fbpx Pasient døde av feilmedisinering – etterpå skjedde dette Hopp til hovedinnhold

Pasient døde av feilmedisinering – etterpå skjedde dette

bildet viser Kristin Wollan og Camilla Lundberg

Etter at en pasient fikk mikstur i blodet i stedet for gjennom munnen, fikk sykehuset i Elverum hard kritikk av Helsetilsynet. Så startet de tidenes opprydding i rutinene.

Det var sein kveld 29. november i 2018. Kristin Wollan lå hjemme i senga på vei inn i drømmeland da hun ble oppringt av avdelingsoverlegen ved medisinsk avdeling hvor hun er avdelingssjef.

Det han sa gjorde henne lys våken.

En 72 år gammel mann som skulle skrives ut til rehabilitering dagen etter, var død. Han hadde fått en mikstur med sovemedisinen Heminevrin (klometiazol) rett i blodet i stedet for gjennom munnen. Politiet var varslet og pårørende informert.

Student administrerte umerkede legemidler alene

Studenten som hadde gitt medisinen, var alene da hun administrerte legemiddelet og fikk verken veiledning eller gjort dobbeltkontroll. Hun hadde blitt bedt av sykepleieren som hadde medisinvakt, om å gi medisinen som lå ferdig opptrukket i en sprøyte.

Men hun hadde ikke lært, verken under utdanningen eller i praksis, at mikstur alltid skal tas gjennom munnen, kommer det frem i Helsetilsynets rapport. De skriver: «At begrepet mikstur er ensbetydende med at det dreier seg om et peroralt legemiddel og aldri blanding av flere legemidler som gis intravenøst, er ikke klart definert i pensum og opplæring.»

Forordningsarket var ikke vedlagt, og den ferdig opptrukne sprøyten var ikke merket. Derfor kunne hun ikke se administreringsmåte.

Hun hadde forstått det på beskjeden fra sykepleieren at det skulle gis intravenøst. Sykepleieren mente hun hadde gitt beskjed om at det skulle gis gjennom munnen ved å presisere at medisinen var en mikstur.

Sykepleien skrev om hendelsen og Helsetilsynets reaksjon i 2020.

– Det var ikke vårt selvbilde

«Har dette virkelig skjedd hos oss?» tenkte Wollan da hun ble oppringt.

– Det var ikke vårt selvbilde. Vi hadde jo en drift som var god, men hektisk, sier hun.

– Men det skjedde likevel?

– Vi hadde rett og slett ikke identifisert denne risikoen hvor kjeden av beslutninger og kommunikasjon resulterer i muligheten for å gi mikstur rett i blodet. Og det er jo veldig vanskelig å vurdere en risiko du ikke har identifisert, påpeker Wollan.

Avdelingsoverlegen mente at det ikke var nødvendig at hun kom til sykehuset.

– Men jeg tok bare en kjapp runde i hodet og bestemte meg for å dra, både av hensyn til de involverte og for å få oversikt over situasjonen.

bildet viser peroral sprøyte

Ingen fikk gå hjem

Hendelsen skjedde i vaktskiftet mellom seinvakt og nattevakt. Da Wollan kom inn på avdelingen, var det rolig siden pasienten var flyttet til intensiv.

Men det var flere folk enn normalt i gangene fordi hun hadde gitt beskjed om at ingen fikk gå hjem. I tillegg var tertiærvakt, avdelingsoverlege og avdelingssykepleier kommet til avdelingen. Politiet kom også for å gjøre sine undersøkelser og forhåndssamtaler.

Kristin Wollan og avdelingssykepleier snakket med de involverte, og lederne satte seg etter hvert inn på vaktrommet med døra åpen. Alle fikk mulighet til å snakke om hendelsen og stille spørsmål.

– Hun passer på å se oss. Det er Kristin god på, skryter Camilla Lundhaug, assisterende avdelingssykepleier på medisin E1, hvor hendelsen skjedde.

