Tilbake til Nightingale

«Modell- og rammeverksbevegelsen» var betegnelsen på en streben etter å komme frem til en samlende og fullstendig forståelse av hva som er kjernen i sykepleiefaget (1, 2). Dette var en teoretisk retning særlig i amerikansk sykepleie på 1960- og 70-tallet som også skulle få stor betydning for utviklingen av norsk sykepleietenkning utover på 1970- og 80-tallet.

Sykepleieteoretikerne var spesielt opptatt av å utvikle begreper som var særegne for sykepleiefaget, og som samtidig kunne danne utgangspunkt for forskning og videre tenkning omkring fagutøvelse og forskning. Modell- og rammeverksbevegelsen var særlig opptatt av å forstå sykepleien gjennom brillene til andre fag. Sosiologi, psykologi og samfunnsfag, ja endog moderne systemteori og kybernetikk, ble gjerne utgangspunktet for begrepsutvikling.

Begrepsutvikling eller fenomenologisk analyse

Teoriutvikling via begrepsmessige rammeverk var særlig viktig innenfor amerikansk sykepleietradisjon, der man på 1950- og 60-tallet så en rekke teorier vokse frem, som senere også satte sitt preg på utviklingen av norsk sykepleievitenskap. Jeg kan nevne Dorothea Orems egenomsorgsmodell, Callista Roys systemteori og Martha Rogers helhetsteori som eksempler på noen av disse teoriene eller rammeverkene, og som særlig var dominerende ved Institutt for sykepleievitenskap i Oslo på slutten av 1980-tallet.

Tanken var at man skulle fange sykepleiens kjerne ved å begrepsfeste sykepleie og bygge forskning og fagutvikling i sykepleiepraksis med utgangspunkt i disse begrepene. Til en viss grad gjelder dette fortsatt, selv om empirisk forskning på kliniske fenomener og problemstillinger dominerer i dag.

I nordisk sykepleieforskningen i nyere tid har særlig den finske sykepleieren Katie Erikssons teorier og tenkning vært en dominerende representant for begrepstenkningen i sykepleien, med sin vektlegging av «lidande» og «vård» som kjernebegreper i sykepleien. På første halvdel av 2000-tallet var Eriksson og den norske sykepleiefilosofen Kari Martinsen engasjert i en debatt om forholdet mellom begreper og fenomener i sykepleien, der Martinsen var sterkt kritisk til den begrepsanalytiske retningen i sykepleieforskningen (3).

Martinsen mente at forståelsen av sykepleie og forskning ikke først og fremst skulle ta utgangspunkt i begreper, men i fenomener. Martinsen ville gå bak begrepene og studere de fenomenene som sykepleieren erfarer og befatter seg med i sitt praktisk-kliniske arbeid. Dermed knytter hun an til en historisk fagtradisjon i sykepleien, en tradisjon som vi kanskje best får en forståelse av ved å se nærmere på Florence Nightingales syn på sykepleie, slik dette spesielt blir uttrykt gjennom den lille boken Notes on Nursing ( Håndbok i sykepleie) (4).

Nightingale og sykepleiens egenart

Tenkningen om sykepleiens egenart fikk kanskje sitt klareste uttrykk hos Nightingale selv, men ideen om sykepleiens egenart som et pleie- og omsorgsfag ble også til en viss grad utviklet innenfor katolske ordenstradisjoner som St. Josephsøstrene, som grunnla og drev mange sykehus i Norge frem til 1960- og 70-tallet.

Diakonissetradisjonen, med grunnleggeren av den første sykepleierutdanningen i Norge ved Lovisenberg sykehus, Ulrikke Nissen, var de fremste talspersonene for det man kan kalle Nightingale-sykepleien i Norge. Nissen skrev også den første læreboken for grunnutdanning i sykepleie i 1877 (5).

Kanskje er innsiktene hos Nightingale, diakonissene og St. Josephsøstrene de mest betydningsfulle for en adekvat forståelse av sykepleiefagets funksjon og egenart overhodet, mer enn mange av de kvasivitenskapelige eller vitenskapelige rammeverkene og teoriene som har pretendert å definere hva sykepleie er.

