– Sykepleiere kan ikke overse seksualiteten

For noen år siden intervjuet jeg «Kari» som var gift med en mann med demens. Begge var i 80-årene, og de var med i et forskningsprosjekt om hvordan det oppleves å ta imot hjelp fra helsepersonell. Vi snakket om livet deres, om hva som var utfordrende, hva som fungerte bra og hvordan det var å ta imot hjelp fra hjemmetjenesten.

Jeg avsluttet intervjuet, som jeg som regel gjør, ved å stille følgende spørsmål: «Er det noe mer du tenker vi skulle snakket om? Noe annet du tenker er viktig?» Kari så litt utforskende på meg. Det var akkurat som om hun vurderte meg. Så svarte hun – klart og tydelig: «Ja, jeg vil snakke om sex».

(Siren Eriksen)

Hvorfor er temaet så vanskelig?

Ikke mange pasienter eller pårørende er så tydelige som Kari. Seksualitet og intimitet er noe av det mest personlige vi mennesker har og noe de fleste av oss ikke snakker så mye med andre om. Det er ikke mange pasienter som selv tar opp spørsmål om seksualitet med helsepersonell. Men det betyr ikke at det ikke er viktig for folk.

Pasienthistorier, forfatternes egne erfaringer som sykepleiere, og forskning fra flere deler av helsetjenesten (1) viser at sykepleiere heller ikke tar opp spørsmål rundt seksualitet med pasientene. Og det selv om mange pasienter ønsker det og har behov for det (2, 3, 4).

Som sykepleiere kommer vi tett på pasientene. Vi er fysisk nær, og med den største selvfølgelighet vasker vi pasienter nedentil, smører inn unge og gamle kropper med body lotion, masserer bein og setter kateter og klyster.

Vi er bevisste på kommunikasjon, vi snakker om angst og depressive symptomer, og vi spør om lukt, farge og konsistens på urin og avføring. Men seksualitet snakker de færreste av oss med pasientene om. Der er det en slags «privatpraktisering» for noen få, interesserte sykepleiere. Men seksualitet er et grunnleggende behov. Hva er det som gjør at sykepleiere ikke snakker om sex? Hvorfor er det så vanskelig?

Seksualitet er et grunnleggende behov

Verdens helseorganisasjon (WHO) definerer seksualitet som et grunnleggende behov som angår alle mennesker. Seksualitet er en integrert del av et menneskes personlighet – hele livet. Seksualitet handler om mye mer enn samleie og orgasme. Det å søke nærhet, varme og kjærlighet er tett knyttet sammen med seksualitet (5). WHO snakker om seksuell helse (6), FN om seksualitet som en menneskerett (7), og i Norge har vi nylig fått en offentlig strategi for seksuell helse (8). 

At seksualitet er et grunnleggende behov gjenspeiles også i norske fagbøker om grunnleggende sykepleie (9, 10) og i verktøy for kartlegging av pasienters behov for sykepleie (11, 12). Det samme gjelder i det elektroniske pasientjournalsystemet DIPS. Likevel ser pasienters seksuelle helse ut til å få lite oppmerksomhet og er sjelden nevnt i skriftlig dokumentasjon av pasienters behov for sykepleie.

Vi skal ha en helhetlig tilnærming til mennesket

Uansett hvor i Norge du utdanner deg til sykepleier, vil du lære at sykepleie skal ha en helhetlig tilnærming til mennesket. Det viktigste er å hjelpe pasienten med å ivareta det som personen selv mener er best mulig helse og livskvalitet.

Som sykepleiere er det vår jobb å hjelpe pasienten med å ivareta sine grunnleggende behov i situasjoner der personens egne krefter, kunnskap eller vilje ikke strekker til. Forskrift om nasjonal retningslinje for sykepleierutdanning (13) fremhever at sykepleiere skal ha «bredkompetanse om menneskets grunnleggende behov», samt at kunnskapen skal brukes til å sette i verk «hensiktsmessige sykepleietiltak».

Et annet viktig ansvar er å hjelpe pasienten til å mestre opplevelser og reaksjoner på sykdom og behandling. Den nederlandske psykoterapeuten Woet Gianotten slår fast at: «No approach in medical care deserves the term holistic as long as sexuality and intimacy have not been adressed» (14). Seksualitet er en del av helheten og bør derfor også inkluderes i helhetlig sykepleie.

