– Du må betale for søvnen med renter

Det var i 1999, fem år etter at sovemiddelet zopiklon (Imovane) tok det norske markedet med storm. Psykiater Jørgen G. Bramness skulle på en psykiatrikongress i USA og tenkte han skulle være lur og få seg litt søvn på flyturen over. Han tok 10 mg zopiklon da han gikk om bord i flyet. Ti timer senere våknet han opp i hotellsengen i New Orleans. Han husket ingenting fra turen.

– Det kalles anterograd amnesi og er en vanlig bivirkning av både benzodiazepiner og sovemidlene z-hypnotika som zopiklon. Det kan vare i opptil åtte-ti timer, men det er individuelt. Noen kan få det retrograd også. Det vil si at de ikke husker noe fra tiden før de tok pillen, sier Bramness.

Ble forskrekket

Psykiateren er seniorforsker ved Nasjonal kompetansetjeneste for samtidig rusmisbruk og psykisk lidelse (N-ROP) og professor II ved institutt for klinisk medisin ved Universitetet i Tromsø. Han er også en av dem som bransjeforeningen Legemiddelindustrien foreslår som ekspertkilder på benzodiazepiner og z-hypnotika, og har skrevet boken «Rasjonell bruk av angst- og sovemedisiner» sammen med overlege Tom Vøyvik ved Trasoppklinikken i Oslo.

– Hva tenkte du da du våknet opp i New Orleans?

– Jeg ble forskrekket. De jeg reiste sammen med sa at jeg hadde virket helt normal og svarte adekvat på spørsmål. Jeg hadde hentet bagasjen, gått gjennom immigrasjonskontrollen og tatt taxi til hotellet hvor jeg hadde sjekket inn.

Sykepleiere må informere

Senere har han tenkt at helsepersonell må ha denne bivirkningen i bakhodet når de behandler pasienter som står på disse legemidlene.

Les også: Dette må du vite om angst- og sovemedisiner

– Hvor mye husker de egentlig av eksponeringstrening eller kognitiv terapi? Samtidig er det noen som ikke hadde klart slik behandling uten å ha benzodiazepiner i blodet.

Z-hypnotika gir gjerne dårlig søvn et par netter etterpå.

– Har du stått lenge på pillene, trenger du ikke sove dårlig den første natten etter at du slutter med dem. Det problemet kan først komme tredje til femte natt. Det er viktig at sykepleiere er klar over dette når de snakker med pasienter som sier «jeg forsøkte å slutte med zopiklon, men fikk ikke sove». Da må sykepleierne vite litt om farmakologi og hva brå seponering gjør.

Det er altså helt normalt å ikke få sove når man slutter brått med sovemidler. Det er bare abstinenser man må gjennom fordi kroppen har vent seg til legemiddelet etter for lang tids bruk.

– 4 prosent opplever en bitter metallsmak i munnen av zopiklon, står det i Felleskatalogen. Fikk du det?

– Nei, men mange får det. Godt over 4 prosent, er min erfaring. Felleskatalogen bryr jeg meg lite om fordi opplysningene der ofte er gamle, fra tiden legemiddelet fikk godkjenning.

Det niende mest solgte legemiddel

Helsedirektoratet anbefaler at vanedannende sovemidler ikke brukes mer enn to til fire uker og oppfordret i 2014 leger og pasienter til økt varsomhet i bruken av disse midlene. Mennesker som bruker slike midler hver kveld over lang tid, sovner ikke raskere, sover ikke mer og føler seg ikke mer opplagte enn dem som lar være å bruke sovepiller til tross for at de har søvnproblemer. De får derimot en toleranseutvikling og avhengighet med bivirkninger som likner på dem vi kjenner fra benzodiazepinene.

Likevel er zopiklon blant de mest omsatte legemidlene målt i definerte døgndoser (DDD) per 1000 innbyggere i Norge. Zopiklon har kapret en niende plass i 2015 bak storselgere som kolesterolsenkende statiner, blodfortynnende acetylsalisylsyre, fluor, paracetamol og blodtrykkssenkende medisiner, viser tall fra Legemiddelindustrien/Farmastat.

Ingen andre benzodiazepiner eller benzoliknende legemidler ligger på denne «25 på topp-listen» i Norge.

