Farmasøytens fornemmelse for snø

Det likner mest på grovkornet hvit snø, det som drysser ned i glasset Niklas Nilsson holder. Men det er ingen uskyldig nysnø han viser frem, men en legemiddelreaksjon som i verste fall kan ta liv.

Utfelling kan lage emboli

Det han demonstrerer, er hva som skjer når antibiotikumet ceftriakson blandes med kalsium. Hver for seg to klare væsker, men når de kommer sammen, skjer en reaksjon som gir utfelling av ceftriakson.

I glasset gjør det lille snøværet ingen skade. Men på vei inn i en blodåre kan utfellingen for eksempel tette kateteret, forårsake årebetennelse eller i verste fall emboli, altså at den føres med blodstrømmen og tetter til en blodåre.

I 2007 ble det i USA rapportert om fem dødsfall blant premature nyfødte som følge av denne reaksjonen.

Kort tid etter tok produsenten inn i preparatomtalen at det var kontraindisert å tilsette kalsiumholdige væsker, inkludert parenteral ernæring, til ceftriakson.

Denne kjemiske reaksjonen er kjent og erkjent.

Et spørsmål om forlikelighet

Men i et helsevesen der behandlingen blir mer og mer avansert, og det stadig kommer nye legemidler, er det lite kunnskap om hvordan ulike legemidler reagerer med hverandre.

På barneintensiv og nyfødtintensiv på Rikshospitalet, der Nilsson jobber som klinisk farmasøyt, får barna et stort antall legemidler, intravenøse væsker og parenteral ernæring på ett eller kanskje to katetre. Inngangene til blodet er så få og legemidlene som skal gis, så mange at sykepleierne er nødt til å gi flere infusjoner i samme slange.

Og da må de spørre seg: Er dette vi gir, forlikelig med hverandre?

pH og ladede ioner

– Sykepleierne har egentlig et vanvittig ansvar, sier Nilsson.

– De får forordning om legemidler, doser og klokkeslett. Men hvordan legemidlene skal gis, må de finne ut av selv.

Han er i innspurten på en doktorgrad i farmasi om forlikelighet. Til denne har han blant annet intervjuet sykepleiere om hvordan de opplever det å gi intravenøse legemidler.

– De sier at de ikke finner informasjon om forlikelighet, og at de ikke helt vet hva de kan gi sammen, forteller han.

– Og i den usikkerheten må de ta en avgjørelse.

Når han er på jobb som klinisk farmasøyt og får spørsmål om forlikelighet, må han tenke kjemi. På syrer, baser og om ioner er ladet eller ikke.

Dette er teori han har lært under utdanningen i farmasi. Men på sykepleierutdanningen er det lite av den.

– pH spiller en stor rolle for forlikelighet, sier han og forklarer:

– Er det stor forskjell i pH mellom ulike legemidler, er sjansen for at de er forlikelige dårligere.

En tommelfingerregel er at det ikke bør være mer enn en eller to enheter forskjell i pH mellom legemidler som skal gis sammen.

Furosemid, for eksempel, tåler ikke å blandes med et legemiddel som har pH under 5,5, som for eksempel midazolam. Da skjer det en utfelling.

– Diskuterer det daglig

Problemstillingene rundt forlikelighet er ikke begrenset til barne- og nyfødtintensiv, der Nilsson henter sin erfaring fra. 

– Vi diskuterer daglig hvilke legemidler som kan gå sammen, sier Inga Akeren, fagutviklingssykepleier på intensiv på Universitetssykehuset i Nord-Norge.

– Standardmedisinene går bra, sier hun.

– Men med en gang det er noe vi ikke er så vant med, må vi spørre. Det samme gjelder når det totale antallet medikamenter er så stort at vi er nødt til å gi flere enn det som er optimalt, samtidig.

Når de gir uregistrerte legemidler, kan de ha pakningsforelegget å forholde seg til. Og det kan være på tysk.

– Jeg opplever at legene ikke har så mye mer kunnskap enn oss, men vi er heldige og har klinisk farmasøyt vi kan spørre på dagtid.

I helg og på natt står de alene.

– Da hender det at vi må google, og det føles utrygt, sier Inga Akeren.

– Vi savner også kunnskap om hvilke konsekvenser det kan ha for pasientene å få flere legemidler sammen, og hva vi kan forvente av konsekvenser og bivirkninger dersom vi må gi legemidler vi ikke er sikre på er forlikelige. Det er et usynlig landskap.

