fbpx Ga medisin som gjorde at pasient døde – sykehuset får hard kritikk Hopp til hovedinnhold

Ga medisin som gjorde at pasient døde – sykehuset får hard kritikk

Bildet viser hender som ordner med et perifert venekateter.
FIKK FØRST INFUSJON SOM BLE GITT RIKTIG: Så fikk pasienten en sprøyte i perifer venekanyle, som skulle vært gitt i munnen. Illustrasjonsfoto: Mostphotos

En sykepleierstudent ga medisin som skulle vært gitt i munnen, rett i blodet. 

Studenten oppfattet det som at medisinen skulle gis intravenøst. Men sykepleieren mente hun hadde gitt tydelig beskjed om at den skulle i munnen ved å presisere at det var en mikstur.

Dette kommer frem i Helsetilsynets rapport om saken.

Mener det kunne vært unngått

Helsetilsynet legger ikke ansvaret på studenten eller sykepleieren, men på sykehuset.

– Dette er en sak med grunnleggende svikt på flere plan, sier fagsjef Bjørn Øglænd.

– Det var for mange studenter i forhold til ansatte, for liten kompetanse på veileding og det var ikke organisert veiledning på hver vakt.

Sykehuset hadde heller ikke sikret at sykepleierne fulgte legemiddelforskriften. Hadde den vært fulgt, mener Øglænd hendelsen kunne vært unngått.

Merket ikke medisiner

Hendelsen skjedde på en kveldsvakt, på en sengepost på en medisinsk avdeling. Pasienten var planlagt overført til rehabilitering påfølgende dag.

Studenten gjorde kveldsstell av pasienten sammen med en annen student. Studentene opplevde ikke denne vakten som travel, men de to var ifølge tilsynsrapporten satt til å gjøre sykepleieroppgaver uten å bli fulgt av sykepleier eller veileder.

På denne posten er det vanlig at en sykepleier har «medisinvakt». Denne sykepleieren gjør i stand legemidler som skal gis per os (i munnen) eller intravenøst (i blodet). Det vanlige er at sykepleieren som gjør i stand disse legemidlene, også gir dem. Men Statens helsetilsyn avdekket at dette i praksis kunne bli overlatt til andre sykepleiere, ofte sammen med studenter.

Det var ikke rutine å merke legemidlene med navn på pasient, type medikament, dose eller administrasjonsform.  Intravenøse medikamenter ble merket med navn på legemiddel, men ikke at de skulle gis intravenøst.

Presiserte at det var mikstur

Denne kvelden gjorde sykepleieren som hadde «medisinvakt» klar pasientens medisiner på medisinrommet. Så bar hun dem inn på pasientrommet. Hun tok ikke med forordningsarket.

Pasienten skulle ha flere medisiner, både piller og miksturer som var gjort i stand i beger. En mikstur, sovemedisinen heminevrin, var trukket opp på steril sprøyte og merket med medikamentnavn, men ikke administrasjonsmåte.

Pasienten skulle også ha smertestillende intravenøst, og sykepleieren og studenten hang først opp denne infusjonen sammen. Så gikk sykepleieren gjennom de andre legemidlene med studenten. Sykepleieren spurte om studenten var komfortabel med å gi disse alene. Studenten sa ja, men spurte om heminevrin skulle gis etter at infusjonen med smertestillende var gått inn. Sykepleieren svarte bekreftende, men presiserte at heminevrin var en mikstur.

Ved å presisere at det var en mikstur, mente sykepleieren hun hadde vært tydelig på at denne medisinen skulle gis i munnen. Men studenten oppfattet det at heminevrin skulle gis etter smertestillende, som en beskjed om å gi den intravenøst. Studenten visste ikke at det å bruke begrepet mikstur om et legemiddel betyr at det skal gis i munnen. Sprøyten var heller ikke merket med hvordan legemiddelet skulle gis, og studenten hadde ikke tilgang til forordningsarket, der lege skal angi om medikamenter skal gis «iv» (intravenøst) eller «po» (per os).

Fikk pustebesvær

Da infusjonen med smertestillende var gått inn, ga studenten pasienten sprøyten med heminevrin. Studenten ga den sakte over fire–fem minutter i perifert venekateter og pratet med pasienten underveis. Da heminevrinen var ferdig gitt, koplet studenten fra sprøyten. Nå ble pasienten besværet i pusten, og fikk akutt puste- og hjertestans. Studenten tilkalte hjelp, og i løpet av minutter var leger og sykepleiere i gang med forsøk på gjenopplivning, uten å lykkes. Pasienten døde.

Blir satt i en situasjon

Bjørn Øglænd i Helsetilsynet kan ikke huske en sak der en sykepleierstudent har vært involvert i en så alvorlig hendelse. Han setter saken inn i en sammenheng der helsepersonell – eller denne gangen en student – blir satt i en situasjon som vil påvirke både dem og pårørende sterkt.

– I denne typen saker ser det ut som om én har gjort en feil, men når vi går inn i dem, er det ofte lett å se hvordan den feilen kunne skje, påpeker han.

