder på nyfødt intensiv på Rikshospitalet, Mari Oma Ohnstad.

– Noen av dem har ikke engang hatt praksis ved sykehus i studietida, fordi skolene mangler praksisplasser. De som aldri har vært på sykehus før, har store mangler i opplæringen: Jeg har sett nyansatte som ikke kan få lufta ut av en sprøyte, sier hun.

– Blir disse nyutdannede satt rett ut i jobb ved avdelingen?

– De får fem dagers opplæring, hvor innholdet varierer ut fra hvor mye de andre sykepleierne har å gjøre. Etter denne opplæringen skal de stå på egne ben. Da blir de satt rett på syke hjertebarn, for eksempel.

– Hva skjer da?

– Da skjer det feil. Jeg synes synd på de uerfarne sykepleierne som blir kastet inn i dette. Det skjer feil hver eneste dag. Medisiner blir gitt feil. Syke barn blir ikke riktig fulgt opp,» sa Mari Oma Ohnstad den gangen.

Ledelsen var ikke enige

Sverre Medbø, som var avdelingsleder den gang, svarte blant annet slik på noen av de punktene Ohnstad tok opp:

«– Fem dagers opplæring er forsvarlig på de minst syke barna. Disse vikarene vil få ansvar for de letteste barna på avdelingen, og de går sammen med mer erfarne sykepleiere, sier Medbø.

Han sier det ikke stemmer at de helt ferske sykepleierne blir satt på hjertesyke barn:

– De får ansvaret for barn som er født moderat for tidlig, det vil si rundt seks uker for tidlig, barn som trenger antibiotikabehandling inntil en uke, sondeernæring og liknende. Vi har 2 til 3 av disse barna til enhver tid.

– Selv om disse sykepleierne formelt ikke har fått bachelorgraden, så er de i praksis nyutdannede sykepleiere, sier han.»

Noe av bakgrunnen for opplæringssituasjonen ble tilskrevet mange nyansettelser.

Sommeren 2013 gikk, og i august spurte Sykepleien Mari Oma Ohnstad hvordan det hadde gått.

Det hadde, etter hennes vurdering, ikke gått bra.

Hun fortalte at hun gjennom sommeren blant annet hadde opplevd å bli stående alene med to intensivpasienter som skulle ha en-til-en-oppfølging, og det var en rekke forhold rundt opplæring og kompetanse som hun følte hun ikke kunne stå inne for kvaliteten på. Avviksmeldinger var sendt, presiserte hun.

Her kan du lese sakene hvor Mari Oma Ohnstad fortalte om sin bekymring sommeren 2013, og svarene hun fikk på disse bekymringene:

Gruer seg til sommeren på nyfødtintensiv

Ikke bekymret for intensivbarna i sommer

– Har fått nok

Sykepleien har også snakket med Sverre Medbø, som var avdelingsleder i denne perioden. Les hva han svarer nederst i artikklen.

Skrev brev til ledelsen

I et brev til ledelsen i 2013 beskriver Ohnstad sammen med en kollega som også var praksisveileder, i detalj hva de er uenige i når det gjelder opplæringen for helt ferske, øvede og godt trente sykepleiere innenfor alt fra basal spedbarnsbehandling og amming til oscileringskompetanse og kunnskap om respiratorbehandling.

Ordlyden i det som er formulert som et oppsigelsesbrev, er ikke til å misforstå:

«Målet bør være en opplæring som gir nok trygghet og kompetanse i sykepleiergruppen. Trygghet og mestringsfølelse bidrar til at sykepleiere ønsker å bli ved avdelingen. Det opplæringsprogrammet vi tilbyr våre nyansatte, er utilstrekkelig for de fleste, da vår pasientpopulasjon krever mye lengre opplæring for en helt uerfaren sykepleier. Tiden og ressursene man har til rådighet er ikke tilstrekkelig for å sikre god nok kompetanse for våre pasienter. I vårt engasjement som praksisveiledere de siste tre årene, har vi formidlet vår bekymring for dette i flere møter med ledelsen. Dette er et program vi ikke kan være ansvarlige for, og av denne grunn ønsker vi ikke lenger å fortsette som praksisveiledere.»

For å si det kort: Mari Oma Ohnstad sluttet som praksisveileder.

Medhold fra Fylkesmannen

Konklusjonen som kom fra Fylkesmannen rett før jul i 2013, var klinkende klar:

«Små feil i pleien til denne pasientgruppen kan få store konsekvenser for barnet og dets senere utvikling. Ved en gjennomgang av avvikene på avdelingen og all annen dokumentasjon i saken finner Fylkesmannen at avvikene bærer preg av at sykepleierne er sterkt preget av konstant tidspress og mye vikarbruk. Avvikene dokumenterer at det forekommer feil i pasientbehandlingen,» ble det påpekt.

