Døden og teknologien

Der vi før sa at pasienten døde «mett av dage», må vi nå finne en merkelapp i et klassifiseringssystem.

I den greske filosofen Epikurs brev til Menoeceus finner vi tanker som filosofer og forfattere har dvelt ved i 2300 år: «Frykt ikke døden. For når du finnes, så finnes ikke den, og når den finnes, så finnes ikke du».

Epikur så for seg et skarpt skille mellom liv og død, mellom eksistens og ikke-eksistens. Dette skillet blir visket ut av moderne teknologi. Vi kan holdes i «live» lenge etter at vi tidligere ble oppfattet som døde. Teknologien flytter dermed grensen for når et menneske dør. Samtidig reises spørsmålet om dette er et gode eller om det er nytteløs behandling som forlenger dødsprosessen.

For å møte disse utfordringene har de teknologiske mulighetene tvunget oss til å definere døden – også det ved hjelp av teknologi, eksempelvis i form av angiogram. Teknologien har derved endret vår måte å dø på, men også vårt syn på døden. Det som tidligere var en uunngåelig skjebne, har blitt et helsefaglig nederlag. Det som før var utenfor vår kontroll, har blitt vårt ansvar. Hvor lenge skal vi holde på? Når er døden ikke bare et onde, men også et gode?

Teknologien flytter grensen mellom liv og død

Vi har fått en rekke teknologier som har flyttet grensen mellom liv og død. Felles for slike teknologier er at de opprettholder eller erstatter livsviktige funksjoner, slik som ernæring, åndedrett, sirkulasjon og regulering av blodets innhold. Derved begrenser de døden og utvider livet. Teknologien visker ut skillet mellom dødelig og kronisk sykdom. Samtidig reiser teknologien viktige etiske spørsmål: Når skal vi starte livsopprettholdende behandling? Når er det riktig å fortsette slik behandling? Når blir den nytteløs, og når skal vi avslutte?

Enteral ernæring og perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG) er eksempler på dette. Manglende evne til å ta til seg næring, som tidligere var forbundet med død, blir nå forenlig med liv. Livet utvides og døden innskrenkes.

Det samme gjelder for respirator og ventilatorer. Manglende evne til å puste går fra å være ensbetydende med den sikre død til å bli fullt forenlig med liv på kort og lang sikt. Hjemmerespiratorer har gjort det mulig å leve lenge med manglende evne til å puste selv.

Tilsvarende har defibrillatorer transformert hjertestans fra å være et tegn på død til å bli en mulighet for liv. Dialysemaskiner har forvandlet nyresvikt fra å være en akutt dødelig tilstand til å bli en kronisk tilstand man kan leve lenge og ganske godt med.

Da respiratorbehandling og annen livsopprettholdende behandling gjorde det mulig å holde personer «i live» nærmest «uendelig», kom også spørsmålet om når behandlingen var nytteløs og skadelig. Forlenget man dødsprosessen og plaget menneskene? Når er det rimelig at «folk skal få slippe»?

Med så mange behandlingsmuligheter vil mennesker ikke lenger dø av grunnsykdommen, men av komplikasjoner av behandling. Lungebetennelse ble tidligere kalt «den gamle manns venn» fordi den lot ham dø. Antibiotikabehandling kan fjerne denne muligheten. Hva blir da den gamle manns venn?

Her er kanskje ikke helsepersonell til stor hjelp. Mange vil synes det er enklere å opprettholde livsprosessene fordi man ikke ønsker å ta de vanskelige valgene. Skrøpelige og sårbare sykehjemspasienter kjøres til dialyse flere hundre kilometer tre ganger i uken uten at de er spurt om de ønsker dette. Samtalen er vanskelig, og man antar at personen og pårørende ønsker behandlingen. Dessuten vil både pasienter, pårørende og helsepersonell kunne føle at man må benytte mulighetene når de finnes. Det kalles gjerne mulighetenes imperativ. Når slike mekanismer gjør seg gjeldende, kan man gjøre mer skade enn nytte.

Med teknologiens muligheter til å forlenge livet kom også ansvaret for døden. Teknologiens muligheter har derved gjort det som tidligere var skjebne og sjanse til vårt valg og vårt ansvar. Spørsmålet er om vi er godt rustet til å ta slike valg og til å bære ansvaret. Har vi blitt teknologiske kjemper og etiske dverger?

