Hva skal vi med lærebøker?

Teori og undervisning i sykepleie generelt og fagbøker spesielt har vært heftig debattert i media i det siste – initiert av Cathrine Krøger. Debatten berører mange elementer, blant annet utdanning, forskning, teori og lærebøker. En av bøkene Krøger kritiserer er Eide og Eide Kommunikasjon i relasjoner (Gyldendal Akademisk, 2007), hvor jeg selv er førsteforfatter.

Sykepleier og psykolog

Min bakgrunn for å skrive læreboken Kommunikasjon i relasjoner er at jeg er sykepleier av profesjon, med utdanning fra Ullevaal sykepleieskole i Oslo, og etterhvert en erfaren forsker i klinisk kommunikasjon. For tiden er jeg professor i klinisk kommunikasjon og helseveiledning ved Høgskolen i Sørøst-Norge.

På 1980-tallet studerte jeg psykologi ved Universitetet i Groningen, Nederland, hvor kommunikasjonsforskning var sentralt. Tilbake i Norge tok jeg hovedfag i psykologi ved NTNU mens jeg arbeidet som sykepleier på Radiumhospitalet, og ble lærer ved sykepleierutdanningen på Ullevål (etter hvert HiO nå HiOA). Her startet jeg opp kommunikasjonsundervisning tidlig på 1990-tallet, dels etter modell av forskningsbasert kommunikasjonstrening fra Nederland.

Et nølende ja

På den bakgrunnen ble jeg i 1994 spurt av Gyldendal Akademisk om å skrive en lærebok i kommunikasjon, da kommunikasjon var kommet inn i rammeplaner i helse- og sosialfag. Det sa jeg nølende ja til, og fikk med meg min ektefelle, som arbeidet med litteratur og etikk (den gang ikke i helsevitenskapelig sammenheng), fordi etikk og narrativitet jo er helt sentralt i profesjonell kommunikasjon.

For meg var det viktig at boken ikke bare skulle formidle fakta fra forskning, men også sette trening av kommunikasjons-ferdigheter og kommunikasjon med pasienter inn i et etisk perspektiv. Sammen satte vi et ambisiøst mål: Å skrive en forskningsbasert lærebok etter internasjonalt mønster, og å skrive på en slik måte at boken også formidlet hvorfor god kommunikasjon er så avgjørende viktig for pasientene. Derfor er boken også full av fortellinger og dramatiserte dialoger. Om vi har lykkes med dette, og funnet en god balanse mellom fagstoff og narrativitet, må andre vurdere.

Omfattende forskningsfelt

Internasjonalt er det en stor forskningslitteratur om kommunikasjon i helsefag, hvor medisin, psykologi og sykepleie er dominerende disipliner. Et viktig spørsmål er hvordan forskningen på feltet kan omsettes i undervisning og treningsprogrammer for de ulike profesjonene. Noe enkelt svar på dette finnes selvfølgelig ikke.

Selv har jeg siden 1990-tallet vært aktiv deltager i, og er for tiden nasjonal representant for Norge, i et stort internasjonalt forskernettverk hvor slike spørsmål stadig er på dagsorden: «European Association for Communication in Health Care» – EACH [1]. Formålet med EACH er å fremme kunnskap som bidrar til god kommunikasjon med pasienter og pårørende; via forskning og utdanning. I tillegg til å forske på kommunikasjon og kommunikasjons-trening, utvikles det også undervisnings- og treningsprogrammer i dette nettverket.

Ikke så lett å anvende

Når vi reviderer Kommunikasjon i relasjoner trekker vi blant annet på erfaringer fra dette arbeidet. Det viser seg både av forskning og erfaring at pasienter ofte ikke opplever å bli lyttet til og bli tatt på alvor, og at de tilsynelatende enkleste kommunikasjonsferdigheter slett ikke er så lett å anvende som man kanskje kan tro når man sitter med en lærebok foran seg. Dette gjelder også ferdigheter som Krøger latterliggjør, som å følge verbalt, stille åpne spørsmål. 