Fylkesmannen konkluderte med at nyfødtintensivavdelingen ved Rikshospitalet hadde blitt drevet på et for høyt risikonivå med hensyn til sykepleierfaglig kompetanse/bemanning over tid, og at dette ville kunne få konsekvenser for pasientsikkerheten. Fylkesmannens vurderte blant annet at helseforetaket hadde brutt spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. § 3-10, og internkontrollforskriften § 4 første ledd c, f og g.

Lovet bedre opplæring sommeren etter

I januar 2014 svarte OUS-ledelsen på hvordan de skulle rydde opp i de mange påpekningene fra Fylkesmannen.

Flere tiltak var listet opp. Blant annet dette:

De skulle slutte med fem dagers opplæring av sommervikarer. Fra sommeren 2014 lovet ledelsen at seksjonen skulle sikre at forsvarlig opplæring – minst seks uker – ble gitt før nye medarbeidere kunne arbeide selvstendig og pasientrettet i avdelingen.

– At opplæringstiden for nyansatte ble økt var et skritt i riktig retning, sier Mari Oma Ohnstad når Sykepleien snakker med henne nå.

Men for hennes del var det for sent.

Hun var ute av stillingen som praksisveileder for lengst.

Gikk ned til hver tredje helg

I de neste årene fortsatte hun kun i en liten stillingsbrøk ved avdelingen, med arbeid hver tredje helg.

– Jeg hadde behov for å skifte litt fokus og valgte derfor å starte på en master i avansert klinisk sykepleie med spesialisering innenfor intensivsykepleie ved Lovisenberg diakonale høgskole, sier hun.

– Jeg klarte ikke å slutte helt, for jeg var så glad i arbeidsplassen og så nytteverdien av å arbeide klinisk ved siden av høyskolejobben. Men når man er innom bare hver tredje helg, blir det utfordrende å holde seg like oppdatert som jeg var vant til i full stilling.

I tillegg syntes hun det var vanskeligere å engasjere seg fullt ut i det organisatoriske når hun jobbet deltid.

– Jeg hadde en mye sterkere stemme da jeg jobbet 100 prosent, sier hun.

I 2017 var hun helt ute av avdelingen.

Påvirker på en annen måte

Det skulle imidlertid vise seg at veien ut også ble en slags vei inn i mer av det samme:

Masteren hun skrev handlet nemlig om bemanning ved nyfødtintensivavdelinger.

Hun undersøkte tall knyttet til pasientbelegg hentet fra Norsk nyfødtmedisinsk kvalitetsregister. Basert på disse tallene beregnet hun behovet for sykepleiere ved alle nyfødtavdelingene i landet hver dag i to år.

– Jeg undersøkte hvorvidt det var forskjell i behovet for sykepleiere på hverdager kontra ukedager, og feriedager kontra dager resten av året. Ettersom det er vanlig på nyfødtintensivavdelinger med lavere bemanning i helger og under ferieavvikling, forklarer hun.

– Funn fra masterstudien viste at det ikke var behov for færre sykepleiere på jobb på nyfødtintensivavdelingene i helgene og feriene sammenliknet med hverdagene, sier hun.

Umiddelbart etter at hun hadde fullført masterstudiet, fikk hun tilbud om jobb der hun var student: Ved avdelingen for master-, etter- og videreutdanning ved Lovisenberg diakonale høgskole.

– Det var kjempeflott. Jeg liker å jobbe innenfor akademia. Det er veldig givende å kunne være med på å utdanne fremtidens spesialister innenfor sykepleie, som skal ut i viktig arbeid på de ulike nyfødtintensivavdelingene, sier hun.

Nå, høsten 2020, er hun midtveis i en doktorgrad. Ikke overraskende er den også innenfor fagfeltet nyfødtmedisin.

– Jeg ser på respiratorbehandling som gis til de aller minste pasientene, de som er født før svangerskapsuke 26, og undersøker hvorvidt vi kan finne noen faktorer som kan forutsi hvilke pasienter som er klare for å tas av respiratorbehandlingen for å puste selv.

Masteroppgaven hun leverte i 2016, har også gitt resultater som er av betydning for alle landets nyfødtavdelinger:

I Helsedirektoratets nasjonale retningslinje «Kompetanse og kvalitet i nyfødtintensivavdelingene» er funn fra hennes masteroppgave benyttet blant annet til å komme med en sterk anbefaling knyttet til bemanningsplanlegging ved avdelingene.

Oppfordrer andre til å si fra

Når hun syv år etter ser tilbake på varslerepisoden, er det med blandede følelser:

– Ja, jeg ville gjort det samme igjen. Og jeg oppfordrer alle som ser noe de mener er uforsvarlig eller ikke godt nok, om å si fra. Si fra til nærmeste leder, ta det videre om du ikke blir hørt, sier hun og påpeker:

– Det er vi sykepleierne som står nærmest pasientene og de pårørende og ser konsekvensene av behandlingen vi tilbyr.

