#Når er det nok? Uklar HLR-status kan oppleves dramatisk

 Irene Aasmul er forsker ved Universitetet i Bergen og har skrevet master om sykepleieres erfaringer med HLR minus.
FORSKER: Irene Aasmul er forsker ved Universitetet i Bergen og har skrevet master om sykepleieres erfaringer med HLR minus.

– Sykepleiere opplever det som dramatisk å være i situasjoner der plikten til å redde liv går på bekostning av å gi pasientene en verdig avslutning, sier forsker og sykepleier Irene Aasmul.

Sykepleier Irene Aasmul, for tiden forsker ved Universitetet i Bergen, leverte i 2009 en master om hvordan sykepleiere opplevde det å stå i en situasjon hvor det ikke var tatt stilling til HLR minus, men burde vært det. (Se faktaboks nederst på siden)

Aasmul har jobbet som sykepleier på en medisinsk avdeling ved Haukeland universitetssykehus i ti år, og har undervist i temaet HLR minus ved sykehuset og ved Høgskulen på Vestlandet.

Sterke historier

– Da jeg intervjuet sykepleiere om HLR minus til masteroppgaven, slo det meg hvor mange historier de bar med seg. Det var mange situasjoner de opplevde som dramatiske å stå i.

Gjennom sju dybdeintervjuer med sykepleiere ved Haukeland universitetssykehus fant hun ut at sykepleiernes moralske ansvar og hva de opplever som deres plikt er to potensielle motsetninger som kommer til uttrykk i gitte situasjoner hvis ikke forhåndsvurdering av HLR minus er gjort .

Det kom også fram at kommunikasjonen om HLR minus var utfordrende, spesielt når HLR-status ikke var snakket om før pasienten var blitt svært dårlig.

Vente og se

Flere av informantene fortalte at sykepleierne presset på for å få en avklaring om HLR-status hos pasienten, mens legene skjøv på avgjørelsen.

Det var sjelden legen oppfattet tilstanden hos pasienten annerledes enn sykepleieren, men legene ønsket likevel oftere å se situasjonen litt mer an før de fattet beslutning om HLR minus.

Prosessen med «å se situasjonen an» mente flere av informantene varte for lenge, og de opplevde at legen måtte «mases» på gjentatte ganger.

Sykepleierne mente at det var store forskjeller på hvordan legene tok imot diskusjonen om en forhåndsvurdering av HLR minus.

Frustrasjon

I sin masteroppgave skriver hun at det var en tendens til at sykepleierne ble frustrerte hvis legen ikke så at pasienten var så dårlig at det måtte vurderes å ta stilling til HLR minus.

En av sykepleierne hadde følgende erfaring:

«Legen ville ikke ta stilling til HLR minus, for det var gjort så mye, det var satset så mye. Det var snakk om millionbeløp over så lang tid. Flere av oss sykepleiere tok det opp gjentatte ganger. Nei, nei det var ingen ting å diskutere, det er HLR pluss. Pasienten fikk hjertestans på en dagvakt, og det ble iverksatt tiltak og hjertet begynte å slå igjen. Etter den episoden var legen inne og satte HLR minus, og pasienten døde dagen etter. I denne situasjonen var det et sterkt ønske, særlig fra pårørende, om fortsatt liv, og det var jo satset store, store ressurser hele veien.»

Vanskelig å gjennomføre

Sykepleierne fortalte at de i noen situasjoner ville hatt store problemer med å starte gjenopplivning. Hovedårsaken var at det ville være en uverdig situasjon for pasienten.

En av informantene beskrev en slik situasjon:

«Jeg visste jo at han var så dårlig at dette her går ikke bra i det hele tatt, men jeg følte at legen ikke tok sitt ansvar (…). Jeg kjente jo at jeg ble litt irritert på ham, når han ikke klarte å se at pasienten var såpass dårlig som han var. Akkurat i det tilfellet, hadde han fått en stans da, så hadde jeg hatt store problemer med å starte, tror jeg. Men jeg hadde nok gjort det, siden det ikke stod HLR minus. »

Vil ikke ha faste prosedyrer

Aasmul understreker at bildet ikke nødvendigvis er så enkelt som at legen er «den store stygge ulven», mens sykepleieren ikke har noen annen utvei enn å utføre ordre:

– Når det er så dramatisk for sykepleierne å stå i disse uavklarte situasjonene, må de også jobbe for å få det bedre, mener hun.

I masteroppgaven konkluderer hun med at sykepleierne ser det som problematisk å skulle ha fastlagte prosedyrer for hvordan de skal håndtere situasjoner der de mener det skulle vært forhåndsvurdert HLR minus. Til det er pasientene og situasjonene for forskjellige.

– Det de etterlyser er et faglig forum for diskusjon og refleksjon i arbeidsmiljøet, sier hun.

Må markere seg

– Sykepleiere er i en veldig sentral posisjon for å kunne påvirke disse spørsmålene. De har masse kompetanse om etikk og kommunikasjon, og de har det fortrinnet at de er nær pasienten, de ser og får historiene fra pasienten, mener Aasmul.

Hun mener det er viktig at sykepleierne markerer seg med sin fagkunnskap når disse spørsmålene kommer opp.

– Det er til sist legen som tar den endelige avgjørelsen, men det beste er om man i fellesskap kommer frem til gode løsninger for pasienten, sier hun.

Det er også viktig å stille spørsmålet om når og på hvilken måte temaer som for eksempel HLR minus skal tas opp.

– Pasienten og pårørende bør inkluderes, men ikke på en slik måte at vi som helsepersonell fraskriver oss ansvaret for avgjørelsen. Det er også viktig å være tydelig i kommunikasjonen til pasienter og pårørende: HLR minus er ikke det samme som å stoppe all behandling, for eksempel, sier hun.

Forberedende samtaler

For tiden er Aasmul tilknyttet KOSMOS, et større forskningsprosjekt ved Senter for alders- og sykehjemsmedisin. Bokstavkombinasjonen KOSMOS peker på begrepene kommunikasjon, smertebehandling, medikamentgjennomgang, organisering av aktiviteter og sikkerhet.

Aasmul forsker på forberedende samtaler ved livets slutt. En kommunikasjonsprosess der pasienten og pårørende sammen med helsepersonell oppnår en felles forståelse om fremtidig helse, behandling og omsorg.

– Det er lettere å få til en god og verdig avslutning på livet om man tar disse samtalene før det har kommet så langt som til en sykehusinnleggelse, sier hun.

– Mange eldre har allerede gjort seg noen tanker om ønsker for livets siste fase. 

Aasmul understreker at forberedende samtaler ikke dreier seg om én samtale, men om en prosess hvor temaet blir tatt opp flere ganger. Helst med både sykepleier, lege, pasienten selv og de nærmeste pårørende til stede.

– Vi vet at rundt åtti prosent av dem som bor på sykehjem, har en demensdiagnose. Derfor bør vi starte prosessen før, mens pasienten fremdeles kan fortelle hvordan han eller hun ønsker at den siste tiden skal være.

LES OGSÅ:

Sykepleiens undersøkelse: «Gjenoppliver mot bedre vitende»

«Pasienten trekker siste åndedrag mens pårørende krangler rundt henne»

«I behandlingsfellen»

«Om leger, død og overbehandling»

«Haler ut smertefull dødsprosess»

«Jeg vil ikke vente å se»

Hør podcast av Ken Murrays essay «Hvordan leger dør»