Bildet viser Kristin Wollan

Sykepleieren var redd for å miste jobben

– Jeg og avdelingssykepleier var der til langt utpå natten. Noen gråt. Sykepleieren som var involvert, var redd for å miste jobben sin, sier Wollan.

– Hva svarte du henne da?

– Tror jeg sa noe sånt: «Ingen mister jobben i dag. Nå må vi finne ut hva som har skjedd, og uansett har vi et ansvar for å ivareta deg og andre involverte i denne situasjonen.»

De pårørende kom ikke denne kvelden, og Wollan snakket først med dem den 3. desember.

– Det er ikke tvil om at en slik sak påvirker alle involverte. Dette er noe man må bære med seg hele livet, sier hun.

Hendelsen skjedde en torsdags kveld. Wollan sier de fulgte sykepleieren og studenten tett gjennom helga.

– Så ble vi enige med høyskolen om at de fulgte studenten, mens sykehuset skulle følge sykepleieren.

Studenten fullførte med et ekstra semester

Studenten var faglig sterk med gode karakterer og praksisevalueringer.

– Hun ble nøye fulgt opp fra høyskolen og fullførte studiet, sier Liv Skomakerstuen Ødbehr, postdoktor og daværende instituttleder ved Høgskolen i Innlandet, Elverum.

– Hvordan fulgte dere henne opp?

– Studenten ble invitert til samtale med instituttleder, praksisveileder og studieprogramansvarlig på skolen den påfølgende formiddagen. Hun fortalte sin historie og ble forsikret om at hun kunne ta kontakt når som helst ved behov, sier Ødbehr.

bildet viser Liv Skomakerstuen Ødbehr

Familiemedlemmer ivaretok henne den første uken. Siden var det flere oppfølgingsmøter med studenten og studentrådgiver og praksislærer i skolen. Det var debrifing på sykehuset, og studenten ble informert fra sykehuset fortløpende.

Det ble skrevet en skikkethetsvurdering. Studenten fikk oppfølging gjennom flere veiledninger med tanke på kunnskap og ferdigheter og generell kompetanse i legemiddelhåndtering.

– Alle feilmedisineringer som bidrar til fare for pasientens liv og helse, utløser en slik melding, forteller Ødbehr.

Men dette bidro til at studenten fikk forskjøvet studieløpet med et ekstra semester.

– Hun fikk videre en lærer i praksis som fulgte henne opp systematisk over en viss tidsperiode, og det ble laget en oppfølgingsplan for henne i praksis. Studenten fikk også oppfølging da helsetilsynsrapporten ble offentliggjort siden dette kunne være en ekstra stor belastning for henne, sier Ødbehr.

Sykepleieren er i full jobb

Sykepleieren som hadde medisinvakt, hadde noen dager med fravær og permisjon fra jobben på medisin E1. Så startet hun opp igjen med tilrettelagt turnus og oppgaver, det vil si at hun håndterte ikke legemidler.

– Etter at Helsetilsynet hadde utført stedlig tilsyn den 14. desember, anbefalte de at sykepleieren fikk gå tilbake til ordinære oppgaver. Fra da fikk hun også håndtere legemidler igjen, sier Wollan.

Etter hvert bestemte politiet at det ikke var grunnlag for noen straffesak mot enkeltpersoner.

Bedriftshelsetjenesten ble involvert. Avdelingssykepleier fulgte henne opp, og Wollan har også fulgt henne litt ekstra fra sidelinjen og snakket med henne underveis.

I dag er sykepleieren i full jobb.

Bildet viser Kristin Wollan og Camilla Lundhaug

Grunnleggende svikt på flere plan

Helsetilsynet mente dette var en sak med grunnleggende svikt på flere plan og ga sykehuset hard kritikk etter hendelsen i 2018: 

  • Pasienten fikk ikke forsvarlig helsehjelp.
  • Legemiddelhåndteringen var ikke forsvarlig.
  • Sykehuset sikret ikke at sykepleierne fulgte legemiddelforskriften.
  • Avdelingen sikret ikke at ansatte kan gjøre jobben sin i tråd med kravene til faglig forsvarlighet

– Hvis Helsetilsynet kom tilbake, ville de sett at alt dette er på plass nå?

