Ga medisin som gjorde at pasient døde – sykehuset får hard kritikk

Studenten oppfattet det som at medisinen skulle gis intravenøst. Men sykepleieren mente hun hadde gitt tydelig beskjed om at den skulle i munnen ved å presisere at det var en mikstur.

Dette kommer frem i Helsetilsynets rapport om saken.

Mener det kunne vært unngått

Helsetilsynet legger ikke ansvaret på studenten eller sykepleieren, men på sykehuset.

– Dette er en sak med grunnleggende svikt på flere plan, sier fagsjef Bjørn Øglænd.

– Det var for mange studenter i forhold til ansatte, for liten kompetanse på veileding og det var ikke organisert veiledning på hver vakt.

Sykehuset hadde heller ikke sikret at sykepleierne fulgte legemiddelforskriften. Hadde den vært fulgt, mener Øglænd hendelsen kunne vært unngått.

Merket ikke medisiner

Hendelsen skjedde på en kveldsvakt, på en sengepost på en medisinsk avdeling. Pasienten var planlagt overført til rehabilitering påfølgende dag.

Studenten gjorde kveldsstell av pasienten sammen med en annen student. Studentene opplevde ikke denne vakten som travel, men de to var ifølge tilsynsrapporten satt til å gjøre sykepleieroppgaver uten å bli fulgt av sykepleier eller veileder.

På denne posten er det vanlig at en sykepleier har «medisinvakt». Denne sykepleieren gjør i stand legemidler som skal gis per os (i munnen) eller intravenøst (i blodet). Det vanlige er at sykepleieren som gjør i stand disse legemidlene, også gir dem. Men Statens helsetilsyn avdekket at dette i praksis kunne bli overlatt til andre sykepleiere, ofte sammen med studenter.

Det var ikke rutine å merke legemidlene med navn på pasient, type medikament, dose eller administrasjonsform.  Intravenøse medikamenter ble merket med navn på legemiddel, men ikke at de skulle gis intravenøst.

Presiserte at det var mikstur

Denne kvelden gjorde sykepleieren som hadde «medisinvakt» klar pasientens medisiner på medisinrommet. Så bar hun dem inn på pasientrommet. Hun tok ikke med forordningsarket.

Pasienten skulle ha flere medisiner, både piller og miksturer som var gjort i stand i beger. En mikstur, sovemedisinen heminevrin, var trukket opp på steril sprøyte og merket med medikamentnavn, men ikke administrasjonsmåte.

Pasienten skulle også ha smertestillende intravenøst, og sykepleieren og studenten hang først opp denne infusjonen sammen. Så gikk sykepleieren gjennom de andre legemidlene med studenten. Sykepleieren spurte om studenten var komfortabel med å gi disse alene. Studenten sa ja, men spurte om heminevrin skulle gis etter at infusjonen med smertestillende var gått inn. Sykepleieren svarte bekreftende, men presiserte at heminevrin var en mikstur.

Ved å presisere at det var en mikstur, mente sykepleieren hun hadde vært tydelig på at denne medisinen skulle gis i munnen. Men studenten oppfattet det at heminevrin skulle gis etter smertestillende, som en beskjed om å gi den intravenøst. Studenten visste ikke at det å bruke begrepet mikstur om et legemiddel betyr at det skal gis i munnen. Sprøyten var heller ikke merket med hvordan legemiddelet skulle gis, og studenten hadde ikke tilgang til forordningsarket, der lege skal angi om medikamenter skal gis «iv» (intravenøst) eller «po» (per os).

Fikk pustebesvær

Da infusjonen med smertestillende var gått inn, ga studenten pasienten sprøyten med heminevrin. Studenten ga den sakte over fire–fem minutter i perifert venekateter og pratet med pasienten underveis. Da heminevrinen var ferdig gitt, koplet studenten fra sprøyten. Nå ble pasienten besværet i pusten, og fikk akutt puste- og hjertestans. Studenten tilkalte hjelp, og i løpet av minutter var leger og sykepleiere i gang med forsøk på gjenopplivning, uten å lykkes. Pasienten døde.

Blir satt i en situasjon

Bjørn Øglænd i Helsetilsynet kan ikke huske en sak der en sykepleierstudent har vært involvert i en så alvorlig hendelse. Han setter saken inn i en sammenheng der helsepersonell – eller denne gangen en student – blir satt i en situasjon som vil påvirke både dem og pårørende sterkt.