Les også om Sykepleiens undersøkelse: Sykepleiere gir pasienter beroligende midler på grunn av tidsnød

Hyppigst blant sjåfører

I veikantundersøkelsen fra 2017 var zopiklon det påvirkningsstoffet sjåfører oftest testet positivt for. Over 5500 tilfeldige førere på Østlandet av person- og varebiler, motorsykler og moped var med i undersøkelsen som ble gjennomført av Seksjon for rusmiddelforskning ved Oslo universitetssykehus. THC (cannabis) kom på andreplass og benzodiazepiner på tredje, etterfulgt av kodein, amfetamin/metamfetamin, kokain og til slutt alkohol.

Bruken av sovemidlene z-hypnotika er over 11 ganger så høy som benzodiazepiner brukt som sovemiddel, til tross for at midlene er nokså like, både i virkning og bivirkninger.

I 2016 ble det solgt 33,4 definerte døgndoser per 1000 innbyggere per dag av z-hypnotika, mens tilsvarende tall for benzodiazepiner (brukt som sovemedisiner) var 2,9, viser tall fra Grossistbasert legemiddelstatistikk fra Folkehelseinstituttet. De tallene inkluderer bruk på institusjoner.

Zopiklon selger nesten fem ganger mer enn zolpidem (se illustrasjon nederst i saken).

– Hva er årsaken til det, når midlene er så like?

– De kom omtrent samtidig på markedet, men zopiklon ble markedsført mye kraftigere, hevder Bramness.

Like mye dagen derpå-effekter som benzo

– Hva er det egentlig med dette legemiddelet som gjør at det selger så godt at vi bruker dobbelt så mye sovemidler nå som for 20 år siden?

– Folk opplever god effekt. Det gir god søvn. Og fremdeles oppfattes legemiddelet som at det gir mindre dagen derpå-effekter. Men man må betale med renter. Prisen er hukommelsestap og dårlig søvn etterpå, sier Bramness.

Les også Eli Gunhild Bys kommentar: – All bruk er ikke feil bruk

Tidligere trodde man at den korte halveringstiden ga z-hypnotika mindre residual-effekter (dagen derpå-effekter som reduserer funksjonsnivået på dagtid og kan gi økt risiko for fall og brudd, spesielt hos eldre) enn benzodiazepiner. Det skrev også Jørgen Bramness så seint som i 2006 i en artikkel i Tidsskriftet for Den norske legeforening.

– Men det har blitt tilbakevist. Nå vil jeg si at mengden dagen derpå-effekter er lik mellom benzodiazepiner og z-hypnotika. Til tross for at mengden er mindre i blodet, varer effekten av z-hypnotikaene lenger enn man skulle tro.

Sovemidler skal ikke i multidose

Det er vanskelig å se ut fra Reseptregisterets tall hvor mange som står lenger enn to til fire uker på z-hypnotika. Av alle de 90 000 som startet på en behandling med z-hypnotika i 2009, fikk 10 prosent utlevert z-hypnotika minst én gang i løpet av en fireårsperiode og fikk mer enn 100 definerte døgndoser i løpet av det siste året.

– Er det noen grunn til å stå månedsvis og år på et middel hvor virkningen avtar etter bare to uker?

– Nei, derfor skal heller ikke sovemidler pakkes i multidose. Men hvis du er en til to dager på og et par dager av, trenger ikke bruken være så farlig. Tallene fra Reseptregisteret viser ikke om personene som får utlevert flere resepter over flere år, tar slike pauser, så vi vet ikke sikkert hvor mange som egentlig står på en uheldig langtidsbruk, sier Bramness.

Han er ikke så bekymret over den høye bruken av zopiklon i Norge, siden vi ligger midt på treet i nordisk sammenheng. I 2012 hadde Danmark lavest bruk, mens Island hadde høyest, viser tall fra Nordisk medisinalstatistikkomité.

– Jeg er mer opptatt av at vi må få en riktig bruk.

– Har du tatt zopiklon etter USA-turen?

– Ja, når jeg har vært korridorpasient på sykehus. Det er en fornuftig bruk som jeg gjerne skriver ut z-hypnotika for. Er det et akutt søvnproblem og man er beredt til å betale for en god natts søvn, er zopiklon eller zolpidem en god løsning.

Figuren under: Det er store kjønnsforskjeller i bruken av sovemidler. Figuren viser antal brukere per 1000 innbyggere som har fått utlevert minst en resept. Tallene omfatter ikke sykehjem og sykehus. (Kilde: Reseptregisteret, Folkehelseinstituttet.)