Sykepleiere trenger kunnskap

Som sykepleiere vet vi at sykdom og behandling kan få store negative konsekvenser for pasientene. Dette gjelder også deres seksuelle helse og livskvalitet (15). Smerter, sårhet, nevropati, manglende ereksjon, kroppsendringer, endret selvbilde og opplevelse av tap og sorg kan virke inn på pasientens seksualitet.

Samtidig viser forskning (1, 16) og forfatternes egne erfaringer at sykepleiere mangler kunnskap om seksualitet og sykdom, har manglende oppmerksomhet på pasienters seksuelle helse og mangler erfaring i å snakke med pasienter om seksualitet.

«Det er mye mellom null og knull», sier den kjente sexologen Esben Ester Benestad. Sykepleiere må ha en bevissthet om den brede forståelsen av seksualitet og de store variasjonene. Det er ikke bare unge personer som har seksuelle behov. Seksualitet er heller ikke forbeholdt pasienter med en fast partner.

Behovet for seksualitet og hvordan det uttrykkes kan variere fra menneske til menneske, og det kan endres gjennom livet. Seksualitet og seksuelle behov er individuelle. De seneste årene har normene rundt kjønn og seksualitet blitt utfordret, og mangfoldet er blitt mer synlig i det offentlige rom.

Sykepleiere skal – i løpet av studiet – tilegne seg kunnskap om inkludering, likestilling og ikke-diskriminering uavhengig av blant annet kjønn, seksuell orientering, kjønnsidentitet og kjønnsuttrykk (13).

Vi skal behandle alle med verdighet

Som ung sykepleier var jeg på nattevakt på en urologisk/generell kirurgisk avdeling på et større sykehus i Norge. Vi fikk beskjed om at en ung mann var innlagt til observasjon etter å ha blitt slått ned på byen. Idet jeg tar imot pasienten i korridoren, tenker jeg at her må det være en feil. Dette er jo en ung kvinne.

Jeg sjekker med pasienten at navnet jeg fikk oppgitt fra mottakelsen, og som står i innleggelsespapirene, stemmer og får til svar at det gjør det på en måte, men på en annen måte ikke, og at hun ønsker at vi skal bruke hennes kvinnenavn. Pasienten begynner å gråte mens hun forteller at hun er i en kjønnsskifteprosess, og at dette sannsynligvis er årsaken til at hun ble slått ned.

Pasienten forteller videre at hun har startet opp med hormonbehandling, men at hun fortsatt har mannlige kjønnsorganer. Jeg trøster pasienten og gjør nødvendige observasjoner der i sykehuskorridoren mens jeg tenker: «På hvilket rom kan jeg plassere pasienten. De få mindre rommene på avdelingen er belagt med pasienter som får terminalpleie. De andre rommene har fra 6–10 senger og er enten kvinnerom eller mannsrom.

Uansett hva jeg velger, kan det bli feil.» Jeg bestemmer meg for å dele mine tanker med pasienten og spør hva hun tenker.

(Gerd Sylvi Sellevold)

Sykepleiere trenger gode rammer

I forskningslitteraturen nevnes mangel på tid, egnede omgivelser og prosedyrer og rutiner på arbeidsstedet som barrierer for å snakke om seksualitet (16). Sykepleiehverdagen er ofte travel. Kanskje er det derfor det å snakke om seksualitet prioriteres bort? Eller er tid en legitim unnskyldning for å la være å ta det opp?

Det å snakke om seksualitet med pasientene skal ikke være en oppgave for noen få, spesielt interesserte sykepleiere. Det bør være et tema for alle sykepleiere. Kanskje ville det hjelpe om pasientens seksualitet var noe en snakket om i avdelingen?

Som sykepleiere er vi en del av et arbeidsfellesskap der vi ofte diskuterer faglige og etiske problemstillinger med hverandre. Å sette seksualitet og seksuell helse på dagsorden i arbeidsfellesskapet kan bidra til å utvikle et felles kunnskapsgrunnlag og styrke den enkeltes trygghet til å snakke med pasienten om seksualitet.

Det finnes verktøy

Det finnes også gode verktøy som kan brukes som utgangspunkt for samtale om seksualitet. Det mest kjente er PLISSIT-modellen.

