Kinkig dobbeltkontroll: – Sykepleierne havner i en skvis

– Dobbeltkontroll ser såre enkelt ut på papiret, men i praksis er det ofte vanskelig å få til for travle sykepleiere. De havner i en skvis fordi de er så mye alene, sier Elfrid Måløy.

Hun er fagansvarlig for Norges første videreutdanning i «Trygg legemiddelhåndtering» ved Høgskolen i Molde og har akkurat startet med kull nummer ni.

Studentene peker på problemet

Ulike utfordringer med dobbeltkontroll er en gjenganger når studentene skriver oppgaver, ifølge Måløy.

– De forteller at de sliter med å få gjort dobbeltkontroll etter loven i hele helsetjenesten, ikke bare på sykehjem og i hjemmetjenesten hvor de ofte er alene, sier hun.

– Hvilke utfordringer melder studentene om?

– På sykehus kan det være ulike problemstillinger, sier Måløy og gir noen eksempler:

– At de har et system som ikke fanger det opp dersom det ikke dobbeltkontrolleres. Eller at nattevaktene legger opp medisinene. De er jo ikke på sitt mest våkne midt på natta. Eller at den som skal gjøre dobbeltkontrollen, er samme person fordi den går sein-tidlig-vakt, og så legges medisinene klar om kvelden.

– På sykehjem og i hjemmetjenesten er det mer det at man er alene sykepleier og ikke har tilgang til noen med nok kompetanse til å gjøre dobbeltkontrollen.

Dobbeltkontroll i hjemmene umulig

Akkurat det skrev en av Elfrid Måløys avgangsstudenter en oppgave om i våres. Hun jobber som hjemmesykepleier og sier de ikke får gjort dobbeltkontroll når de er alene hjemme hos palliative pasienter.

– Myndighetene vil at folk skal få dø hjemme. Men det medfører et problem jeg tror folk ikke er klar over. Når vi er alene og gir injeksjoner med A-preparater, bryter vi loven, sier studenten, som vil være anonym fordi hun har fått kolleger til å bidra i oppgaven med taushetsbelagt informasjon.

– Vi har fire medikamenter i skrinet vi bruker. Når vi er helt alene hjemme hos pasienten, får vi ikke dobbeltkontrollert legemiddelet vi gir. Når ingen sjekker at vi gir rett, blir vi usikre, selv om vi dobbeltsjekker oss selv hundre ganger. «Ga jeg Haldol eller morfin nå?» har jeg tenkt etterpå, forteller studenten.

Smertepumpe kan være løsningen

– Ser du noen løsning?

– Vi har ikke fått noen løsning på problemet. Vi har foreslått å få fritak fra loven for disse tilfellene, men det er ikke aktuelt. Kanskje hadde smertepumpe vært en løsning, så pasientene kunne trykke ut en passende dose selv. Da tenker jeg på «Cadd-legacy» smertepumper, slike smertekassetter som legges med nål subcutant. Men sykehuset har ikke nok av dem og kommunen har ikke slike pumper.

– Hva med å gjøre dobbeltkontrollen på kontoret før dere drar hjem til pasienten?

– Nja, vi kan trekke opp sprøyta før vi drar, men så kan det hende at pasienten bare trenger en halv sprøyte, eller kanskje så mye som to. Da blir det ingen dobbeltkontroll likevel, sier studenten.

De fikk det til i Averøy kommune

Marianne Leite og tre kolleger fra hjemmetjenesten i Averøy kommune på Nordmøre skrev oppgave om noe liknende: Hvordan sykepleiere i hjemmetjenesten kan ivareta dobbeltkontroll av legemidler i livets sluttfase.

Disse endringene kom på plass da de kom tilbake fra videreutdanningen:

• Tok i bruk signeringsskjema utarbeidet under utdanningen.
• Kolleger er blitt mer bevisste på og ønsker selv dobbeltkontroll ved håndtering av legemidler ved livets sluttfase.
• Arbeidsgiver tilrettelegger for det.
• Alle brukere som skal ha Kabiven, får det ferdig tilblandet fra sykehusapoteket hvor det også blir dobbeltkontrollert.

– Men hvordan får dere til dobbeltkontroll av A- og B-preparater hos palliative pasienter som ikke er så terminale at de har fastvakt?

– Mange har smertepumpe. Da er vi alltid to ved bytte av kassett, og pumpen leses av daglig. Det mer sjeldne er at vi har ampuller med morfin eller midazolam som trekkes opp, og det er oftest i den terminale fasen, sier Leite og fortsetter:

– I starten av den palliative fasen har ofte tjenestemottaker tabletter eller smerteplaster som er dosert og alltid dobbeltkontrollert. Når vi ikke kan være to hos tjenestemottaker, har vi ofte trukket opp ampullene inne på kontoret sammen med annen sykepleier og tatt med sprøytene ut til tjenestemottaker.

