– Alle gjør feil

– Det er alle helsearbeideres oppgave å gjøre det bedre for pasientene, sier kvalitetsdirektør Anne Karin Lindahl.
Som kirurg skulle Anne Karin Lindahl hjelpe en og en pasient.
– Nå skal jeg øke kvaliteten til alle pasienter.
Lindahl er nå direktør for avdeling for kvalitet og pasientsikkerhet ved Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Derfor ble hun hyret inn for å holde foredrag for sykepleiere på fagkongressen som nå foregår i Oslo Spektrum.
– Helsearbeidere har fagkunnskap og fagidentitet. Men de trenger også kompetanse om kvalitetsforbedring. Dette har de ikke lært i utdanningen, sier Lindahl til Sykepleien.
Når sykepleiere møter problemer i arbeidet, må de vite hva de skal gjøre:
– Helsearbeidere har egentlig to jobber: Å gjøre en god faglig jobb. Men de har også medansvar for å forbedre systemene til beste for pasientene, kollegene og samfunnet.
Må lære av feil
– Da Helsetilsynet hadde ansvaret, kunne man risikere straff ved
å melde om uønskete hendelser. Det skjer ikke hos oss. Den nye
meldeordningen er opprettet bare for at helsetjenesten skal kunne
lære av feil. – Hva er vanlige feil? – Mye gjelder legemidler: Dosefeil. Feil medisin til feil
pasient. Alvorlige feil, som at et medikament som skulle vært gitt
i en ventrikkelsonde, gis i cvk. Men det er heldigvis ikke en
vanlig forbytning. Ofte er det sykepleiere som administrerer legemiddelet. – Men årsaken til en uønsket hendelse trenger ikke ligge der.
Det kan for eksempel være feil på kurven eller i
kontrollsystemet. Lindahl understreker at alle gjør feil: – Alle kan ha en dårlig dag på jobben. Alle opplever stress. Siden juli har over tusen feil blitt meldt. – Pasienter blir lagt på sengepost i stedet for på intensiven.
En pasient ble lagt på et rom uten at personalet fikk beskjed – det
fikk ikke konsekvenser, men kunne fått det. En pasient fikk morfin i mottaket, men ble ikke overvåket og
fikk pustestopp. Det meldes mye om fall. Fra psykiatrien meldes det om
selvmord. – Vi er ikke opptatt av hvor feilen skjer, bare at den kan skje.
Og så finne tiltak som kan hindre at det skjer igjen. – Gi en god opplevelse
Poenget er å bidra til riktigere legemiddelbruk ved å kartlegge:
Hvorfor får pasienten dette legemiddelet? Hvor lenge er
behandlingen planlagt for? – Kampanjen har faktisk ført til at bruken av legemidler har
gått ned, selv om ikke det var hensikten. Lindahl minner om at personlig engasjement er viktig: – Vi jobber i helsevesenet for å gjøre en forskjell. Helst vil
vi kurere. Ellers vil vi lindre, oppnå et godt resultat, gi en god
opplevelse. Derfor er det viktig å involvere brukerne og ta hensyn
til pasienterfaringer. De fleste lederne i helsevesenet er sykepleiere. – Sykepleielederne har ansvar for store personellgrupper, men få
ressurser. De trenger verktøy for å mestre rollen og orke å bli i
den. Lederne kan fort bli opptatt av seg selv og alt de ikke
rekker. Det er lett å glemme at lederen er en viktig person for
sine underordnete: Lederne skal vise fram kursen, få folk til å
løfte i flokk. – Hva vil du si til den enkelte sykepleier? – Ved å bli sykepleier har du gjort et flott valg som betyr mye
for samfunnet. Fortsett å utvikle din faglighet – i forståelsen av
at det vil bli enda viktigere å jobbe
tverrfaglig.
1. juli overtok Kunnskapssenteret ansvaret for meldetjenesten
for sykehusene.
Pasientsikkerhetskampanjer er vanligst i sykehusene. Lindahl
synes det er flott at tilsvarende kampanje nå også pågår i
kommunehelsetjenesten.
0 Kommentarer