Vil ha diskusjon om masseskadetriage: Foreslår å starte med «rød» eller «død»

Det som betegner en masseskade, er at man i starten har utilstrekkelige ressurser i forhold til antall skadde.

– Og da må man ta medisinske valg som man skal stå i senere, sier Jørn Einar Rasmussen.

Han er spesialist i akutt- og mottaksmedisin, kardiologi og indremedisin og sjefslege i Hæren. Men han er også utdannet sykepleier og har fremdeles autorisasjonen.

Han ønsker å løfte frem etikken i valgene man kan bli nødt til å ta i ekstreme situasjoner. Og han stiller spørsmål ved om verktøyene gjør helsepersonell i stand til å løse oppgaven på best mulig måte.

– Kanskje gjør de det litt for vanskelig, undrer han.

Masseskadetriage

Å sortere pasienter i grupper ut fra behov for øyeblikkelig helsehjelp kalles triage. Det gjøres hele tiden i for eksempel akuttmottak og på legevakt. I en setting med normal drift snakker man om hverdagstriage. Men når det er svært mange skadde, og det ikke er ressurser til å gi alle optimal behandling, snakker man om masseskadetriage.

I Norge er det en nasjonal veileder for hvordan dette skal utføres.

Den innledende masseskadetriagen deles inn i grovtriage og individuell triage.

– Først skal du rope og gi beskjed om at alle som kan gå, skal gå til gul ambulanse. Så skal du be dem som kan høre eller se deg, gi tegn. Og så går du først til dem som ikke gir respons, forklarer Rasmussen.

– Da skal du gå bort og gjøre en individuell triage. Er du død? Og hvis du lever: Må du være avventende eller må du ha helsehjelp raskt? Dette skal du gjøre på hver enkelt som ikke gir respons.

Enkle tiltak

I den individuelle triagen skal man gjøre en forenklet undersøkelse av vitale funksjoner for å vurdere hastegrad. Og dette skal man gjøre på én og én.

Rasmussen viser til studier som viser at fra man begynner på den første pasienten som er bevisstløs, og bare teller puls og vurderer om de svarer på tiltale, så bruker man rundt ett minutt på hver. 

– Hvis du i tillegg skal avlaste eventuelt trykkpneumotoraks, da kan du kanskje legge på ett eller to minutter til, sier han.

– Og hvis det er én som skal utføre dette på ti pasienter, så tar det minst ti minutter før den ene når frem til nummer ti. Hva om det da ikke er ti, men femti pasienter?

For å illustrere forteller han om en liten kontroll han gjorde på en øvelse han deltok i:

– Etter 22 minutter går jeg inn i gymsalen øvelsen ble gjort i, forteller han.

– Innsatspersonellet har gjort jobben slik de skal gjøre, etter veilederen. Jeg synes de gjorde en veldig god jobb. Men etter 22 minutter ligger det fremdeles seks livløse, men levende, pasienter i ryggleie. De har potensielt ufrie luftveier. De kan dø av ufrie luftveier eller stor blødning, men de kan også muligens reddes med enkle tiltak.

Rød eller død

Det Jørn Einar Rasmussen gjerne vil diskutere, er om man i stedet for å gjøre innledende undersøkelser og vurdere hastegrad heller burde bruke den aller første tiden på to ting: Legge alle som lever i stabilt sideleie og stoppe synlig pågående blødning.

– Er det liv i deg, så får du en sjanse, forklarer han.

– Og for dem som skal hjelpe, blir jobben enklere.

Ifølge den nasjonale veilederen skal pasientene vurderes etter fem hastegrader:

• rød (akutt)
• gul (haster
• grønn (vanlig)
• grå (avvente)
• sort (livløs)

– Men har man det kognitive overskuddet til å gjøre presise vurderinger i en fase hvor det egentlig er så usikkert, uavklart og uoversiktlig, spør Rasmussen.

Han foreslår heller å starte med to kategorier: rød eller død.

– Bare for å gjøre det enkelt. Og så kan man gjøre det mer raffinert i neste runde når man får flere ressurser. For det får man alltid.

Ønsker revisjon

Han har luftet disse tankene for Etisk råd for forsvarssektoren og Helse Sørøsts fagråd for akuttmedisin og prehospitale tjenester. Han håper det blir løftet videre derfra til Helsedirektoratet.

Han presiserer at det han ønsker, er en diskusjon og en revisjon av de verktøyene vi allerede har.