Han er klar på at selv om feilen som ble gjort, skyldes enkelthandlinger av studenten og sykepleieren, er det sykehuset som har ansvaret.

– Det viktige å lære av denne saken er at usannsynlige ting av og til skjer, sier han.

– For de fleste i helsevesenet er det usannsynlig at en student ikke vet at mikstur skal gis per os. Men hvis vi følger basale barrierer, kan vi forhindre slike usannsynlige hendelser.

Godt vurdert student

I Norge brukes «mikstur» om flytende legemidler som tas gjennom munnen. Men Øglænd sier søk i engelskspråklige artikler viser at «mixture» ofte blir brukt om en blanding av legemidler som gis intravenøst. Han sier at selv om helsepersonell har tydelig for seg at miksturer skal i munnen, er det grunn til å tro at folk flest ikke vet det.

At mikstur på norsk er noe som skal i munnen, var heller ikke tydelig adressert i undervisningen studenten hadde fått.

– Selv om studenten hadde kunnet alt pensum på pugg, ville det ikke bety at studenten hadde fått med seg betydningen av mikstur, forteller Øglænd.

Derfor mener Helsetilsynet at studenten var i god tro og til en viss grad har rett i at det å gi dette medikamentet intravenøst ikke var å gå ut over egen kompetanse.

Han understreker også at dette var en student som hadde fått gode vurderinger både i denne og i tidligere praksisperioder. I denne aktuelle perioden hadde studenten oppnådd alle læringsmålene allerede ved midtevaluering. Studenten hadde også gitt medisin intravenøst tidligere, men da under veiledning.

Er en risikosituasjon

Helsetilsynet avdekket mangelfulle rutiner og ulik praksis i avdelingens legemiddelhåndtering. Blant annet sier postens egen rutine at det skal utføres dobbeltkontroll i risikosituasjoner. Etter tilsynets mening er en situasjon der en student deler ut legemidler, et eksempel på en risikosituasjon. Derfor bør medikamenter som skal gis av studenter dobbeltkontrolleres.

Rutinen sier også at ferdig istandgjorte legemidler skal merkes med navn på pasient, fødselsdato, navn på legemiddel og/eller virkestoff, styrke, dose og andre opplysninger som er nødvendige for å håndtere dem på en sikker måte. I praksis ble ikke dette gjort på denne avdelingen.

Medisiner som skal gis intravenøst, ble merket med navn på legemiddelet, men ikke hvordan det skal gis. Hadde det vært rutine, ville kanskje studenten ikke ha gitt mikstur intravenøst, siden det kun sto «heminevrin» på sprøyten og ikke hvordan den skulle administreres.

Ofte flere studenter enn sykepleiere

I tilsynet kom det også frem at både ledelsen og sykepleierne opplevde at det var for mange studenter til at det kunne gis god opplæring eller veiledning. Ofte var det flere studenter enn sykepleiere/veiledere på jobb. Studentene gjorde ofte selvstendig pleiearbeid uten at de ble fulgt, men de kunne få tak i sykepleier/veileder dersom de lurte på noe.

Kun én sykepleier hadde formell veilederkompetanse, selv om det på denne avdelingen pleide å være mellom seks og tolv studenter i åtte av årets tolv måneder.

Bjørn Øglænd sier saken illustrerer hvor viktig veiledning er i praksisperioder.

– Det er stort press på å utdanne flere sykepleiere, og det er stort press for praksisplasser. Men det er viktig å sette av ressurser til veiledning. Å ikke gjøre det kan gå ut over pasientsikkerheten, noe denne saken viser, påpeker han.

Tar med seg uforsvarlig praksis

Helsetilsynet gir sykehuset hard kritikk. Pasienten fikk ikke forsvarlig helsehjelp, legemiddelhåndteringen var ikke forsvarlig og avdelingen sikret ikke at ansatte kan gjøre jobben sin i tråd med kravene til faglig forsvarlighet.

Tilsynet finner det særlig alvorlig at dette skjedde i en avdeling der det undervises mange sykepleierstudenter. Ved å gi praktisk undervisning i en måte å jobbe på som ikke er forsvarlig, mener tilsynet det er en risiko for at studentene tar med seg uforsvarlig praksis når de skal jobbe som ferdig utdannede sykepleiere.

Mikstur

I Norge er mikstur betegnelse på flytende preparater som er beregnet til å tas via munnen (på fagspråk per os).

Kilde: Store Medisinske Leksikon

Les også:

Undersøkelse: Får ikke tak i sykepleier for å gjøre dobbeltkontroll

Medisiner
MELDINGER OM SVIKT: Meldeordningen mottok i 2017 over 100 meldinger der svikt i dobbeltkontroll i legemiddelhåndtering medvirket til uønskede pasienthendelser. Foto: Bo Mathisen

Utfører du dobbeltkontroll i henhold til retningslinjene?

Om du kan svare «ja, i alle ledd etter prosedyren», er du i selskap med drøyt halvparten av sykepleierne i en spørreundersøkelse Sykepleien har utført. (Se faktaboks nederst.)

