Mange varsler om legemidler til Ukom
Ukom har siden 2019 fått 159 varsler om alvorlig pasientskade eller død knyttet til legemiddelhåndtering. 58 av dem gjaldt utdeling eller tilberedning.
Siden Statens undersøkelseskommisjon for helsetjenesten (Ukom) ble etablert i 2019, er det kommet 159 varsler om feil i legemiddelhåndtering som har ført til alvorlig skade eller død.
Dette er tidligere skrevet om i Farmatid (Norsk Farmaceutisk Tidsskrift).
Direktør Pål Iden sier til Sykepleien at de ennå ikke har gjort opp materialet slik at de kan skille mellom dødsfall eller alvorlig pasientskade.
– Men alle hendelsene er alvorlige, sier han.
Alvorlig skade og død
– Er 159 alvorlige hendelser på tre år et høyt tall, tenker du?
– Dette dreier seg om alvorlig pasientskade og død og er uttrykk for et viktig pasientsikkerhetsproblem, mener Pål Iden.
Seks av ti varsler er fra spesialisthelsetjenesten, fire av ti er fra kommunehelsetjenesten.
Varslene fordeler seg slik:
- Bivirkning og interaksjon: 50
- Utdeling: 47
- Ordinering: 41
- Tilberedning/istandgjøring: 11
- Observasjon/måling ved legemiddelbehandling: 8
- Tilgjengelighet/legemiddelkvalitet: 2
Ukom har ikke analysert dataene slik at det kan gis konkrete eksempler på feil knyttet til utdeling eller tilberedning, eller om disse feilene var fatale.
Har sett på istandgjøring
Pål Iden sier Ukom får informasjon om legemiddelhåndtering gjennom blant annet bekymringsmeldinger og varsler.
– For å skaffe oss oversikt, har vi også undersøkt legemiddelhåndteringen i en kommune, sier han.
– Og det har gitt oss et godt grunnlag å jobbe videre med. Vi kommer til å publisere flere rapporter som dreier seg om legemiddelhåndtering så fort vi har læringspunkter som vi mener det er viktig å formidle.
– Var det praksis dere observerte, som dere tenker er risikofylt?
– Vi så først og fremst på istandgjøring av legemidler, og det er en prosess som er forbundet med risiko, sier Pål Iden.
Relatert
– På det meste har jeg fått 15 telefoner på 10 minutter
Folk skal gi beskjeder, studenter lurer på noe, nye pasienter kommer og må ta
Pasient døde av feilmedisinering – etterpå skjedde dette
Etter at en pasient fikk mikstur i blodet i stedet for gjennom munnen, fikk s
VIDEO: Å GI LEGEMIDLER
Ny utgave av Sykepleien: Å GI LEGEMIDLERRisikoen for feil er for stor
Knapt noe område sykepleiere jobber med, har større konsekvenser for pasiente
– Det er vanskelig å tenke, regne og snakke samtidig
To av tre legemiddelfeil skjer under administrering.
– Ofte er vi for få folk med riktig kompetanse
Sykepleiere kan føle seg alene om ansvaret rundt legemiddeladministreringen.
Medikamentregning: Hvor går det galt?
Alma Mulac har identifisert hvor sykepleiere regner feil.
Unngå regnefeil med app
Det finnes en app som hjelper sykepleiere og leger med medikamentregning: Den
Hva går ikke sammen med uregistrerte legemidler?
Legemiddelverkets interaksjonssøk har inkludert de mest brukte uregistrerte l
God kontroll på sykehjemmet
Kirsti Svinndal føler seg aldri alene om ansvaret for legemiddeladministrerin
Elektronisk kurve skaper frustrasjon og forsinkelser
Nattevakt June Cecilie Karlgård er oppgitt over den nye elektroniske kurven o
Utfordringer på medisinrommet: – Sykepleierne må si ifra at «sånn kan vi ikke ha det!»
– I enhver situasjon må sykepleieren kjenne sine grenser, sier Anne Kjer
Evna til å be om hjelp er vesentleg
Den beste garantien for at pasientane får trygge og forsvarlege tenester, lig
Ikke alle legemidler tåler lys
Lys inneholder energi, og denne energien kan påvirke legemidler om de utsette
Sykepleiere og farmasøyter samarbeider for dårlig
Sykepleiere diskuterer oftere legemidler med leger enn med farmasøyter, viser
– Bruk perorale sprøyter
Hvordan unngå at flytende legemidler som skal tas gjennom munnen, gis intrave
Farmasøytens fornemmelse for snø
Niklas Nilsson undersøker hva som skjer når legemidler blandes med hverandre.
p står for potens og H for Hydrogen
To bokstaver kan ha betydning når legemidler skal blandes med hverandre.
