Medikamentregning: Hvor går det galt?

Doser som er ti eller hundre ganger for høye eller for lave. Enheter som forveksles. Infusjoner som blir stilt inn på feil styrke eller hastighet når de skal gis på pumpe.

Dette er de vanligste regnefeilene sykepleiere gjør når de gir legemidler.

Det kommer frem i doktorgradsarbeidet til farmasøyt Alma Mulac. Hun har gått gjennom 100 feil som bunner i regnefeil og tallforståelse, og som i 2016 og 2017 ble meldt til Meldeordningen, som lå under Helsedirektoratet.

Vet lite om regnefeil fra før

Tallforståelse er evnen til å forstå og bruke tall i hverdagen. Men for leger, farmasøyter og sykepleiere, som forskriver, leverer ut og administrerer legemidler, innebærer tallforståelse også evnen til for eksempel å regne ut riktig dose eller infusjonshastighet.

At sykepleiere og sykepleierstudenter strever med slik regning, er kjent. For eksempel er det jevnlige oppslag i mediene om høy strykprosent på eksamen i medikamentregning. Studier viser at både sykepleierstudenter og sykepleiere sliter med å bestå en slik eksamen.

Samtidig har forskere tatt til orde for at man ikke vet nok om teoretiske ferdigheter kan overføres til klinisk praksis. Med andre ord: Selv om sykepleiere regner dårlig på eksamen, kan det være de regner bedre når de står på post.

Men før Mulacs studie er det gjort lite, eller ingen, forskning på regnefeil under håndtering av legemidler ute i praksis.

– Ut fra det jeg vet, er vi de første som undersøker når slike feil skjer, sier Alma Mulac, som legger til at det overrasket henne.

Ti ganger for høy dose

Sviktende tallforståelse og regnefeil kan få store konsekvenser. Av de 100 regnefeilene Mulac undersøkte, medførte 78 skade på pasient.

Regnefeil førte eller bidro til tre dødsfall, at 15 pasienter trengte livreddende behandling, og at ti ble skadet for livet.

Morfin var det enkelte legemiddelet det ble gjort flest feil med, fulgt av insulin, parenteral ernæring, oksykodon og digoksin.

Den vanligste feilen var ti ganger for høy dose. Og den skjedde fordi et komma eller en null ble satt feil, fjernet eller lagt til.

– Det er lett å gjøre feil med ti eller hundre ganger for høy eller lav dose, sier Alma Mulac.

– Men at det skjer, viser at det er en mangel på farmakologisk kunnskap. Det er en stor forskjell på 1 og 10 milligram morfin. 

Hvor stor en standard dose er, er noe hun mener sykepleiere bør vite.

– Gir man en dose som er hundre ganger det som er vanlig, bør det ringe en bjelle, sier hun.

– Det bør det også når man veksler mellom enheter.

Mange feil til barn

Selv om det synes å være mangler ved både tallforståelse og regneferdigheter, vil ikke Mulac legge ansvaret på sykepleiere. Hun mener systemet ikke er rigget godt nok.

– Det kan legges til rette for at sykepleiere får ro og mulighet til å konsentrere seg når de regner, sier hun.

– Eller man kan tenke enda større og få noen andre til å regne og tilberede. For eksempel apotekpersonale.

Hun er særlig opptatt av å forsterke tiltakene når det skal regnes ut doser av legemidler med stor risiko. Eller dosene skal gis til spesielt utsatte grupper.

En tredel av feilene involverte barn og unge under 18 år, og flest ble gjort med legemidler til barn under ett år.

Mulac sier barn sjelden får standarddoser av medikamenter, men at sykepleierne må regne seg frem til doser ut fra vekt.

Å gi feil legemiddel til denne gruppen kan også føre til mer alvorlige feil.

– En feil dose kan ha mye større konsekvenser for en liten kropp enn for en voksen, påpeker hun.

Flest feil går intravenøst

For både barn og voksne gjaldt de fleste feilene legemidler som ble gitt intravenøst.

70 prosent, det vil si 70 av de totalt 100 feilene, gjaldt intravenøse legemidler, gitt enten som infusjon eller injeksjon.

Fortynning var noe som var forbundet med spesielt stor risiko. Og noen feil skyldtes manglende forståelse for hvilken konsentrasjon legemiddelet hadde etter fortynning.

For eksempel fikk et spedbarn 7 i stedet for 0,7 milligram morfin.

En vanlig feil var at infusjonspumper ble stilt inn feil. For eksempel på 40 mmol i stedet for 40 ml i timen. Denne feilen hadde ikke Mulac tenkt så mye på før hun så den.

– Dette er en oppgave som gjøres ute på post og hos pasienten, og ingen andre enn sykepleiere kan gjøre den, sier hun.

– Nå er det mange steder tatt i bruk smartpumpe, som er koplet til elektronisk kurve. Men selv om de teknologiske løsningene blir bedre, må sykepleierne fremdeles velge riktig legemiddel som skal settes i, sier hun.

– Det blir ikke fullstendig risikofritt.

Overrasket over dobbeltkontroll

I mange av feilmedisineringene som skyldtes feil innstilling av pumpe, var dobbeltkontroll ikke gjort eller ikke gjort ordentlig.

Men hun fant også ut at det i flere tilfeller var gjort dobbeltkontroll, men at feilen likevel ble begått.

– Det kom overraskende på oss, sier Mulac og presiserer:

– Men det jeg har gjort, som er å se på rapporterte feil, er ikke den beste måten å måle effekt av dobbeltkontroll. Å observere hadde vært det beste.

Men hun spør likevel:

– Om dobbeltkontroll ikke oppdager feilmedisinering, hvor mye ressurser skal vi da bruke? Det er gjort en del forskning på dobbeltkontroll, men det er ingen evidens for at det reduserer antall feil.

Mulac peker også på at mye av dobbeltkontrollen som utføres, ikke er reell.

– Ofte står sykepleierne ved siden av hverandre, og den ene spør om den andre kan se om dette er riktig. Man ber for eksempel om dobbeltkontroll på ferdig opptrukket medisin. Men hvordan kan man egentlig sjekke det?

Hun har mer tro på ekte dobbeltkontroll, men det fordrer at to sykepleiere gjør oppgavene uavhengig av hverandre, og så ser om de kommer frem til samme resultat. Men det er ressurskrevende.

– Jeg mener derfor at det bør gjøres færre dobbeltkontroller, men at de som gjøres, er reelle. Vi bør bruke ressursene på de mest risikofylte oppgavene, som å stille inn infusjonspumper.

– Spør en annen, også en tredje

– Har du råd til sykepleiere?

– Ikke gå videre med administrering hvis du er usikker. Spør en annen, eller også en tredje. Min erfaring er at sykepleiernes intuisjon har en tendens til å være riktig. Var de i tvil, viste det seg ofte å være noe feil.

Overordnet mener hun det trengs mer kompetanse og bedre organisering for å forebygge regnefeil.

Da Mulac observerte i praksis, fortalte en sykepleier at hun i bilen på vei hjem pleide å tenke gjennom alle medisinene hun hadde gitt gjennom vakten. Det hendte hun ble usikker og måtte ringe avdelingen for å sjekke at hun hadde regnet riktig.

– Da mener jeg jobben hennes ikke har gode nok systemer for å forebygge regnefeil, sier Alma Mulac.