Les om PLISSIT-modellen her: 

Den beskriver ulike nivåer for hvordan sykepleiere kan tilnærme seg pasienten for samtale om seksuelle helseutfordringer og i hvilke situasjoner pasienten bør henvises videre til helsepersonell med mere kompetanse (15, 16).

I tillegg finnes det enkle samtaleverktøyet BETTER somtar utgangspunkt i den enkelte personens behov (17).

Omgivelser og egnede rom er også en viktig forutsetning når vi skal ta opp private temaer med pasienten. På den annen side finner vi alltid rom for å spørre pasienten om avføring og urin under de fysiske rammene som eksisterer i dag. Trenger vi andre omgivelser for å snakke om seksualitet, egentlig?

Faglig og personlig trygghet er viktig

Personlig kompetanse er en viktig del av sykepleierkompetansen, og den er nødvendig for å kunne håndtere utfordringer i praksis. Personlig kompetanse kan, for eksempel, være engasjement, oppmerksomhet, ansvarlighet og trygghet.

Alteren (18) hevder at våre følelser ofte hjelper oss til å oppdage det som er viktig i en pasientsituasjon. Slik åpner følelser opp for refleksjon og handlinger og gjør oss i stand til å møte det unike i hver pasientsituasjon. Men er det også slik at egne følelser, som for eksempel utrygghet i møte med pasientens seksualitet, hindrer oss i å oppdage og møte pasientens behov i slike situasjoner? Og at vi, når vi er trygge i situasjonen, er mer oppmerksomme på pasientens behov for hjelp til å mestre sykdomskonsekvenser knyttet til seksuell helse. At vi da tar ansvaret for å ta oss tid til og skape rom for å snakke med pasienten om seksualitet.

I tillegg til faglig kunnskap er sykepleierens personlige kompetanse viktig for hvordan sykepleieren møter pasientens behov knyttet til seksuell helse (1). 

Siden sykepleiere er så tett på pasientenes kropper, vil vi for eksempel oppleve pasienter som får ereksjon i stellesituasjoner eller personer med demens som misforstår den fysiske nærheten og inviterer til seksuell aktivitet. Som sykepleiere skal vi også sørge for å ivareta pasientens verdighet i slike situasjoner. Men om vi er utrygge på temaet seksualitet, kan det være vanskelig for oss å håndtere situasjoner som dette.

Kompetanse og trygghet på temaet vil kunne gjøre det lettere for oss å avklare grenser uten å krenke eller aktivt ignorere uttrykk for seksualitet. Det må også presiseres at sykepleiere har rett til å sette grenser for seg selv og sin kropp.

Om vi er trygge, kan pasientene bli trygge

En av de første jobbene jeg hadde som sykepleier var på en kreftavdeling med pasienter med gynekologiske kreftformer. En av behandlingsformene mot livmorhalskreft var innvendig strålebehandling. Det var ikke mye informasjon jeg, som nyansatt sykepleier i 1993, fikk om konsekvensene av en slik behandling eller forebygging av dem.

Men noen fortalte meg at kvinnene skulle få utdelt et lite etui med en glasstav. Glasstaven skulle brukes for å holde skjeden åpen og for å tøye skjedeveggen. Det var viktig at denne ble brukt, ellers kunne kvinnen få sammenvoksninger i skjeden. Det var alt jeg fikk vite.

I dag vet jeg at strålebehandling mot livmorhalskreft kan få store konsekvenser for seksualfunksjonen som manglende lyst, for tidlig overgangsalder, nedsatt følelse, tørrhet, sårhet, smerte og vanskeligheter med å oppnå orgasme.

Den første pasienten jeg hadde som skulle få denne behandlingen, var tydelig engstelig og spent. Hun ble lagt inn, og behandlingen skulle skje neste dag. Jeg tok imot henne, jeg viste henne rommet hun skulle ligge på, sendte henne til laben for å ta blodprøver, fortalte hva som skulle skje, og vi gikk gjennom hele prosedyren.

Jeg forsøkte å oppnå tillit og gjøre henne så trygg som mulig. Jeg snakket norsk, hun dansk. Jeg var akkurat fylt 23, hun var på alder med bestemoren min. Jeg hadde etuiet med glasstaven i lomma hele dagen, men jeg klarte bare ikke å gi den til pasienten. For hva skulle jeg egentlig si? Heldigvis kom en eldre kollega meg til unnsetning og pasienten fikk den informasjonen hun trengte å få.