Virksomhetsleder bestemmer

– Hvem kan utføre dobbeltkontrollen?

– Det er opp til den enkelte virksomhet å definere hvem som skal kunne gjøre dobbeltkontrollen, for at det hele skal være forsvarlig. Men det er gjerne helsepersonell med høyskole- eller universitetsutdanning som har relevant kompetanse innen legemiddelhåndtering, som har denne oppgaven, sier Elfrid Måløy.

Dette er omtalt i rundskrivet som ledsager legemiddelhåndteringsforskriften. Der heter det nemlig at «Prosedyre for dobbeltkontroll bør beskrive hva som er utførers rolle, hva som skal kontrolleres og hvilken kompetanse det er nødvendig at personellet har.»

– Kjenner du til tilfeller der pasienten har blitt brukt til å gjøre dobbeltkontroll?

– Jeg har gjennom årene hørt om mange varianter av dobbeltkontroll for å få til en slags kontroll. Det som imidlertid må være klinkende klart, er at når helsetjenesten har ansvaret for legemiddelhåndteringen til pasienten, skal dobbeltkontrollen utføres av helsepersonell som yter helsehjelp til pasienten, ifølge legemiddelhåndteringsforskriften, sier hun.

Pasienten dobbeltkontrollerte

En sykepleier Sykepleien snakker med på telefon fra bergensområdet, forteller at da hun var student i praksis i hjemmesykepleien i fjor, var det rutine at pasienten selv gjorde dobbeltkontrollen på det vanedannende opioidet Oxynorm (oksykodon).

Sykepleieren vil være anonym fordi hun ikke vil henge ut praksisplassen sin.

Ved behov fikk pasienten utdelt tabletten som lå i blisterpakning innlåst i medisinskapet, så lenge det ikke overskred døgndosen som sto på medisinkortet.

– Pasienten var kognitivt frisk, veldig klar og oppegående, forteller sykepleieren.

– Hva tenker du om en slik praksis?

– Jeg tenker først og fremst at det er rart. Jeg har ikke vært borti det, verken før eller etter denne episoden. Det burde ikke være greit, men samtidig opplevde jeg at det var trygt med denne pasienten, sier hun og fortsetter:

– Men man kan jo diskutere pasientsikkerheten. Hva gjør man hvis pasienten blir dårligere og får kognitiv svikt, for eksempel?

Ulike studentoppgaver

Studentene på «Trygg legemiddelhåndtering» gjør forbedringsarbeid etter PDSA-metoden (plan, do, study, act) innen legemiddelhåndtering og pasientsikkerhet, tilpasset de utfordringene de selv identifiserer på arbeidsplassen de kommer fra.

Elfrid Måløy ramser opp disse områdene hvor studentene hennes har gjort tiltak for å sikre bedre dobbeltkontroll:

• innen pasientsikkerhet ved injeksjoner og infusjoner
• ved bruk av A- og B-preparater
• når det skal byttes mellom byttbare medisiner
• når pasienten får medisiner som har smal terapeutisk bredde
• ved istandgjøring av pasientdoser, for eksempel med ukedosetter og multidoser og ved tilbereding og utdeling av medisiner som kan gi risiko for feil. Ved istandgjøring av dosetter for flere dager, kan feil gi store konsekvenser dersom det er feil i dosetten, siden feilen gjentas for hver dag.
• noen har forbedret skriftlig dokumentasjon for å sikre dobbeltkontroll
• noen laget en skriftlig prosedyre for dobbeltkontroll og hvordan dette skal gjennomføres på deres avdeling. Når det ble satt i system, viste målinger at det ga en forbedring.

Kulturens betydning på arbeidsplassen

Høyskolen oppfordrer studentene til å involvere ledelsen og de ansatte i avdelingen i forbedringsarbeidet.

– For å få til god dobbeltkontroll må det også være en kultur på arbeidsplassen for å ivareta pasientsikkerheten. Det innebærer at de som er delaktige i arbeidet med dobbeltkontroll, får ro og respekt til å konsentrere seg om oppgaven. Fasilitetene er også viktige for at det skal være gode arbeidsforhold, sier Måløy.

– Hva er det viktigste studentene dine lærer?

– Hva forbedringsarbeid innen legemiddelhåndtering kan være, og at det er en prosess som stadig må holdes ved like. Slik kan for eksempel dobbeltkontroll bare bli bedre og bedre.

– Hva er ditt favoritt-tiltak for å få til en god dobbeltkontroll?

– Få med ledelsen på laget! Ledelsen må skjønne at dette er veldig viktig for å ivareta pasientsikkerheten.

Videreutdanning i Drammen også

En liknende videreutdanning kan også tas ved Universitetet i Sørøst-Norge i Drammen. Der heter den «Forsvarlig legemiddelhåndtering», og i motsetning til i Molde/Kristiansund koster den penger: 23 000 kroner pluss den obligatoriske semesteravgiften.