Bruker veilederen som verktøy

Avdelingsledelsen og sykepleierne ved intensivavdelingen på Sykehuset Innlandet i Elverum har gjennom flere år jobbet med å gjøre kjent og ta i bruk den nasjonale veilederen fra 2009: «Livsforlengende behandling, beslutningsprosesser ved begrensing av livsforlengende behandling», når avdelingen står ovenfor denne type beslutninger.

Intensivsykepleierne Sykepleien møter på sykehuset i Elverum har bare positive erfaringer med bruk av den nasjonale veilederen. Til avdelinger som ennå ikke har satt seg inn i og tatt i bruk veilederen, er meldingen: Start i dag!

Intensivsykepleierne Kirsten Mostue, Sølvi Håberget, Anette Kjøgx Sørby og Marianne Jørgensen er enige om at veilederen har vist seg å være et unikt verktøy. Ikke bare setter den dem i stand til å stille de riktige spørsmålene. Den hjelper dem også å finne svar. Veilederen bidrar til at det er gode prosesser bak beslutningene.

Lite helhetlig holdning

Intensivavdelingen i Elverum har i mange år hatt en stabil sykepleiergruppe, erfarne sykepleiere med forskjellig tilleggskompetanse ut over intensivutdanning.

Det faglige og etiske engasjementet har alltid stått høyt på dagsorden i avdelingen. Blant annet ble det tidlig på 2000-tallet opprettet en egen «Sykepleie-FAG-gruppe» som skulle medvirke til å øke og opprettholde bevisstheten rundt kjerneområdene innen sykepleiefaget. Avdelingen har også en ledelse som over tid har satset på sykepleierne.

I 2012 ble gruppa, bestående av over nevnte intensivsykepleiere, bedt om å se på høringsnotatet til ny HLR-prosedyre ved sykehuset. En prosedyre som bygget på den nasjonale veilederen.

Avdelingen hadde da i en periode benyttet mange legevikarer med ulik nasjonal og kulturell bakgrunn. Sykepleierne opplevde at det var en lite helhetlig holdning blant legene rundt spørsmålene om behandlingsbegrensning og avsluttende behandling. De følte at de ble en del av utøvelsen av beslutningen, uten å være en del av selve prosessen fram til beslutningen ble tatt.

Det var på den tiden mye frustrasjon blant sykepleierne rundt begrepet HLR minus som avgjørende og eneste dokumentasjon. Spørsmålene rundt beslutningene var mange: Når ble bestemmelsen tatt? Av hvem? Og på hvilket grunnlag?

Får innhold i begrepene

Gruppa startet med å gjøre seg kjent i veilederen. De så fort at den ga dem både belegg for og mulighet til å medvirke til en god prosess fram til at en beslutning om behandlingsbegrensning ble fattet. Den bidro også til å gi økt kjennskap og større bevissthet i bruk av lovverk og andre styrende dokumenter, oppsummerer de fire intensivsykepleierne. Arbeidet med å implementere veilederen på avdelingen har vært et felles prosjekt.

Sykepleiere har lett for å strø om seg med begreper som «verdighet», «verdig liv» og «livskvalitet». Gruppa ønsket derfor å benytte gjennomgangen av veilederen til også å reflektere mer omkring disse begrepene på avdelingen. Dette gjaldt også de tunge juridiske begrepene «øyeblikkelig hjelp», «nytteløs behandling», «samtykke til helsehjelp» og det kompliserte «samtykkekompetanse». Og «døende pasient»: Hva er det? På intensivavdelingen?

– Det vil alltid være behov for å øke kompetansen rundt slike spørsmål, og å skape trygghet når denne type spørsmål kommer. Og spørsmålene kommer, og det stadig oftere, sier fagsykepleier Åse Espelund.

Felles fagkveld

Seinere startet gruppa prosessen med å gjøre veilederen kjent blant kolleger og bruke den som et felles redskap for hele avdelingen. Det startet med en fagkveld for alle på avdelingen.

De tok utgangspunkt i kasuistikker fra praksis, presenterte problemstillinger og organiserte grupper som så skulle drøfte disse med hjelp av helselovene, yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere og nasjonal veileder. I tillegg var en ekstern gjest invitert som belyste vesentlige aspekter ved behandlingsbegrensning. Fagkvelden er senere blitt gjentatt.

Kontinuerlig arbeid

De fire i gruppa ser på dette som et kontinuerlig arbeid som avdelingen aldri blir ferdige med og ikke bør føle seg ferdige med.

De synes det å reflektere over fag og egen rolle er en god øvelse for å luke bort synsing og tilfeldige, personlige meninger. På den måten vil sykepleiere framstå som mer profesjonelle og bli tryggere i samtalen med de øvrige medlemmene i behandlingsteamet rundt pasienten. Det vil også gjøre dem tryggere og sterkere når det gjelder å ta initiativ til drøftinger om for eksempel behandlingsbegrensning, påpeker de.