Det er tre viktige momenter hos Nightingale og i den religiøse tradisjonen i sykepleien som er verdt å legge merke til. Det første er hvordan forholdet mellom medisinfaget og selve sykepleietradisjonen ble tematisert. Det andre er vektleggingen av erfaringsdimensjonen ved sykdom og helsesvikt. Det tredje er hvordan denne erfaringsdimensjonen er helt sentral i forståelsen av sykepleiens funksjon og verdigrunnlag.

Sykepleiens forhold til medisinen

Nightingale mente at sykepleieren først og fremst måtte forstå den sykes erfaringsverden som et grunnlag for god pleie. Hun så på sykepleien primært som en tilretteleggelse av velvære og hjelp til mestring av kroppslig og sjelelig ubalanse, en ubalanse forårsaket av sykdom og endog medisinsk behandling. Nightingale sier det på denne måten:

«Fornyelsesprosessen som naturen har skapt og som vi kaller sykdom, er blitt hindret av en viss mangel på kunnskap eller påpasselighet i en eller flere av disse tingene, og smerte, lidelse eller forstyrrelser i hele prosessen blir resultatet.

Hvis en pasient fryser eller blir feberhet, hvis en pasient er svak, hvis han blir kvalm etter å ha fått mat, hvis han har liggesår – skyldes det som regel ikke sykdommen, men sykepleien.

Jeg bruker ordet sykepleie av mangel på noe bedre. For mange innebærer dette ikke stort annet enn å dele ut medisiner og legge grøtomslag. Det burde bety å sørge for frisk luft, lys, varme, renslighet, ro og korrekt utvelgelse og oppfølging av dietten – mens man hele tiden husker på at pasienten ikke må tappes for krefter.» (4, s. 18)

Her ser man at Nightingale tydelig står i tradisjonen fra antikkens tenkning om medisin og helse og de hippokratiske skrifter. Sykdom er en forstyrrelse, en ubalanse i naturens orden, og sykepleien er en tilrettelegger for at naturprosessene skal virke på sitt beste for pasientens helse. God sykepleie betyr da å legge forholdene til rette for personens restitusjon fra sykdom, kroppslig og psykisk:

«Mange tror at medisinen står for den helbredende prosessen. Det er slett ikke riktig. Medisinene er funksjonenes kirurgi, på samme måte som den egentlige kirurgien gjelder lemmene og organene [Nightingale tenker nok her på medisiner som medikamenter, og ikke selve legekunsten, min anm.]. Ingen av delene kan gjøre annet enn å fjerne hindringer, ingen av dem kan helbrede. Det er det bare naturen som gjør. Kirurgien får kulen ut av lemmet fordi den er en hindring for helbredelsen. Men det er naturen som heler såret. Slik er det også med medisin. Et organs funksjon blir hindret. Så vidt vi vet hjelper medisinen naturen med å fjerne hindringen, men noe mer gjør den ikke. Og det sykepleien er nødt til å gjøre i begge tilfeller, er å gjøre pasienten mest mulig mottakelig for naturens helbredelse.» (4, s. 129)

God sykepleie skal således både koordinere, assistere og understøtte medisinsk behandling, samtidig som man skal gi omsorg og pleie med utgangspunkt i pasientens behov og en forståelse av vedkommendes helhetlige behov for helsehjelp.

Forsøk på en bestemmelse av sykepleien som fag og funksjon

Hvis man tar Nightingales forståelse av forholdet mellom sykepleie og medisinfaget på alvor, vil jeg foreslå følgende begrepsmessige bestemmelse av sykepleiefaget: Sykepleie er å hjelpe den syke som syk, det syke mennesket. Sykepleien dreier seg om alt fra å stille den sykes grunnleggende behov og skånsomt lindre hans eller hennes plager til å understøtte egenomsorg, alt basert på en forståelse av pasientens sykdomserfaringer og hva pasienten har behov for som syk.

I denne formuleringen av sykepleiens egenart kan man også se et grunnleggende skille mellom medisin og sykepleiefag, formulert slik: Medisinens hovedfokus er behandling av den sykes sykdom ut fra en kvalifisert forståelse av den enkelte sykdoms årsaker, diagnostikk og prognose. Sykepleiens hovedfokus er omsorg for den syke ut fra en forståelse av hans eller hennes opplevelse av det å være syk eller det å bli truet av sykdom.