Det er lett å glemme at helsepersonell ofte møter pasienter som det kan være vanskelig for en ikke trenet person å kommunisere godt og åpent med, for eksempel personer som er engstelige, mistenksomme eller fiendtlig innstilt, eller i dyp krise. Da er det lett å beskytte seg selv, og miste evnen til å lytte videre og finne ut av hvor skoen trykker for den andre. For dette vet vi ofte ikke i utgangspunktet.

Å lytte etter hint

Forskning viser at pasienter sjelden uttrykker det som virkelig bekymrer dem direkte og klart [2-4]. Derimot uttrykkes helsebekymringer ofte som hint – uklare formuleringer som man må tolke. Et særlig kjennetegn er at det også er knyttet emosjonalitet som angst, sinne, tristhet og håpløshet til disse uttrykkene – og dette er følelser som helsepersonell har vanskelig for å forholde seg til.

Norske forskere, inkludert meg selv, har vært med å drive frem den internasjonale forskningen på dette feltet gjennom mange års tverrfaglig samarbeid og forskning. Å publisere resultatene av slik forskning i internasjonale tidsskrifter tar gjerne flere år. Da vi reviderte Kommunikasjon i relasjoner i 2007 tok vi inn det å lytte etter hint som en metode før de vitenskapelige publikasjonene om dette var tilgjengelig. Denne forskningen følges nå opp i en nederlandsk studie i hjemmesykepleien, hvor vi samarbeider med en høyt meritert nederlandsk forsker, professor Sandra van Dulmen ved NIVEL (Netherlands Instute for Health Services Research, Utrecht) i et prosjekt jeg leder, finansiert av Norges Forskningsråd (Kommunikasjon med eldre – the COMHOME-study [5]). 

Foreløpige resultater fra slik forskning kan dermed formidles i neste runde til studenter og fagfelt før de har gått den lange veien frem til akademias publikasjonskanaler – de vitenskapelige fagfelle-vurderte tidsskriftene. Dette kan også skje fordi klinisk forskning er å bygge sten på sten – nye prosjekter utvikles med bakgrunn i tidligere forskning. Det som skrives er ikke grepet i løse luften, men springer ut av konkrete problemer i praksis utforsket i ulike kontekster over lang tid. Slik jeg ser det, er det å formidle resultater gjennom lærebøker i en slik pågående prosess en viktig oppgave for en forsker, selv om dette ikke er meritterende, ikke inngår i stilling og derfor må skje på fritiden.

Norske bidrag om klinisk kommunikasjon

Mange norske forskere har bidratt internasjonalt til å heve og utvikle fagfeltet klinisk kommunikasjon både med forskning og lærebøker, særlig på det medisinske området. Et initiativ for å styrke fagfeltet som tverrfaglig forskningsområde ble tatt fra det medisinske fakultet ved Universitetet i Oslo der professor Per Vaglum, nestor innen psykisk helse og nå emeritus, var dekan.

I 1996 initierte han et innsatsområde i klinisk kommunikasjon som professor Arnstein Finset ledet. Jeg var så heldig å bli en av stipendiatene knyttet til innsatsområdet. Professor Finset har i mange år også vært redaktør av «Patient education and counseling» og bygget dette opp til å bli det ledende tidsskriftet på feltet internasjonalt [6]. Han har veiledet mange stipendiater på feltet; både leger, psykologer og sykepleiere. Satsningen rundt Oslo-området har også resultert i nettverket «Oslo Communication in Health Care – Research and Education» (OCHER.no) ledet av professor Pål Gulbrandsen – som har bygget opp en sterk forskningsgruppe på AHUS. Andre miljøer kunne også vært nevnt.

Selv om kommunikasjon med pasienter har mye felles på tvers av profesjoner, tenker jeg at det er viktig at det skrives forskningsbaserte lærebøker i kommunikasjon spesifikt for sykepleierutdanningen, og med eksempler på utfordringer i kommunikasjon med ulike typer pasienter.

Temaer i nyere forskning

Å fange opp det som er viktig for pasienten er en kontinuerlig utfordring. Pasientens egne helsebekymringer kan være helt andre enn det helsepersonell antar. Og – når man fanger dette opp, hva er så den beste responsen: å si noe, en nonverbal gest eller en handling?