– Ja, vi har gjort mange forbedringer og er blitt mye bedre på risikovurdering. Vi har også gjort endringer etter at vi gikk over til elektronisk kurve, hvor blant annet dobbeltkontroll er forsterket. Vi følger med på uønskede hendelser og forsøker å se om nye risikomomenter kommer opp, sier Wollan.

For mange studenter i forhold til ansatte

Helsetilsynet ga også kritikk for at det var for mange studenter i forhold til ansatte, for liten kompetanse på veiledning, og det var ikke organisert veiledning på hver vakt.

Dette er nå rettet opp:

  • De har gått fra ti-tolv studenter til seks per praksisperiode. I høst har de oppjustert til sju.
  • I samarbeid med Høgskolen i Innlandet får mellom fire og seks sykepleiere i året utdanning i veiledningskompetanse.
  • På en tavle på vaktrommet henger en oversikt over hvilke veiledere de ulike studentene har.

Men Wollan har noen betraktninger rundt finansiering:

– Det er et stort press på å øke antall praksisplasser for sykepleierstudenter. Vi erkjenner behovet, men det hadde vært ønskelig med nasjonale tiltak eller føringer som sikret at både utdanningssted og praksissted fikk likere ressurser for å sikre oppfølging av studenter.

– Behovet for å utdanne sykepleiere må ikke gå på bekostning av vår evne til å følge opp studentene og ikke minst ivareta pasientsikkerheten, sier hun.

bildet viser merkelapper for klargjort medisin

– En stor jobb

– Vi har gjort mye. Det har vært en stor jobb, sier Camilla Lundhaug, assisterende avdelingssykepleier.

– Vi har også hele tiden hatt full åpenhet om hendelsen så det ikke skulle oppstå spekulasjoner. Vi har vært 100 prosent ærlige hele veien og har ikke følt noen fordømmelse internt, sier Wollan.

– Ja, det merket jeg godt da jeg kom tilbake fra permisjon. Jeg følte vi kunne snakke om det helt fritt, sier Lundhaug.

– Vi skulle alle selvsagt vært hendelsen foruten, men vi lærte mye av den, innrømmer Wollan.

Fakta
Her er de viktigste tiltakene sykehuset gjorde:
  • Det ble først pålagt at miksturer/flytende legemidler som administreres peroralt, skal helles over i medisinbeger.
  • Så ble det ikke lenger tillatt for sykepleierstudenter å administrere legemidler uten tilsyn av sykepleier.
  • Antallet sykepleierstudenter som tas imot, ble halvert.
  • En vær varsom-plakat ble hengt opp på medisinrommene til de to medisinpostene. Den er utarbeidet i samarbeid mellom høyskolen og sykehuset.
  • Hele Sykehuset Innlandet innførte perorale sprøyter med lilla stempel og som er umulig å sette på en kanyle.
  • Det ble innført ny avtale mellom Sykehuset Innlandet og utdanningsinstitusjonene som klargjorde ansvarsforhold.
  • I mai 2019 startet hendelsesanalysen på oppdrag fra administrerende direktør.
  • Så ble det innført nye prosedyrer rundt legemiddelhåndtering utført av studenter for å avklare studenters og veileders ansvar.
  • Primærsykepleie ble innført. Det vil si at hver sykepleier har ansvaret for færre pasienter.
  • I august 2019 startet de første to sykepleierne opp med utdanning innen praksisveiledning. Samtidig kom studentene og deres daglige veileder opp på tavla på vaktrommet.
  • Endret på opplegget rundt mottak av studenter i post. De følges opp i to hele dager og får informasjon om sikkerheten rundt administrering av legemidler på dag to.
  • Risikovurdering rundt dobbeltkontroll av legemidler ble gjort av assisterende avdelingssykepleier og ansatte sammen med kvalitetsrådgiver og sykehusapoteket.
  • Nye og oppdaterte prosedyrer kom, blant annet på merking og bruk av standardiserte fargede etiketter på istandgjorte legemidler. Nå merkes alle (med noen få unntak) med pasientens navn, legemiddel, dose, administreringsform, dato og tid.
  • Alle sykepleiere og vernepleiere som skal sette legemidler intravenøst, må ha fullmakt.
  • Man skal klargjøre medisiner kun for én og én vakt, og sykepleier gis ansvar for å utføre dobbeltkontroll.
  • Måler jevnlig om dobbeltkontroll skjer.
  • Gjorde en risikovurdering av dobbeltkontroll.
  • Dobbeltkontroll har bedret seg etter innføring av elektronisk kurve i MetaVision i juni 2021.
  • Meldekulturen er i endring, og det meldes stadig flere uheldige hendelser.
bildet viser vær varsomplakaten