Lindring av plager, mestringshjelp og daglig ivaretakelse av den syke er den helt sentrale funksjonen i sykepleie. For medisinen er derimot omsorgen for det syke mennesket som subjekt en mindre del av den totale behandlingsvirksomheten (2). Ifølge Nightingale er evnen til å forstå pasientens opplevelse og erfaringer en viktig forutsetning for god sykepleie.

Sykdomserfaringene som utgangspunkt

Omfattende beskrivelser av «hva det er å være syk» er Nightingales metode for å nærme seg en forståelse av opplevelsesaspektet ved sykdom. Slike beskrivelser sier noe om utgangspunktet for kompetente sykepleiehandlinger.

Utallige ganger spør Nightingale: Hvordan er det å ligge i en seng hele dagen og ikke få se ut av vinduet? Hvordan er det for en pasient som hele dagen har gruet seg for en operasjon, plutselig å få vite at operasjonen blir utsatt? Hvordan er det å bli vekket når man akkurat har sovnet? Hvordan virker hvisking på legevisitten inn på den syke, når han vet at det er ham de snakker om?

Se hvordan hun beskriver pasientens situasjon på en legevisitt:

«Jeg har ofte vært forbauset over den tankeløshet (som grenser til utilsiktet brutalitet) som leger og venner legger for dagen når de holder lange samtaler inne på sykeværelset eller på korridoren like utenfor. Pasienten ligger hele tiden og venter på at de skal komme inn. Og hvis han nettopp har snakket med dem, vet han at det er ham samtalen gjelder. Hvis det er en flink pasient, forsøker han å tenke på noe annet og la være å lytte – og dette gjør saken enda verre – for påkjenningen dette er for hans konsentrasjonsevne og anstrengelse i denne forbindelse, er så stor at man er heldig hvis pasienten ikke er sykere i mange timer etterpå. Hvis det hviskes inne på sykeværelset, er det absolutt grusomt. Det er umulig å tenke seg at pasienten ikke ufrivillig anstrenger seg for å høre hva som blir sagt. Å liste seg på tå, gjøre noe svært langsomt inne på sykeværelset, er skadelig av nøyaktig de samme grunnene. Faste, lette skritt, en stødig rask hånd er det man bør etterstrebe – ikke en langsom, usikker, subbende fot, den redde, usikre arbeidsmåten.» (4, s. 50)

Dette sitatet viser på en veldig god måte det sentrale perspektivet i sykepleiens virksomhet: forståelsen av hva det er å være syk. Sykepleieren må ved hjelp av sin empati og forestillingsevne kunne sette seg inn i pasientens sted, bytte posisjon med ham eller henne og tenke seg inn i hans eller hennes erfaringsverden. Samtidig må sykepleieren ha en evne til å la seg berøre. Han eller hun må se når noen blir krenket eller såret, eller se hvordan en beskjed om alvorlig prognose og sykdom virker inn på pasient og pårørende.

Det Nightingale sier her, er ikke en erstatning for medisinsk kunnskap eller koordinering av behandlingsfunksjoner, eller en erstatning for et godt skjønn. Det er sykepleierens personlige klokskap og følsomme omdømme som er med på å avgjøre hva som i enhver enkelt situasjon er riktig å gjøre, når pasientens egenomsorg trenger oppmuntring, og når god sykepleie er å ta over for pasienten.

Ingen regelkunnskap, men derimot god observasjonsevne, kan avgjøre hva som er rett å gjøre i hvert enkelt tilfelle hvor pasienten kanskje ikke har de nødvendige krefter, kunnskap og vilje til å ha den nødvendige omtanken for seg selv.

«Den viktigste praktiske kunnskap som kan gis sykepleiere, er å lære dem hva som skal observeres, hvordan man observerer, hvilke symptomer som inkluderer bedring og hvilke det motsatte, hvilke symptomer som er viktige, hvilke som ikke er det, hva det er som røper dårlig pleie og hvilken form for dårlig sykepleie.» (4, s. 105)

Nightingale gjør på denne måten observasjonskompetansen til en helt essensiell del av sykepleierens praktiske kompetanse. Dette gjør hun også med rette, fordi korrekt observasjon av sykdomstegn, av forandringer i pasientens tilstand, er avgjørende for at pasienten skal få den sykepleie han eller hun behøver.