(Siren Eriksen).

Seksualitet på dagsorden

Vår erfaring fra ulike sykepleierutdanninger er at seksualitet i veldig liten grad er et tema det foreleses om eller som diskuteres. For at sykepleiere skal ha kunnskap og den tryggheten som trengs for å snakke med pasientene om seksualitet, er det viktig at dette er et tema i bachelorutdanningen.

Alle forfattere av denne artikkelen er tilknyttet bachelorutdanningen ved Lovisenberg diakonale høgskole (LDH). Og ved vår høgskole er seksualitet satt på dagsorden i undervisningen. Utgangspunktet var at emneansvarlig (Gerd Sylvi Sellevold) for noen år tilbake leste resultater fra en norsk forskningsstudie som viste at mange eldre – som tidligere hadde levd åpent som homofile – valgte å «gå inn i skapet igjen» da de flyttet på sykehjem.

Dette ble en tankevekker, og det ble starten på samtaler i lærerkollegiet om seksualitet som et grunnleggende behov og seksuell helse som et viktig tema i bachelorprogrammet. Resultatet av denne prosessen er en temadag om seksualitet i fjerde semester der studentene inviteres inn i både dybde og bredde av temaet seksualitet og helse.

Ulike perspektiver på seksualitet

I undervisningen snakker vi om seksualitet, sykdom, behandling og sykepleie, eldre og seksualitet og kjønn, seksuell orientering, kjønnsidentitet og ulike kjønnsuttrykk. Gjennom formidling av fagkunnskap og erfaringer fra ulike pasientmøter, filmsnutter og refleksive spørsmål utfordres studentens forståelse, holdninger og egen opplevelse av kjønn, seksualitet og seksuell helse.

Studentene tar aktivt del i undervisningen, og de gir positive tilbakemelding på nytteverdien og egen læring. På grunn av covid-19 har undervisningen i år blitt gjennomført digitalt. Våre erfaringer er at studentene har vært enda mer åpne når de har kunnet sende inn spørsmål og refleksjoner i chat enn når de har måttet ta ordet i et fysisk klasserom. Dette kan si noe om at seksualitet er et tema som det kan være vanskelig å snakke om, men som engasjerer og er viktig å trene på i studietiden.

Ved LDH videreføres temaene seksuell helse og kjønnsidentitet også senere i utdanningen under emnet «helsefremmende og forebyggende sykepleie».

De fleste synes åpenbart at temaet er spennende, men for å ivareta pasientens behov for helhetlig sykepleie, må studentene kunne implementere kunnskapen i sin sykepleiepraksis. Flere av studentens spørsmål handlet nettopp om: «Hvordan kan vi få til dette i praksis? Hvordan kan vi snakke med pasientene om sex?»

Hvordan snakke om seksualitet?

Å snakke med pasienten om seksualitet utfordrer sykepleierens varhet og kommunikasjons- og samhandlingsferdigheter. Samtale kan for eksempel innledes indirekte som: «Du forteller at du er trøtt og sliten på grunn av behandlingen. Hvordan påvirker det andre deler av livet ditt og livskvaliteten?»

Sykepleieren kan også ha en mer direkte tilnærming ved å stille følgende spørsmål: «Mange pasienter med din sykdom har fortalt at ereksjonsevnen er blitt dårligere. Er det noe du har erfart?» eller «Seksualfunksjonen kan påvirkes når du får blodtrykksmedisiner. Du kan ta dette opp med oss dersom det blir et problem for deg, så kan vi kanskje hjelpe deg å finne gode løsninger».

Det er ikke slik at sykepleiere trenger å ha svar på alle pasientens spørsmål. Det å lytte og normalisere er viktigst. Det kan igjen skape tillit i relasjonen mellom sykepleier og pasient, slik at pasienten blir trygg på å formidle egne opplevelser og spørsmål.

Det å snakke med pasientene om seksualitet er noe alle sykepleiere bør kunne gjøre. Derfor må faglig kompetanse på dette feltet gis i bachelorutdanningen. Her er det også en viktig mulighet til å bevisstgjøre personlig kompetanse og skape trygghet i møte med temaet.