Neste tiltak: Lukke døra til medisinrommet

Det neste tiltaket de skal innføre ved sykehuset, er at sykepleier som gjør i stand legemidler på medisinrommet, må sørge for å lukke døren for å unngå avbrytelser.

– Vi blir ekstremt mye avbrutt mens legemidler klargjøres. For at vi skal få konsentrert oss bedre, er det viktig å lukke døra. Vi håper også vi kan skjermes fra de mindre viktige telefonoppringningene mens vi holder på med medisinene, sier Lundhaug.

– Det er ofte slike små enkle tiltak som kan gjøre en stor forskjell, supplerer Wollan.

– Hvilket tiltak skulle du ønske hvis du fikk velge fra øverste hylle?

– Flere stillinger, men det har vi ikke midler til. I dag er det tre færre på kveldsvakt enn på dagvakt, men det burde kanskje vært like mange frem til cirka klokken 21. Dagens siste store medisinutdeling er i 20-tiden på kvelden, sier Wollan.

bildet viser Camilla Lundberg på medisinrommet

Høyskolen tok også grep

Også ved Høgskolen i Innlandet i Elverum førte hendelsen til flere endringer. Her er de viktigste, ifølge postdoktor og tidligere instituttleder Liv Skomakerstuen Ødbehr:

  • Høgskolen gikk gjennom progresjonsplanen for praksis sammen med NTNU Gjøvik, Sykehuset Innlandet og en jurist. Det ble tydeliggjort hva studentene har anledning til å gjøre og hva de ikke kan gjøre i praksis. Ny presisering: «Sykepleier må være til stede når studenten skal administrere legemidler som skal gis iv eller via sentralt venekateter».
  • Det er gitt økt undervisning og veiledning til alle studenter rundt medikamenthåndtering gjennom hele studiet. Ansvarsdimensjonen før og under praksisperioden er tydeliggjort. De får vite at mikstur skal gis gjennom munnen, men det fikk de også før hendelsen, ifølge Ødbehr.
  • Studentene får også informasjon om medikamenthåndtering i Canvas. Progresjonsplanen for studentenes håndtering av og med medikamenter er tydeliggjort.
  • Studentene testes i administreringer av injeksjoner som en del av muntlig–praktisk eksamen. Alle studentene må forberede seg til det temaet, selv om ikke alle kommer opp i det til eksamen.
  • Utarbeidet vær varsom-plakat i samarbeid med Sykehuset Innlandet.
  • Etablerte veilederkurs for ansatte ved Sykehuset Innlandet.

Sykepleieren og studenten som var involvert i hendelsen i 2018 har fått lese denne saken og tilbud om å uttale seg. Pårørende har godkjent informasjonen om pasienten.

bildet viser Kristin Wollan og Camilla Lundberg

0 Kommentarer

Sykepleiere og farmasøyter samarbeider for dårlig Forrige artikkel – Bruk perorale sprøyter Neste artikkel