Hun sier det føltes trygt å varsle.

– Jeg følte at ledelsen ved nyfødtintensiv hadde lagt til rette for et miljø hvor det opplevdes trygt å si ifra, sier hun. 

I tillegg opplevde hun bred støtte fra andre ansatte i avdelingen og sier at det alltid er lettere å være flere sammen.

Men likevel:

– Det jeg mente måtte endres på, ble ikke endret, selv om jeg sa fra.

Savnet

– Du beskrev i starten av intervjuet jobben din ved nyfødtintensiv som en forelskelse. Savner du avdelingen ved Rikshospitalet?

– Ja. Jeg savner å være der, sier hun.

– Nå som jeg er helt ute, savner jeg det å jobbe i klinikken veldig. Jeg savner ofte kollegene, foreldrene, barna. Flere av kollegene har jeg fremdeles kontakt med, så jeg har ikke brutt alle bånd.

Hun ser ikke bort fra at det kan være aktuelt å gå delvis tilbake til klinikken etter hvert. Kanskje en kombinasjonsstilling kunne vært det som passer best, tenker hun høyt.

– Jeg mistet jo på en måte hjemmet mitt, sier hun.

– MISTET «HJEMMET»: – Nå som jeg er helt ute, savner jeg veldig det å jobbe i klinikken. Jeg savner ofte kollegene, foreldrene, barna. Jeg mistet jo på en måte hjemmet mitt, sier hun. Hun ser ikke bort fra at hun på et senere tidspunkt kunne tenkt seg en kombinasjonsstilling med både undervisning og jobbing i klinikk. Her er hun på simuleringsavdeling ved Lovisenberg diakonale høyskole, hvor hun jobber som lærer. Foto: Siv Johanne Seglem

– Som leder er man også i en skvis

KREVENDE TID: Sverre Medbø husker 2013 som krevende, men synes det er bra at Mari Oma Ohnstad opplevde at det var trygt å varsle. Han er ikke avdelingsleder i dag. Foto: Ann-Kristin B. Helmers

Sverre Medbø (bildet) var avdelingsleder og hadde ansvaret for barneavdelingen både på Rikshospitalet og Ullevål i 2013.

Medbø sier han husker Mari Oma Ohnstad som en dedikert og flink sykepleier. Men han kan ikke huske et varsel som kom fra henne spesielt, når Sykepleien kontakter ham igjen i 2020.

– Det var en periode med mye uro og mange varsler, fordi det rett og slett var for få erfarne sykepleiere i forhold til pasientbelegget, sier han.

Når han leser sakene og hva han selv sa til Sykepleien den gang, ser han at han og Ohnstad var uenige i hva som var god nok opplæring, og om nyutdannede sykepleiere fikk ansvaret for hjertesyke nyfødte eller ikke. Uten å gå inn i den konkrete uenigheten fra 2013 sier han:

– Som leder er man også i en skvis. I beslutningene må man veie hensyn mellom økonomi, styringssignaler ovenfra og signaler fra de ansatte opp mot behandlingen det er mulig å tilby. Som avdelingsleder forsvarte jeg beslutningene som var tatt, sier han.

– Jeg husker dette som en krevende tid for å få på plass nok bemanning, sier Sverre Medbø.

– Varsling skal være trygt

Han valgte å gå tilbake til stillingen som overlege i 2014. Da hadde han vært avdelingsleder siden 2010. Han hadde i den perioden jevnlig tatt vakter:

– Som leder mente jeg det var viktig å kunne vite hvordan avdelingen fungerte og bli kjent med de ansatte gjennom praktisk arbeid, sier han.

Selv om de ikke ble enige og resultatet ble at Ohnstad ikke ønsket å fortsette som praksisveileder på avdelingen, er Medbø glad for at hun opplevde at det var trygt å varsle:

– Varsling skal være trygt. Det skal ikke være noen blanding mellom det å si fra om forhold man mener er kritikkverdige eller uforsvarlige og den relasjonen man har som ansatt og leder ellers i det daglige arbeidet, sier han.

Har skiftet hatt

I dag er han, i tillegg til å være overlege, også tillitsvalgt for overlegene ved Barne- og kvinneklinikken ved OUS.

Sverre Medbø var tidligere i høst selv en av de mange ansatte som skrev under et åpent brev til sykehusledelsen om det som blant annet ble omtalt som «uholdbare» arealforhold ved nyfødtintensiven på Rikshospitalet.

– Ja, nå har jeg skiftet hatt. Jeg tror nok ikke jeg vil gå tilbake til en lederjobb igjen, jeg trives bedre med å jobbe i klinikken, sier Medbø.