Det handler mye om kommunikasjonsferdigheter. Evne til å stå i det vanskelige. Finne ordene, finne tidspunktet, våge å være ærlige og inkluderende.

– Å følge felles retningslinjer gjør det lettere for alle å stå i disse vanskelige situasjonene. Vi vet hva som kreves og hvordan beslutninger bør fattes, sier avdelingssykepleier Terje Tveter.

Han er helt klar på at tilrettelegging for arbeidet, for eksempel ved å gjøre kjent den nasjonale veilederen, er et lederansvar.

De viktige spørsmålene

Til hjelp i den kliniske hverdag har den nasjonale veilederen satt opp en liste med spørsmål som er relevante når behandlingsteamet rundt pasienten skal ta stilling til begrensning av livsforlengende behandling:

Er det medisinske grunnlag for prognostisk vurdering tilstrekkelig?

Er pasienten beslutningskompetent i situasjonen?

Hvis ikke, er de pårørende informert og hørt?

Er pasientens innstilling til, og ønsker om livsforlengende behandling kjent?

Hvordan er forholdet mellom nytte og byrde ved behandling?

Er alle aktuelle behandlingsmuligheter uttømt?

Hvilke intervensjoner skal begrenses?

Er det drøftet i behandlingsteamet?

Er god palliasjon og pleie sikret, og pasientens verdighet ivaretatt?

Er det uenighet om beslutning, eventuelt hvem skal trekkes inn?

Er prosess, begrunnelse og beslutning dokumentert?

Utgangspunkt i hverdagen

Avdelingen har i dag etablert et fast morgenmøte på en knapp halvtime en dag i uka. Her drøftes problemstillinger rundt hverdagsdilemmaer og kjente pasientsituasjoner som har funnet sted på avdelingen. De kaller denne stunden «betydningsfulle bagateller» etter Florence Nightingale.

Det er disse refleksjonene de prøver holde levende i avdelingen. Det kan gi dem en form for beredskap når de står i vanskelige dilemmaer, forteller de fire.

I gruppa finnes kompetanse innen forskjellige fagområder, som kreftsykepleie, palliasjon, veiledning og etikk. I gruppa er det ikke alltid enighet, men det gjør at de kan vurdere problemstillingene ut fra forskjellige faglige ståsteder og på den måten gjøre hverandre tryggere.

Når er nok nok?

Helsepersonell er lært opp til at det er deres oppgave å redde liv. Gjøre det som er mulig der og da. Men ofte dukker spørsmålene opp: Hva gjør vi nå? Når er nok nok?

Det er vanskelig, og slike spørsmål skal være vanskelige, men det er ikke lenger like frustrerende å stå i dette for sykepleierne på intensivavdelingen i Elverum. Nå handler det om å kunne avslutte på en god og verdig måte. En avslutning skal, så langt det er mulig, være: Gjennomdrøftet, kommunisert, avklart, og gjennomføres på en anstendig og fredelig måte.

Det påstås at sykepleiere er mer utålmodige enn legene når det gjelder når man skal avslutte aktiv intensivbehandling. Det kan bero på at det er sykepleieren som er ved pasienten og ser at det kan handle om å forlenge av lidelse mer enn å fremme liv og livskvalitet. Det kan også ha å gjøre med at sykepleiere «slipper» å føle seg direkte ansvarlig for beslutningen, mener de fire og forteller om en overlege på sykehuset som pleier å si: «Hva er det som haster så?». Dette synes de er et godt korrektiv.

Å være alvorlig syk strekker seg over tid. De fire synes det er en utfordring å vite hvordan de kan bruke den tiden de har til rådighet på en best mulig måte. Er det ved å snakke med pårørende? Ordne tid til at barnebarn kan komme? Det er i sykepleiens fagtradisjon og profesjonsansvar å få fram disse aspektene i prosessen rundt begrensning av behandling.

De må stadig spørre seg selv hva de er utdannet til. Hva er sykepleiens kjerne? Det er en utfordring i en hektisk arbeidshverdag.

Mange sykepleiere etterspør fagutvikling. Intensivsykepleierne på sykehuset i Elverum mener det er fagutvikling i praksis å jobbe etter den nasjonal veilederen. Fagstoffet finnes i veilederen.

– Kall den gjerne et studiehefte i sykepleiens kjerneområder, sier de.

LES OGSÅ:

Sykepleiens undersøkelse: «Gjenoppliver mot bedre vitende»

«Pasienten trekker siste åndedrag mens pårørende krangler rundt henne»

«I behandlingsfellen»

«Om leger, død og overbehandling»

«Haler ut smertefull dødsprosess»

«Jeg vil ikke vente å se»

«Uklar HLR-status kan oppleves dramatisk»

«Å skynde seg langsomt, en konsekvens av plikt?»

«Flest kvinner ønsker HLR minus»

«Dette sier loven om beslutninger i livets sluttfase»

Hør podcast av Ken Murrays essay «Hvordan leger dør»