Teknologien definerer død

Ved å viske ut eller forskyve skillet mellom liv og død bidrar teknologien også til å (re)definere døden. Tidligere «åndet man ut». Man var død når man sluttet å puste. Som vi har sett, har respiratoren endret dette tradisjonelle kriteriet for død. Da vi oppdaget at vi kunne holde personer «i live» også etter at de sluttet å puste selv, oppsto et behov for å definere når «nok var nok», altså når det var nytteløst eller meningsløst å fortsette, eksempelvis ved såkalt irreversibel koma. Dette ga grobunn for definisjonen av «hjernedødskriteriet». Og «hjernedød» skulle verifiseres ved angiogram – røntgenundersøkelse med kontrast, altså ved hjelp av teknologi.

Slik vil nye teknologier også i fremtiden kunne bidra til å utvide mulighetene for å opprettholde liv og skape behov for å endre kriteriene for død. På den ene siden vil nye teknologier som gjør det mulig å opprettholde livsviktige funksjoner gjøre det nødvendig å presisere dødskriteriene for å unngå unødig «livsopprettholdende behandling» eller «plagsom og skadelig forlengelse av dødsprosessen».

På den annen siden kan nye teknologier som klarer å skille mellom hvilke tilfeller der behandling har en hensikt, fra tilfeller der den er hensiktsløs, gi nye definisjoner av død. Dersom eksempelvis MR klarer å påvise mikrosirkulasjoner i hjernen som gjør det mulig å redde personer som tilfredsstiller «hjernedødskriteriet», vil dette kunne tas inn i dødsdefinisjonen. I tillegg vil behovet for å avklare og regulere uttak av organer for transplantasjon (som også er et teknologisk anliggende) bidra til endringer av dødsdefinisjoner. Man snakker da eksempelvis om «hjertedød».

Teknologiens muligheter for å opprettholde liv gir oss vanskelige valg om når det er riktig å avslutte behandling. Dette krever en klar definisjon av død, som ofte også gjøres ved hjelp av teknologi. Teknologien får derved en dobbel rolle: Den flytter grensene for liv samtidig som den definerer døden. Et viktig spørsmål er da om det er teknologiens muligheter som styrer disse prosessene eller om det er våre verdivalg – våre oppfatninger av hva som er et godt liv og en god død. Det er en fare for at vi går i en felle der vi tenker at mer (liv) er bra, men det er en feilslutning der vi forveksler kvantitet med kvalitet.

Når døden ikke er endelig

En annen form for teknologi som utfordrer og påvirker vår oppfatning av død, er såkalt kryopreservering. Mennesker som er døde eller som forventes å dø innen kort tid, fryses ned, slik at de kan tines opp igjen senere. Det kan skje når man har mer kunnskap og teknologi til å bringe dem tilbake til livet eller til å bringe dem over i nye livsformer, for eksempel å laste innholdet i hjernen deres ned på datamaskiner eller liknende. Noen hundre mennesker på verdensbasis er allerede frosset ned, og mange tusen betaler årlig for at de skal fryses ned når de dør.

Mange tenker trolig at dette er et marginalt fenomen som ikke påvirker helsepersonell. Men det er klart at forutsetningen for at ordningen fungerer er at helsepersonell bidrar på en eller annen måte. Dessuten er det et interessant eksempel på at vi ikke vil godta døden og at vi har en sterk tro på fremtidens teknologi.

Dødens teknologi

Mens teknologien brukes til å unngå døden, brukes den også til å avslutte livet.

Hvis vi holder våpen utenfor, finnes det fortsatt en lang rekke teknologier for livsavslutning. Utøvelse av dødsstraff forutsetter bruk av teknologi. Giljotinen er erstattet med den elektriske stol og giftinjeksjoner. Eutanasi og legeassistert selvmord forutsetter også bruk av medikamenter som ellers brukes til helsefaglige formål. Teknologien brukes altså ikke bare for å utsette eller unnfly døden, men også til å fremkalle den.[1]

Også her reises spørsmålet om hvilke kriterier som skal gjelde når teknologi brukes til å avslutte liv. Hvor sikker må man være på at personen foretar et fritt og informert valg (ved eutanasi og legeassistert suicid)? Hvilke tilstander skal dette brukes for, om det skal tillates? Kan det gjøres på barn? Skal helsepersonell bidra, eller kan det overlates til filosofer og advokater? Igjen reiser teknologiens muligheter vanskelige etiske spørsmål.