En annen utfordring er det som kalles samvalg. Hvordan virkeliggjøre det at pasient og fagperson i dialog sammen finner frem til det som er vesentlig for pasienten og det riktige valget i situasjonen? Dette er en lovfestet rett – men fortsatt ikke godt implementert. Studier også fra Norge viser at samvalg er mangelvare [7]. Dette gjelder både på sykehus og i hjemmesykepleien. Vi har nylig publisert en artikkel fra den svenske delen av COMHOME-studien der uenighet mellom pasienten og sykepleieren om hvordan sykepleieren skal løse oppdraget sitt viser seg å være en utfordring [8].

Et tredje område er hvordan teknologi og IT kan bidra til bedre kommunikasjon. Her har professor Cornelia Ruland ved Senter for samhandlingsforskning og pasientmedvirkning ved Oslo Universitetssykehus bidratt vesentlig, i godt samarbeid blant annet med Nasjonalt senter for e-helseforskning i Tromsø (tidligere NST). Hun har utviklet mange digitale samhandlingsløsninger som bidrar til bedre kommunikasjon mellom pasienter og helsepersonell, men også til å synliggjøre utfordringene [9-13].

Hvordan utdanne til god kommunikasjon?

Klinisk kommunikasjon læres ikke ved å lese eller diskutere hva som er god kommunikasjon – men i handling. På Krøgers innlegg høres det ut som studentene på HiOA nå må lære kommunikasjon ved å lese bøker og svare på spørsmål – for eksempel om nonverbal kommunikasjon. Hvis dette er riktig, er det lett å forstå kritikken. Jeg kjenner ikke til noen forskning som viser at man utvikler sin evne til god kommunikasjon ved å lese og «pugge» ferdigheter. Derimot er det mye forskning som viser at det å trene på kommunikasjonsferdigheter har stor læringseffekt. Å lese teori kan imidlertid være en nødvendig støtte i en slik læreprosess.

Språk i handling

Læreboken trengs – og s kal vise et fagfelt for de som kommer nye inn på feltet. Et kommunikasjonsfag som støtter opp under bedre klinisk kommunikasjon baserer seg på språk i handling og muntlig kommunikasjon, til forskjell fra språk på skrift og i tekst. Dette var et fagfelt som ikke var særlig utviklet i Norge da vi skrev første versjon av Kommunikasjon i relasjoner i 1996.

Kommunikasjon utforskes i dag på grunnlag av lyd- og videoopptak av reelle kommunikasjonssituasjoner (i mindre grad for eksempel ved intervjuer) [14]. Samtidig kan analyser av kommunikasjon mellom sykepleier og pasient verifiseres ved å fremlegge resultatene for pasientene og ved å analysere sammen med pasienter, noe jeg selv har gjort [15]. Dermed kan man sjekke hvorvidt analysemetoder er gode og resultatene holdbare.

Når resultater av forskning omformes til en fagbok, er det viktig å ha et slikt metodisk kritisk blikk. Dette er nødvendig for å kunne gi fremstillingen en klar og enkel form og samtidig ivareta hensynet til substansen i forskningen. En lærebok skal også gi noen pekepinner på hvilke situasjoner og utfordringer som kan oppstå i møtet med pasienten og forberede til reelle situasjoner man vil møte. Man skal eksemplifisere og levendegjøre – uten å forenkle utilbørlig. Det er en krevende utfordring for enhver lærebokforfatter. Vi arbeider mye med slike problemstillinger.

Fagboken – en respons på utfordringer

Fagboken er oftest en respons på pedagogiske utfordringer i et fagfelt og kan også danne grunnlaget for et helhetlig pedagogisk opplegg. I klinisk kommunikasjon må det være noe annet enn bare refleksjon på skrift og samtale i grupper. Å trene kommunikasjon i simuleringssituasjoner er meget velegnet, både som forberedelse og som refleksjon over en situasjon i praksis. Flere effektstudier ble gjennomført på 1990-tallet; et av disse i sosionomutdanningen ved Høgskolen i Oslo [16].