53 prosent av de nærmere 1300 spurte sykepleierne krysset nemlig av for dette på spørsmålet om dobbeltkontroll.

Les også: Tre av ti sykepleiere frykter ukentlig å gjøre feil som skader pasientene

Den andre halvparten svarte slik på spørsmålet om de selv utfører dobbeltkontroll i henhold til retningslinjene: 

24 prosent svarte «ja, men ikke i alle ledd». Litt færre, 20 prosent, svarte «ikke alltid». 2 prosent svarte «ofte ikke», mens 1 prosent svarte «sjelden eller aldri» på dette spørsmålet. 

De aller fleste, 85 prosent, svarte at de kjenner prosedyren for dobbeltkontroll der de jobber. For 12 prosent var ikke dette en aktuell problemstilling, og 4 prosent svarer at de ikke kjenner til denne prosedyren der de jobber.

Får ikke tak i sykepleier

De som ikke utfører dobbeltkontroll i alle ledd etter prosedyren, svarer også om årsaker til dette. Langt de fleste peker på at forholdene er slik at de ikke får tak i en sykepleier til. En annen årsak flere krysser av på, er at det tar for mye tid. 

Helsedirektoratet ga i 2018 ut et læringsnotat om dobbeltkontroll.

Her blir det pekt på flere årsaker til at det skjer feil rundt dobbeltkontrollen. Forstyrrelser og avbrytelser under kontrollen og å gjøre kontrollen på «autopilot» kan føre til at det blir feil. Her er årsaker som listes opp i læringsnotatet:

  • Varierende eller manglende forståelse av hvordan dobbeltkontroll skal utføres.
  • Det tas for gitt at dobbeltkontroll er en effektiv barriere, uten at det stilles spørsmål ved om den virker.
  • Dårlig etterlevelse av krav til dobbeltkontroll, blant annet begrunnet med tidsnød og mangel på kvalifisert personale.
  • For dårlig tilpasning av skriftlige prosedyrer/krav til hva som er mulig å følge i praksis.
  • Forstyrrelser og avbrytelser under kontrollen.
  • For stor tillit til kolleger.
  • Ansvarsfraskrivelse når det er flere involverte.
  • Kontrollen gjøres på «autopilot», slik at feil ikke oppdages

Seks punkter for riktig dobbeltkontroll

Hva må så til for å gjøre riktig dobbeltkontroll? I læringsnotatet er det satt opp seks punkter for å få til dette:

1. Opplæring som sikrer en felles forståelse av at kontrollen, skal starte med ordinasjon og jevnlig repetisjon av dette.

2. Kontrollen skal utføres uavhengig og selvstendig; man skal ikke stå sammen eller muntlig fortelle hva som skal kontrolleres.

3. Dobbeltkontrollen bør begrenses til legemidler/situasjoner der feil kan gi alvorlige følger for pasient.

4. Fysisk og organisatorisk tilrettelegging slik at kontrollen kan utføres uten unødige forstyrrelser og med kvalifisert personale tilgjengelig.

5. Registrer de feilene som avdekkes i dobbeltkontrollen. Det gir bedre kjennskap til og kunnskap om hvilke feil som oppstår i håndteringen av legemidler. Dermed kan det gjøres tiltak for å unngå slike feil.

6. Lukket legemiddelsløyfe med strekkodekontroll vil begrense behovet for dobbeltkontroll. Men manuelle kontroller vil fortsatt være nødvendig ved for eksempel tilberedning og der den automatiserte prosessen fravikes.

Dobbeltkontroll

Ifølge Legemiddelhåndteringsforskriften defineres dobbeltkontroll slik: «(…) når to personer, som hver for seg, og ved å signere manuelt eller elektronisk, bekrefter at en oppgave er utført korrekt, og i henhold til eventuelt fastsatt prosedyre». Rundskriv til forskriften anbefaler at dobbeltkontroll utføres i de trinnene av legemiddelhåndteringen der det er størst risiko for feil, og spesielt for legemidler der feil kan få alvorlige følger for pasienten.

Hvordan dobbeltkontroll skal utføres vil beskrives mer detaljert i prosedyrer på det enkelte sykehus. Det er for eksempel i prosedyren ved St. Olavs hospital presisert at legemiddel, dose, administrasjonsmåte og eventuelt hastighet skal kontrolleres mot legens forordning i kurven. Det står også hvilke legemidler/situasjoner som skal dobbeltkontrolleres.

Kilde: Læringsnotat fra Meldeordingen, Helsedirektoratet

Om undersøkelsen:

Spørreundersøkelsen ble sendt ut til 10 000 sykepleier fra et randomisert uttrekk av Norsk Sykepleierforbunds medlemsregister.

2008 personer har besvart undersøkelsen, 1410 av dem har besvart den fullstendig.

Undersøkelsen ble sendt ut på e-post. Det ble sendt ut to påminnelser. Det ble gitt informasjon om at undersøkelsen var helt anonym og at redaksjonen tar ansvar for at kommentarer eller fortellinger som blir gjengitt ikke skal kunne føres tilbake til aktørene.