God observasjon er avgjørende for at medisinsk behandling kan gjennomføres på en kompetent måte. I observasjonen ligger også dette grunnleggende som vi har vært mye inne på allerede, hvordan god sykepleie formidler omtanke.         

Omtanke for subjektet som verdiforankring

Nightingales tanker om sykepleie ble skrevet i en tid med det som medisinfilosofen Canguilhem karakteriserte som et epistemologisk (kunnskapsmessig) jordskjelv i medisinen (6). Medisinen kastet av seg antikkens væskelære og middelalderens spekulative bilde av sykdom som Guds straff.

Mens medisinen som behandlingsvitenskap måtte forankre sitt menneskesyn i vitenskapelig objektivitet, som en nødvendig forutsetning for å utvikles som en behandlingsvitenskap, forankret den nightingalske sykepleien sitt syn på pasienten som subjekt.

Dette var ikke bare et faglig valg, det var også et moralsk valg. En forståelse av den syke som subjekt som et grunnlag for sykepleie, utgjør fundamentet for å kunne skåne den syke for unødige påkjenninger, for å kunne lette vedkommendes byrder, for å kunne se og ha omtanke for det som pasienten ikke orker å ta vare på for sin egen del. En god sykepleier skal dermed på en måte være den sykes øyne og ører.

Paternalisme, vil sikkert enkelte tenke nå. Men smerter og sykdom, nedsatt allmenntilstand, lite søvn eller engstelse tretter ut den syke og gjør ham eller henne enda mindre mottakelig for restitusjon.

Den som er utmattet, orker ikke å tenke på å re sin seng, og skal få slippe å gjøre det. Den som har sterke smerter eller er deprimert, orker kanskje ikke engang besøk av sine pårørende. Forventningene fra omverdenen, alle de bekymrede blikkene og de andres engstelse, forverrer ens egne plager.

I et særdeles talende sitat fra «Utfyllende kapittel» i Notater om sykepleie sier Nightingale:

«Hva er en sykepleierske? … Kjære søster, det er intet her i verden, bortsett kanskje fra utdannelse, som er til de grader det motsatte av prosaisk – eller som krever så mye styrke til å sette deg helt inn i andre menneskers følelser, følelser som du aldri selv har hatt. Hvis du ikke har noe av denne styrken, bør du la sykepleien i fred for deg. Sykepleierskens ABC er å kunne tolke enhver endring som kommer over pasientens ansikt, uten at han må slite med å fortelle hva han føler.» (7, s. 179)

Det moralske her ligger ikke bare i det empatiske blikket, i forståelsen av den sykes situasjon. Det ligger også i vektleggingen av hvordan holdningen og atmosfæren av omtanke er av så stor betydning for den syke og de pårørende.

Med dette knytter sykepleietradisjonen – med sin vekt på den profesjonelles væremåte, empati og karakteregenskaper som bærende i det å vise individuell omtanke – seg sterkt an til en sinnelags- og dydsetisk tradisjon i etikken.

Også i våre dager, da pasienter og pårørende kan oppleve objektivering, krenkelser og dårlig oppførsel fra helsepersonell, er denne holdningsdimensjonen i etikken særdeles viktig. Nightingale er den fremste representanten for en slik etikk.

Referanser

1.    Kirkevold M. Sykepleieteorier – analyse og evaluering. Oslo: Gyldendal; 1998.

2.    Nortvedt P. Sykepleiens grunnlag. Oslo: Universitetsforlaget; 2008.

3.    Martinsen K. Fenomenologi og omsorg – tre dialoger. Oslo: Tano Aschehoug; 1996.

4.    Nightingale F. Håndbok i sykepleie. Hva det er og hva det ikke er. Oslo: Gyldendal; 1984.

5. Nissen, U. Lærebog i sygepleie for diakonisser, Oslo, Gyldendal Akademisk; 2007

6.    Canguilhem, G. The normal and the pathological. New York: Zone Books; 1988.

7.    Nightingale F. Notater om sykepleie – samlede utgaver. Oslo: Universitetsforlaget; 1997.