fbpx Mange varsler om legemidler til Ukom Hopp til hovedinnhold

Mange varsler om legemidler til Ukom

Pål Iden

Ukom har siden 2019 fått 159 varsler om alvorlig pasientskade eller død knyttet til legemiddelhåndtering. 58 av dem gjaldt utdeling eller tilberedning.

Siden Statens undersøkelseskommisjon for helsetjenesten (Ukom) ble etablert i 2019, er det kommet 159 varsler om feil i legemiddelhåndtering som har ført til alvorlig skade eller død.

Dette er tidligere skrevet om i Farmatid (Norsk Farmaceutisk Tidsskrift).

Direktør Pål Iden sier til Sykepleien at de ennå ikke har gjort opp materialet slik at de kan skille mellom dødsfall eller alvorlig pasientskade.

– Men alle hendelsene er alvorlige, sier han.

Alvorlig skade og død

– Er 159 alvorlige hendelser på tre år et høyt tall, tenker du?

– Dette dreier seg om alvorlig pasientskade og død og er uttrykk for et viktig pasientsikkerhetsproblem, mener Pål Iden.

Seks av ti varsler er fra spesialisthelsetjenesten, fire av ti er fra kommunehelsetjenesten.

Varslene fordeler seg slik:

  • Bivirkning og interaksjon: 50
  • Utdeling: 47
  • Ordinering: 41
  • Tilberedning/istandgjøring: 11
  • Observasjon/måling ved legemiddelbehandling: 8
  • Tilgjengelighet/legemiddelkvalitet: 2

Ukom har ikke analysert dataene slik at det kan gis konkrete eksempler på feil knyttet til utdeling eller tilberedning, eller om disse feilene var fatale.

Har sett på istandgjøring

Pål Iden sier Ukom får informasjon om legemiddelhåndtering gjennom blant annet bekymringsmeldinger og varsler.

– For å skaffe oss oversikt, har vi også undersøkt legemiddelhåndteringen i en kommune, sier han.

– Og det har gitt oss et godt grunnlag å jobbe videre med. Vi kommer til å publisere flere rapporter som dreier seg om legemiddelhåndtering så fort vi har læringspunkter som vi mener det er viktig å formidle.

– Var det praksis dere observerte, som dere tenker er risikofylt?

– Vi så først og fremst på istandgjøring av legemidler, og det er en prosess som er forbundet med risiko, sier Pål Iden.

Fakta
Varsler om legemidler til Ukom:
  • I perioden mai 2019 til mai 2022 fikk Ukom 159 varsler og bekymringsmeldinger om alvorlige og uønskede hendelser med alvorlig pasientskade eller død knyttet til legemidler.
  • 58 av varslene gjaldt utdeling (47), og tilberedning eller istandgjøring av legemidler (11).
  • De fleste varslene (93) var fra spesialisthelsetjenesten.
  • Men 4 av 10 varsler (64) var fra kommunehelsetjenesten.
  • 9 varsler var fra privat institusjon.

Kilde: Farmatid

Pål Iden

0 Kommentarer

– På det meste har jeg fått 15 telefoner på 10 minutter Forrige artikkel – Ofte er vi for få folk med riktig kompetanse Neste artikkel