– Jeg vil ikke fjerne dem, men forbedre dem, sier han.

– Det mener jeg vi skylder dem som skal stå i disse situasjonene.

Og diskusjonen må tas nå, før situasjonene oppstår.

– Hvilke motargumenter vil du bli møtt med?

– For eksempel at man kan se livløs ut og likevel være i live. Skal vi bare gå forbi dem? Skal vi ikke snu alle, også dem som ser livløse ut? Det kan være et argument, og jeg synes det er et godt argument, sier han. 

Men han mener det kan bakes inn i en algoritme og kanskje skille mellom hvor mange skadde det er. Er det ti, eller er det hundre?

– Jeg tror argumentet står seg mye bedre om vi har ti skadde. Er det hundre skadde, har vi kanskje ikke kognitivt overskudd til å gjøre så gode vurderinger. Da må vi kanskje tenke at alle som åpenbart ikke er døde, de lever. Og så må vi gjøre det vi kan.

Dagens virkelighet

Han peker på at dagens triagesystemer er utviklet ved hjelp av datasimulering. Øvelser foregår ofte i gymsaler. Scenarioene har ofte vært av typen brann i tunnel eller buss som kolliderer med buss.

– Men for å sette det inn i en kontekst fra de siste årene, så ta angrepet på promenaden i Nice, der du hadde et skadested på to kilometer, terrorangrepene i Paris og angrepet på London pub i Oslo.

I det perspektivet mener Jørn Einar Rasmussen at triagesystemene ikke er tilpasset dagens virkelighet. 

– I slike situasjoner hjelper det lite å stå og rope «de som kan gå», for de vil ikke høre deg.

Og:

– Er det lurt å be Kari, som er uskadet, om å gå til ambulansen når hun egentlig kan hjelpe Per med å stoppe en blødning eller holde frie luftveier?

Omvendt triage

Og da har Rasmussen ikke problematisert det ytterligere ved å gå inn i militære settinger der man kan bli nødt til å anvende omvendt triage.

– Det vil si at du er så hardt skadet at vi ikke kan hjelpe deg akkurat nå. Vi må prioritere dem som bare trenger litt hjelp for å kunne gå tilbake i krigen. Det er moralsk kinkig, for etter Genève-konvensjonen skal vi hjelpe alle som kan og bør hjelpes. Men har vi ikke kampkraft, så vil enda flere dø.

Han understreker at soldater skal vite at hvis de blir hardt skadet, så skal de få hjelp.

– Men det bør være i en prioritert rekkefølge som er medisinsk fundert. Men denne medisinen er så vanskelig at det er også god medisin å ha nok bly i luften, som vi sier i Forsvaret. Altså at det å slå ned fienden er veldig god medisin. Men der fremme, når du skal gjøre så tøffe og kompliserte beslutninger, er det viktig at det er godt fundert.

Moralen i å øve

Da han møtte Etisk råd for forsvarssektoren, var temaet tapstall og hvordan en krig vil kunne se ut for det sivilmilitære helsevesenet.

– Da er det såpass brutalt at det kan være lurt å snakke om de etiske refleksjonene rundt det å håndtere såpass store tap, sier han. 

– Er dette noe man diskuterer i Forsvaret?

– Ja, men kanskje for lite. Vi har begynt å jobbe med noe som heter operasjonell resilienstrening, og det håper jeg kan bli foldet ut mer, også til det sivile.

– Har din bakgrunn som sykepleier noe å si for at du er så opptatt av etikken i triage?

– Det vet jeg ikke. Men vi hadde veldig mange gode etiske debatter på sykepleierskolen, og det var kanskje det beste ved den skolen når jeg tenker tilbake. Så kanskje.

Han bygger det han sier på fagkunnskap og utstrakt erfaring fra øvelser og trening, både sivilt og militært.

– Vi er pålagt å øve, og at jeg faktisk gjør det, setter meg i posisjon til å mene noe om dette fungerer etter hensikten.

For ham har det å øve også en moralsk side.

– Ved å øve setter vi personellet i stand til å gjøre en god innsats når det faktisk smeller, sier Jørn Einar Rasmussen.

Og ved å stille spørsmål ved verktøyene ønsker han å sikre dette: 

– Som medisinsk ansvarlig i Hæren er det viktig for meg at vi har laget et verktøy som vi faktisk kan leve med bruken av.