Frykten for døden og troen på kontroll

Med de mange nye teknologiske mulighetene for diagnostikk og monitorering kan vi få kunnskap om en rekke tilstander som potensielt kan lede til sykdom og død. Vi undersøker, overvåker og fjerner en rekke risikofaktorer. Vi screener for høyt blodtrykk, kolesterol og forstadier til kreft. Vi fjerner polypper i tarmen for å forebygge tarmkreft.

Også slik skyver vi døden fra oss. Men tenker vi nøye på hvilke følger dette kan få? Ingen tester er perfekte. Enkelte vil få falske positive testsvar og måte gjennomgå nye undersøkelser og kanskje unødig og potensielt skadelig behandling. Andre blir oversett (falsk negative). Andre igjen vil bli overdiagnostisert og overbehandlet. Det vil si at testen er korrekt, men tilstanden man har oppdaget ville ikke ha utviklet seg til sykdom eller død om den var forblitt uoppdaget. Man ville ha dødd med tilstanden og ikke av den. Da tror vi at vi er reddet av teknologien, mens den i virkeligheten har påført oss unødig skade. Mange kvinner tror for eksempel at de er reddet fra brystkreft og død, mens de er gitt en diagnose og behandlet helt unødvendig.[2]

I iveren etter å teste og la oss teste ligger det en forestilling om at vi kan unngå sykdom og død om vi bare har kunnskap og kontroll. Samtidig gir forestillingen om kontroll også et ansvar. Vi oppfatter det som et nederlag om en person dør. Da har vi ikke gjort vårt ytterste. Problemet er at vi da gjør oss til offer for mulighetenes imperativ. Da avledes vi fra å tenke gjennom hvorfor vi skal bruke mulighetene – hva som er hensikten, det vil si: hva som er våre mål og verdier.

Dødens ritualer og deres profesjoner

Gjennom sin fortrenging av døden (og definisjon av døden) har teknologien også endret dødens ritualer. Tidligere døde de aller fleste hjemme med sine nærmeste rundt seg. I dag dør de fleste på sykehus eller andre pleie- og helseinstitusjoner. Mange dør tilkoplet slanger og ledninger og dødsritualene blir knyttet til til- og frakopling av teknologi. Mens vi tidligere kunne si at en person døde «mett av dage», «av elde» eller at han døde «en naturlig død», må vi i dag finne en merkelapp i ICD-10 eller andre klassifiseringssystemer for å grunngi personens død. Døden har blitt noe unaturlig – den er uttrykk for at noe har sviktet, et nederlag. Slik har døden blitt medikalisert.[3]

Teknologien har derved styrt vår oppfatning av døden fra å være noe helhetlig til å bli noe differensiert. Fokus på død i biologisk forstand har trukket oppmerksomheten fra dødens mentale, emosjonelle, sosiale og kulturelle karakter. Å gi en god avslutning på livet blir et spørsmål om prosedyrene er fulgt mer enn om personen har fått tatt farvel med sine nærmeste.

 I dette har helsepersonell blitt «det nye presteskap» og et «presteskap i hvite kapper» som forretter den siste teknologi. Er dette en rolle man er komfortabel med? Er man godt nok skolert?

Hva har teknologien gjort med døden?

Som vi har sett har teknologien flyttet grensene mellom liv og død. Dette har gitt oss noen etiske utfordringer, blant annet med å avgjøre når vi skal gripe inn og ikke – og når vi skal avslutte behandling. Dermed har vi også fått et ansvar. Det som før var avgjort av «naturen» eller «skjebnen», hviler nå på våre skuldre. Helsepersonell må sette grenser i behandlingsvalg hver dag, men også for hva som er «liv laga». Behovet for å sette grenser for helsetjenestens aktiviteter har tvunget oss til å definere døden – også her ved hjelp av teknologiske kriterier.

I tillegg definerer teknologien rommet for død. Døden foregår innenfor den teknologisk definerte klassifiseringen av sykdom. Man dør ikke av elde, men av en sykdom. Spørsmålet er om vi i vår iver etter å temme døden mister meningen med livet.

 

 

[1] Det kan synes paradoksalt at vi så sterkt bestreber oss på å holde døden unna, men når den først nærmer seg, så vil vi bestemme selv. Paradokset løser seg delvis dersom man ser på hvilken kontrolltankegang som ligger bak begge tilnærmingene.

[2] Dette kan være helt akseptabelt om man mener at fordelene ved å unngå brystkreft oppveier ulempene med overdiagnostikk og overbehandling. Her vil kvinner tenke ulikt.

[3] Medikalisering er å gjøre et område som tidligere ikke har vært et helsefaglig anliggende, slik som sorg, forelskelse eller død, til en medisinsk sak.