Ikke bare databaser

Det fins databaser å søke i. Men utfordringen er at legemidlene er testet ett og ett mot hverandre i bestemte konsentrasjoner og i samme volum. Mens det i virkeligheten gis flere legemidler på en gang i forskjellig konsentrasjon og i ulikt volum.

– Og da kan man ikke stole bare på databasene, sier Hilde Sporsem, klinisk farmasøyt på Oslo universitetssykehus.

På begynnelsen av 2000-tallet var hun med å sluttføre arbeidet med en forlikelighetstabell. Den viser hvorvidt to legemidler kan gis i samme lumen på venekateter. 

Det var et møysommelig arbeid. Farmasøytene måtte slå opp alt i bøker. Etterpå var sykepleierne overlykkelige. For dem var og er tabellen et etterlengtet verktøy, som er oppdatert og revidert flere ganger. I dag består den av 42 legemidler i 861 kombinasjoner.

Men den er ikke utfyllende.

– Utvalget av legemidler i tabellen er begrenset, understreker Hilde Sporsem.

En ustabil blanding

Niklas Nilsson sier det er for vanskelig å finne informasjon og at informasjonen som finnes er for komplisert. Han mener sykepleierne trenger bedre verktøy. I arbeidet med doktorgraden har han testet hvordan tre vanlige legemidler, dopamin, morfin og cefotaksim, oppfører seg sammen med parenteral ernæring.

Slik ernæring, som gis i blodet, er vanlig å gi til både alvorlig syke voksne og barn.

Men blandingen, som i løpet av én infusjon gir kroppen alt den trenger av næringsmidler, er i seg selv ustabil. Når den i tillegg går sammen med væsker eller legemidler, er det risiko for reaksjoner.

Utfelling er én type reaksjon. At sammensetningen av fett blir ustabil, er en annen. Det er noe som kan skje i emulsjoner, som er blandinger der den ene væsken eksisterer som dråper fordelt i den andre. Parenteral ernæring er en emulsjon.

– Når fett blir ustabilt, kan fettdråpene klumpe seg sammen og forårsake fettemboli, forklarer han.

I laboratoriet har han testet et og to legemidler sammen med en type parenteral ernæring som er vanlig å gi til nyfødte. Han har regnet ut mulige blandinger som kan oppstå i slangen, basert på doser og infusjonshastigheter som er tilpasset pasientgruppen.

Det har vært et nitid arbeid på jakt etter bitte små partikler og ansamlinger av dråper.

– Det jeg forsøker, er å ta måten legemidler brukes i virkeligheten, inn på laben, forklarer han.

Vil ikke skremme

At uforlikelighet i verste fall kan fremkalle reaksjoner som er livsfarlige, er kjent. Men det er mye man ikke vet om omfang og risiko, selv om noen studier gir en pekepinn. Ett av ti legemidler som ble gitt til kritisk syke barn, var uforlikelige, ifølge en studie fra Canada. Mens i en norsk studie fra 2010 manglet det data om forlikelighet for tre av fire medisiner som ble gitt på nyfødtavdelinger.

Niklas Nilsson sier problematikken rundt uforlikelighet trolig er større enn antatt.

– Det ikke lett å vite om en forverring i tilstand skyldes sykdommen, skaden i seg selv eller en reaksjon mellom legemidler, forklarer han.

– Symptomene på en emboli er også de samme, uansett om årsaken er en utfelling av salt fra legemiddel eller en liten blodpropp.

Og om reaksjonene ikke er store nok til å tette blodårer, så kan partiklene irritere kroppen til allerede svekkede og sårbare pasienter.

Dette ønsker han mer oppmerksomhet rundt. Samtidig er han tydelig på at han ikke ønsker å skremme.

– Jeg vil ikke bidra til at sykepleiere blir mer fortvilet eller får dårlig samvittighet, sier han.

– Eller at de blir så usikre at de utsetter å gi legemidler. Det vil i hvert fall gå utover pasientene som trenger livsviktige medisiner. Poenget mitt er at sykepleierne trenger hjelp til å vite hvilke medisiner som kan gis samtidig.

Usynlig for blikket

Tilbake til glasset med snø: Partiklene som virvler rundt, er godt synlige. Men ikke alle utfellinger er det. Partiklene som dannes, kan være så små at de ikke er mulig å se uten spesialinstrumenter. Og for sykepleierne, som er vant til å inspisere infusjoner, kan visuell inspeksjon være en falsk trygghet. 

Og da, når spørsmålet om forlikelighet melder seg, ligger svaret i kjemien.