– I denne typen saker ser det ut som om én har gjort en feil, men når vi går inn i dem, er det ofte lett å se hvordan den feilen kunne skje, påpeker han.

Han er klar på at selv om feilen som ble gjort, skyldes enkelthandlinger av studenten og sykepleieren, er det sykehuset som har ansvaret.

– Det viktige å lære av denne saken er at usannsynlige ting av og til skjer, sier han.

– For de fleste i helsevesenet er det usannsynlig at en student ikke vet at mikstur skal gis per os. Men hvis vi følger basale barrierer, kan vi forhindre slike usannsynlige hendelser.

Godt vurdert student

I Norge brukes «mikstur» om flytende legemidler som tas gjennom munnen. Men Øglænd sier søk i engelskspråklige artikler viser at «mixture» ofte blir brukt om en blanding av legemidler som gis intravenøst. Han sier at selv om helsepersonell har tydelig for seg at miksturer skal i munnen, er det grunn til å tro at folk flest ikke vet det.

At mikstur på norsk er noe som skal i munnen, var heller ikke tydelig adressert i undervisningen studenten hadde fått.

– Selv om studenten hadde kunnet alt pensum på pugg, ville det ikke bety at studenten hadde fått med seg betydningen av mikstur, forteller Øglænd.

Derfor mener Helsetilsynet at studenten var i god tro og til en viss grad har rett i at det å gi dette medikamentet intravenøst ikke var å gå ut over egen kompetanse.

Han understreker også at dette var en student som hadde fått gode vurderinger både i denne og i tidligere praksisperioder. I denne aktuelle perioden hadde studenten oppnådd alle læringsmålene allerede ved midtevaluering. Studenten hadde også gitt medisin intravenøst tidligere, men da under veiledning.

Er en risikosituasjon

Helsetilsynet avdekket mangelfulle rutiner og ulik praksis i avdelingens legemiddelhåndtering. Blant annet sier postens egen rutine at det skal utføres dobbeltkontroll i risikosituasjoner. Etter tilsynets mening er en situasjon der en student deler ut legemidler, et eksempel på en risikosituasjon. Derfor bør medikamenter som skal gis av studenter dobbeltkontrolleres.

Rutinen sier også at ferdig istandgjorte legemidler skal merkes med navn på pasient, fødselsdato, navn på legemiddel og/eller virkestoff, styrke, dose og andre opplysninger som er nødvendige for å håndtere dem på en sikker måte. I praksis ble ikke dette gjort på denne avdelingen.

Medisiner som skal gis intravenøst, ble merket med navn på legemiddelet, men ikke hvordan det skal gis. Hadde det vært rutine, ville kanskje studenten ikke ha gitt mikstur intravenøst, siden det kun sto «heminevrin» på sprøyten og ikke hvordan den skulle administreres.

Ofte flere studenter enn sykepleiere

I tilsynet kom det også frem at både ledelsen og sykepleierne opplevde at det var for mange studenter til at det kunne gis god opplæring eller veiledning. Ofte var det flere studenter enn sykepleiere/veiledere på jobb. Studentene gjorde ofte selvstendig pleiearbeid uten at de ble fulgt, men de kunne få tak i sykepleier/veileder dersom de lurte på noe.

Kun én sykepleier hadde formell veilederkompetanse, selv om det på denne avdelingen pleide å være mellom seks og tolv studenter i åtte av årets tolv måneder.

Bjørn Øglænd sier saken illustrerer hvor viktig veiledning er i praksisperioder.

– Det er stort press på å utdanne flere sykepleiere, og det er stort press for praksisplasser. Men det er viktig å sette av ressurser til veiledning. Å ikke gjøre det kan gå ut over pasientsikkerheten, noe denne saken viser, påpeker han.

Tar med seg uforsvarlig praksis

Helsetilsynet gir sykehuset hard kritikk. Pasienten fikk ikke forsvarlig helsehjelp, legemiddelhåndteringen var ikke forsvarlig og avdelingen sikret ikke at ansatte kan gjøre jobben sin i tråd med kravene til faglig forsvarlighet.

Tilsynet finner det særlig alvorlig at dette skjedde i en avdeling der det undervises mange sykepleierstudenter. Ved å gi praktisk undervisning i en måte å jobbe på som ikke er forsvarlig, mener tilsynet det er en risiko for at studentene tar med seg uforsvarlig praksis når de skal jobbe som ferdig utdannede sykepleiere.