På høgskolen i Oslo ble et helhetlig opplegg for kommunikasjon utviklet i 2002/2003 og lærere deltok på et omfattende «train the trainer» kurs. Men dette er ikke nok; man trenger også spesifikk veiledning i praksis med fokus på kommunikasjon for å få til å anvende det som er lært [17]; og dette bør videreutvikles i sykepleierutdanningen som har så mye praksis med veiledning. EACH fokuserer på hvordan best tilrettelegge for kommunikasjonstrening og -undervisning.

Videreutvikler fagfeltet

Jeg er både stolt og takknemlig over å ha fått være med på å forme et fagfelt gjennom mer enn to tiår. Det er også gledelig når sykepleiere i klinisk praksis bruker forskningen og på et selvstendig grunnlag videreutvikler modeller for trening i kommunikasjon. Et eksempel er trening av bekreftende kommunikasjon på intensivavdelinger (postoperativ avdeling) [18]. Dette arbeidet, som var et initiativ fra klinikere i praksis, er videreutviklet og rapportert; både i en rykende fersk masteroppgave ved NTNU/Gjøvik [19] og i en dagsfersk artikkel fra Oslo Universitetssykehus og HiOA, nettopp publisert i Sykepleien forskning [20].

Marte-Marie Wallander-Karlsen som var den første i denne gruppen som skrev master, er nå stipendiat på doktorgradsprosjekt om kommunikasjon med pasienter som ligger på respirator med førsteamanuensis Lena Heyn som hovedveileder, begge ansatt ved Lovisenberg høgskole.

Klinisk kommunikasjon - alltid her og nå

Men – lakmustesten er i møtet mellom pasient og sykepleier; om man der klarer å bidra med en kommunikasjon som bestyrker og hjelper pasienter og pårørende i deres ofte vanskelige møte med sykdom, lidelse og til slutt død.

Kommunikasjon er grunnleggende for vår menneskelige eksistens og er alltid et spørsmål om tilstedeværelse her og nå; kontakt og tillit må skapes og gjenskapes. Når kommunikasjonen fungerer godt trenger vi ikke teori. Men – teori kan være et nyttig hjelpemiddel til å oppdage og se nye muligheter når vi står fast – og trenger å gjøre noe annet enn det vi har prøvd å gjøre. Jeg har mange ganger hatt god nytte av teorier og modeller i praktisk kommunikasjons-undervisning og -trening, og tror også det har vært nyttig for studentene.

Veier videre

Cathrine Krøger – du skal ha ros for å være modig og starte en viktig debatt. Jeg håper også at du takker ja til invitasjonen fra professor Per Nortvedt – om å delta i det akademiske felleskapet. Sykepleiefaget skal fortsatt videreutvikles. Sykepleiere kommer til å spille en enda viktigere rolle i fremtidens helsevesen enn de gjør i dag.

Det er mange oppgaver som venter og som sykepleiere har den rette kompetansen til å ivareta og lede. For å bygge videre må vi spille hverandre gode – og videreutvikle faget sammen. Vi kan skjele til hvordan toppidrettsutøvere arbeider. Man må trene med de beste – og lære av de beste – og dette innebærer også konkurranse, faglig uenighet og faglig kritikk.

Vi trenger personer som deg, som har lyst til å bidra; i klinikk, i utdanning og med forskning. Jeg har vært heldig – fått arbeidet med mange dyktige fagpersoner fra ulike miljøer, Gyldendal inkludert, som raust deler kunnskap og ønsker andre vel. Vi må videreutvikle fagmiljøer som gir gode utviklingsmuligheter for alle.

Det er slik vi kommer videre – til beste for de vi er der for å hjelpe – pasientene og deres pårørende.

Referanser:

1.    http://www.EACH.eu

2.    Zimmermann C, Del Piccolo L, Bensing J, Bergvik S, De Haes H, Eide H, Fletcher I, Goss C, Heaven C, Humphris G et al: Coding patient emotional cues and concerns in medical consultations: the Verona coding definitions of emotional sequences (VR-CoDES). Patient education and counseling 2011, 82 (2):141-148.