Sykepleiere trenger også gode rammer på sine arbeidsplasser for å snakke med pasientene om seksualitet. Det er grunn til å tro at temaet «seksualitet og kjønnsmangfold» også trenger å få oppmerksomhet innen kompetanse- og fagutvikling i kommune- og spesialisthelsetjenesten. La oss derfor snakke om seksualitet – både innen sykepleierutdanning og sykepleiepraksis.

Referanser

1. Dyer KB, das Nair R. Why don't healthcare professionals talk about sex? A systematic review of recent qualitative studies conducted in the United Kingdom. Journal of sexual medicin. 2013;10 (11).
2. Nåmdal C, Stensås TA. Hvorfor vil ingen snakke med oss om sex og utlagt tarm?Sykepleien; 2019. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/meninger/innspill/2019/10/hvorfor-vil-ingen-snakke-med-oss-om-sex-og-utlagt-tarm (nedlastet 10.02.2021).
3. Rasmusson E-M, Plantin L, Elemerstig E. Did they think I would understand all that on my own? A questionnaire study about sexuality with Swedish cancer patients. Eur J Cancer Care. 2013;22(3): 361–9.
4. Traumer L, Jacobsen MH, Laursen BS. Patients experiences of sexuality as a taboo subject in the Danish healthcare system: a qualitative interview study. Scandinavian Journal of Caring Science. 2019;33(1): 57–66.                                              
5. Langfeldt T, Porter M. Verdens helseorganisasjon. Sexuality and family planning: report of a consultation and research findings. København; Verdens helseorganisasjon; 1986.
6. WHO 2006. Defining sexual health: report of a technical consultation on sexual health. Genev: 2002. Tilgjengelig fra: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/sexual_health/defining_sexual_health.pdf (nedlastet 10.01.2021).
7. FNs høykommissær for menneskerettigheter. Genev: FN. Tilgjengelig fra: https:// www.ohchr.org/EN/Pages/Home.aspx (nedlastet 10.01.2021).
8. Helse- og omsorgsdepartementet. Strategi for seksuell helse (2017–2022). Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2017.
9. Gamnes S. Seksualitet og helse. I: Kristoffersen NJ, Nortvedt F, Skaug E-A, Grimsbø, GH, red. Grunnleggende sykepleie Bind 2. Oslo: Gyldendal akademisk; 2016.
10. Helland Y. Seksualitet. I: Grov EK, Holter IM. red. Grunnleggende kunnskap i klinisk sykepleie. Sykepleieboken 1; 2015.
11. Skaug E-A. Kliniske vurderingsprosesser og dokumentasjon av sykepleie. I: Kristoffersen NJ, Nortvedt F, Skaug E-A, Grimsbø GH. red. Grunnleggende sykepleie Bind 1. Oslo: Gyldendal akademisk; 2016
12. Ehnfors M, Ehrenberg A, Thorell-Ekstrand I. Nye VIPSboken – Velvære, integritet, profylakse, sikkerhet. Oslo Cappelen Damm Akademisk; 2015. 
13. Helse- og omsorgsdepartementet. Forskrift om nasjonal retningslinje for sykepleierutdanning.
14. Gianotten W. UICC. World Cancer Congress, Melbourne 4th December 2014, session PS. 3.24.
15. Benestad EEP, Almås E. Sexologi i praksis. 3. utg. Oslo: Universitetsforlaget; 2017.
16. Dammen S, Moksnes T, Grønning K. Sykepleiere kvier seg for å spørre om seksuell helse. Sykepleien; 2020. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/fag/2020/12/sykepleiere-kvier-seg-sporre-om-seksuell-helse (nedlastet 10.02.21).
17. Blikstad A, Falch-Koslung L, Tschudi-Madsen C. Samtaleverktøyet BETTER kan gjøre det lettere å snakke om seksualitet. Sykepleien; 2020. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/fag/2020/08/samtaleverktoyet-better-kan-gjore-det-lettere-snakke-om-seksualitet (nedlastet 20.02.21).
18. Alteren J. Emotions as one basis for the nursing profession. Development of practical knowledge. I: Danielsen IJ, Alteren J. Erfaring som kunnskapskilde I profesjonspraksis. En vitenskapelig antologi. Oslo: Novus forlag; 2018.