– Å gi legemidler er det skumleste ved å jobbe på barneavdeling
Nyansatte Marta Eik kjenner på ansvaret.
Dette må du vite før du knuser pillen
Enkelte pasienter har vansker med å svelge tabletter eller kapsler.
Spør en farmasøyt om dosetten
Hvilke piller kan gå i dosetten, og hvor skal den stå for å bevare legemidlen
Dette lurer sykepleiere på om legemidler
Amming topper listen over temaer som sykepleiere henvender seg til Relis om.
Ikke bruk ATC-nummeret for å finne riktig legemiddel å bytte med
Mange sykepleiere har lært at de skal sjekke ATC-nummeret til et legemiddel f
Kinkig dobbeltkontroll: – Sykepleierne havner i en skvis
Sykepleiere sliter med å få gjort dobbeltkontroll etter loven.
Nytt og raskt bivirkningssøk hos Felleskatalogen
Observerer du et symptom hos en pasient, er det ikke sikkert vedkommende tren
Risikoen for feil er for stor
Knapt noe område sykepleiere jobber med, har større konsekvenser for pasiente
– Det er vanskelig å tenke, regne og snakke samtidig
To av tre legemiddelfeil skjer under administrering.
– På det meste har jeg fått 15 telefoner på 10 minutter
Folk skal gi beskjeder, studenter lurer på noe, nye pasienter kommer og må ta
– Ofte er vi for få folk med riktig kompetanse
Sykepleiere kan føle seg alene om ansvaret rundt legemiddeladministreringen.
Medikamentregning: Hvor går det galt?
Alma Mulac har identifisert hvor sykepleiere regner feil.
Unngå regnefeil med app
Det finnes en app som hjelper sykepleiere og leger med medikamentregning: Den
Hva går ikke sammen med uregistrerte legemidler?
Legemiddelverkets interaksjonssøk har inkludert de mest brukte uregistrerte l
God kontroll på sykehjemmet
Kirsti Svinndal føler seg aldri alene om ansvaret for legemiddeladministrerin
Elektronisk kurve skaper frustrasjon og forsinkelser
Nattevakt June Cecilie Karlgård er oppgitt over den nye elektroniske kurven o
Utfordringer på medisinrommet: – Sykepleierne må si ifra at «sånn kan vi ikke ha det!»
– I enhver situasjon må sykepleieren kjenne sine grenser, sier Anne Kjer
Evna til å be om hjelp er vesentleg
Den beste garantien for at pasientane får trygge og forsvarlege tenester, lig
Ikke alle legemidler tåler lys
Lys inneholder energi, og denne energien kan påvirke legemidler om de utsette
Sykepleiere og farmasøyter samarbeider for dårlig
Sykepleiere diskuterer oftere legemidler med leger enn med farmasøyter, viser
Pasient døde av feilmedisinering – etterpå skjedde dette
Etter at en pasient fikk mikstur i blodet i stedet for gjennom munnen, fikk s
– Bruk perorale sprøyter
Hvordan unngå at flytende legemidler som skal tas gjennom munnen, gis intrave
Farmasøytens fornemmelse for snø
Niklas Nilsson undersøker hva som skjer når legemidler blandes med hverandre.
p står for potens og H for Hydrogen
To bokstaver kan ha betydning når legemidler skal blandes med hverandre.
– Å gi legemidler er det skumleste ved å jobbe på barneavdeling
Nyansatte Marta Eik kjenner på ansvaret.
Dette må du vite før du knuser pillen
Enkelte pasienter har vansker med å svelge tabletter eller kapsler.
Spør en farmasøyt om dosetten
Hvilke piller kan gå i dosetten, og hvor skal den stå for å bevare legemidlen
Dette lurer sykepleiere på om legemidler
Amming topper listen over temaer som sykepleiere henvender seg til Relis om.
Ikke bruk ATC-nummeret for å finne riktig legemiddel å bytte med
Mange sykepleiere har lært at de skal sjekke ATC-nummeret til et legemiddel f
Kinkig dobbeltkontroll: – Sykepleierne havner i en skvis
Sykepleiere sliter med å få gjort dobbeltkontroll etter loven.
Nytt og raskt bivirkningssøk hos Felleskatalogen
Observerer du et symptom hos en pasient, er det ikke sikkert vedkommende tren
VIDEO: Å GI LEGEMIDLER
Ny utgave av Sykepleien: Å GI LEGEMIDLER
Mest lest
0 Kommentarer