3.    Del Piccolo L, de Haes H, Heaven C, Jansen J, Verheul W, Bensing J, Bergvik S, Deveugele M, Eide H, Fletcher I et al: Development of the Verona coding definitions of emotional sequences to code health providers' responses (VR-CoDES-P) to patient cues and concerns. Patient education and counseling 2011, 82 (2):149-155.

4.    Eide H, Quera V, Graugaard P, Finset A: Physician-patient dialogue surrounding patients' expression of concern: applying sequence analysis to RIAS. Social science & medicine (1982) 2004, 59 (1):145-155.

5.    Hafskjold L, Sundler AJ, Holmström IK, Sundling V, van Dulmen S, Eide H: A cross-sectional study on person-centred communication in the care of older people: the COMHOME study protocol. BMJ open 2015, 5 (4):e007864.

6.    Patient Education and Counseling  http://www.journals.elsevier.com/patient-education-and-counseling

7.    Gulbrandsen P, Ofstad E, Holmøy T, Vandvik P: Shared decision-making in decisions on treatment. Tidsskrift for den Norske laegeforening: tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke 2014, 134 (17):1670-1672.

8.    Sundler AJ, Eide H, Dulmen S, Holmström IK: Communicative challenges in the home care of older persons–a qualitative exploration. Journal of advanced nursing 2016.

9.    Heyn L, Ruland CM, Finset A: Effects of an interactive tailored patient assessment tool on eliciting and responding to cancer patients’ cues and concerns in clinical consultations with physicians and nurses. Patient education and counseling 2012, 86 (2):158-165.

10.  Heyn L, Finset A, Eide H, Ruland CM: Effects of an interactive tailored patient assessment on patient–clinician communication in cancer care. Psycho‐Oncology 2013, 22 (1):89-96.

11.  Grimsbø GH, Finset A, Ruland CM: Left hanging in the air: experiences of living with cancer as expressed through E-mail communications with oncology nurses. Cancer Nursing 2011, 34 (2):107-116.

12.  Grimsbø GH, Ruland CM, Finset A: Cancer patients’ expressions of emotional cues and concerns and oncology nurses’ responses, in an online patient–nurse communication service. Patient education and counseling 2012, 88 (1):36-43.

13.  Vatne TM, Ruland CM, Ørnes K, Finset A: Children's expressions of negative emotions and adults’ responses during routine cardiac consultations. Journal of pediatric psychology 2011:jsr074.

14.  van Dulmen S, Humphris GM, Eide H: Towards a guideline for person-centered research in clinical communication: Lessons learned from three countries. International Journal of Person Centered Medicine 2012.

15.  Eide H, Eide T, Rustøen T, Finset A: Patient validation of cues and concerns identified according to Verona coding definitions of emotional sequences (VR-CoDES): a video- and interview-based approach. Patient education and counseling 2011, 82 (2):156-162.

16.  Nerdrum P, Lundquist K: Does participation in communication skills training increase student levels of communicated empathy? A controlled outcome study. Journal of Teaching in Social Work 1996, 12 (1-2):139-157.

17.  Heaven C, Clegg J, Maguire P: Transfer of communication skills training from workshop to workplace: the impact of clinical supervision. Patient education and counseling 2006, 60 (3):313-325.

18.  Falch AL, Stubberud DG, Gabrielsen AK, Wallander-Karlsen MM, Myklebust Leopolder ÅH: Bedre pleie etter kommunikasjonskurs. Sykepleien 2015, 103 (4):64-66.

19.  Falch AL, Myklebust Leopolder ÅH: Sykepleiernes erfaringer med å initiere og respondere på pasientenes hint og bekyrmringer i postoperativ avdeling - en intervensjonsstudie NTNU, avdeling Gjøvik; 2016.

20.     Gabrielsen AK, Wallander Karlsen MM, Falch AL, Stubberud DG: Kommunikasjonskurs med simulering. Sykepleien Forskning 2016, 11 (2):185-192.