#Når er det nok? Flest kvinner ønsker HLR minus

Turnuslege Ingvild Haraldstad Skårdal
UNDERSØKTE JOURNALER: Ingvild Haraldstad Skårdal er turnuslege, men har interessert seg for HLR minus-pasientene siden hun jobbet som pleieassistent på en hjerte- og lungeavdeling.

Hvem er HLR minus-pasientene, og i hvilken grad har de selv en stemme? Dette har Ingvild Haraldstad Skårdal undersøkt.

Turnuslege Ingvild Haraldstad Skårdal har undersøkt journalen til over 300 pasienter hvor det var bestemt at hjerte- og lungeredning ikke skulle settes i gang ved hjertestans, såkalt HLR minus.

Pasientene var innlagt ved en medisinsk avdeling. De var stort sett eldre og svært syke.

Ifølge pasientenes journaler var alder, sykelighet eller en totalvurdering av den medisinske og etiske situasjonen hyppige årsaker til HLR minus-vedtaket.

– Den vanligste årsaken var imidlertid at pasienten selv ikke ønsket gjenopplivning, sier Haraldstad Skårdal.

Lette etter samtykkekompetanse

Samtidig kom det ikke klart fram i pasientjournalen at pasienten faktisk hadde samtykkekompetanse.

I legejournalen og pleiejournalen lette Ingvild Haraldstad Skårdal etter beskrivelser som kunne gi en pekepinn på samtykkekompetansen.

For eksempel fant hun utsagn som: «Pasienten er våken, men har ingen sykdomsinnsikt» eller «pasienten er komatøs».

Ikke klart dokumentert

Etter å ha vurdert beskrivelsene, kom hun til at omtrent halvparten av pasientene med HLR minus-vedtak kunne sies å være samtykkekompetente.

Men begrepet «samtykkekompetanse» ble sjelden eller aldri brukt i klartekst.

– Er dette kritikkverdig?

– Ja, det mener jeg. Når HLR minus settes på bakgrunn av eget ønske, er vurdering av samtykkekompetanse og dokumentering av denne helt sentralt for å oppfylle lovkravene.

Hun sier det er en svakhet ved studien at den er gjort retrospekt, og at dette må tas med i betraktning når man tolker resultatene.

Samtidig er dette dokumentasjon som bør finnes i pasientjournalen.

– Man kan jo i ettertid anta at legen som har involvert pasienten i avgjørelsen der og da har vurdert samtykkekompetansen. Men dette var altså sjelden eller aldri klart dokumentert.

Utfordrende begrep

– Hvorfor gjøres ikke dette?

– Flere leger jeg har diskutert spørsmålet med, sier at begrepet er krevende å bruke. Dessuten opplever de at det stiller høye juridiske krav.

Hun har inntrykk av at mange opplever det litt vanskelig og at det kan ta mye tid å vurdere samtykkekompetanse.

– Samtykkekompetanse er også et flytende begrep, og en pasient kan være kompetent til en avgjørelse, men ikke en annen. Det gjør det utfordrende.

– Har du forståelse for det?

– Ja, men i en diskusjon om HLR-status er vurdering av samtykkekompetanse essensielt, om man skal involvere pasienten i avgjørelsen. Ifølge norsk lov skal pasienten samtykke til behandling som gis, og derfor bør alle pasienter få vurdert sin samtykkekompetanse minst en gang i løpet av et sykehusopphold.

Kan ikke kreve nytteløs behandling

– HLR minus kan settes etter pasientens eget ønske, eller fordi behandlingen er vurdert som nytteløs. Om det er nytteløst, er det ikke en plikt å involvere pasienten. Ingen kan kreve medisinsk nytteløs behandling.

Hos en mindre gruppe av pasientene som var vurdert samtykkekompetente, ble pasienten selv ikke involvert i avgjørelsen om HLR minus.

– Blant disse så vi at hos noen var verken pårørende eller pasienten involvert, mens hos andre var pårørende involvert i stedet for pasienten selv.

– Om pasienten har samtykkekompetanse, og man velger å inkludere pasientens eget ønske i beslutningen, blir det feil å spørre de pårørende fremfor pasienten selv.

Krysningspunkt

Det er vanskeligere å vurdere informasjonsbehovet dersom HLR minus er bestemt fordi det er ansett som nytteløst å starte gjenoppliving.

– Ifølge loven har helsepersonell informasjonsplikt. Men mange synes nok at det er tøft å skulle informere pasienten om at det er besluttet at det ikke vil bli startet oppliving ved en hjertestans, fordi det er nytteløs behandling.

– Legen kan ha tatt avgjørelsen, men pasienten får ikke vite det.

I dette materialet vurderte legene det i noen tilfeller som unødvendig belastende eller potensielt traumatiserende å skulle informere pasienten om HLR minus-vedtak.

– Her er det et krysningspunkt mellom medisin, etikk og juss, sier hun. Spørsmålet blir: Hva er til pasientens beste?

Pasientene positive til samtale

Haraldstad Skårdal viser til at flere studier har pekt på at pasientene ofte er positive til å ta samtalen om HLR-status og annen livsforlengende behandling.

– De er ikke så opptatt av å bli skjermet som vi kanskje tror, sier hun.

– Jeg mener at flere bør få tilbud om forhåndssamtaler før pasienten mister samtykkekompetanse eller evnen til å kommunisere, og før en akutt situasjon oppstår. Da får pasienten mulighet til å ytre egne ønsker omkring behandling i livets sluttfase, samt hva de ønsker av involvering og informasjon senere.

Fine settinger for å ta opp disse problemstillingene, mener hun kan være på fastlegekontor, på sykehjem eller eventuelt ved utskrivelse fra sykehus.

«Tror du jeg får lov til å dø i dag?»

Bakgrunnen for at Ingvild Haraldstad Skårdal har valgt å fordype seg i HLR minus-pasientene, ligger helt tilbake til tiden da hun jobbet som pleieassistent ved en hjerte- og lungeavdeling.

– De fleste pasientene var eldre og alvorlig syke. Mange var innlagt titt og ofte. De kunne spørre meg «Tror du jeg får lov til å dø i dag?» og uttrykke at de syntes det hadde vært greit å slippe fra.

– Jeg tenkte ofte: Får legen vite dette? Eller er det noe som bare blir sagt på badet under stellet her og nå?

Flere kvinner

I studien fant Haraldstad Skårdal flere ting som overrasket henne:

De fleste som hadde HLR minus etter eget ønske, var kvinner.

– Det var signifikant høyere andel kvinner som ønsker HLR minus, også når vi korrigerer for andre faktorer.

– Vet du noe om årsakene til det?

– Det er vanskelig å si, men jeg tenker at det kan være flere muligheter: Kvinner kan kanskje ha lettere for å diskutere emosjonelle problemstillinger?

Hun tror en annen forklaring kan være at eldre kvinner ikke vil være til bry, og at de derfor svarer at de ikke ønsker at det skal foretas hjerte- og lungeredning dersom hjertet stanser.

– Jeg har også tenkt på om dette kan være ensomme enker – som kanskje synes det er greit å slippe av den grunn.

LES OGSÅ:

Sykepleiens undersøkelse: «Gjenoppliver mot bedre vitende»

«Pasienten trekker siste åndedrag mens pårørende krangler rundt henne»

«I behandlingsfellen»

«Om leger, død og overbehandling»

«Haler ut smertefull dødsprosess»

«Jeg vil ikke vente å se»

«Uklar HLR-status kan oppleves dramatisk»

«Å skynde seg langsomt, en konsekvens av plikt?»

Hør podcast av Ken Murrays essay «Hvordan leger dør»