Fagets idealer taper i møte med sykepleieres utdanning og praksis

En profesjonell identitet skapes ved at medlemmene av profesjonen selv identifiserer kjennetegnene på sin egen gruppe. Det blir yrkesgruppens selvforståelse og selvrepresentasjon. Effektivt tverrfaglig samarbeid forutsetter en tydeliggjøring av de ulike faggruppenes spesielle kompetanse.

Sykepleien 01/2019 tar for seg dette temaet. Redaksjonen har gjort en voksen jobb med å definere faget vårt. Spørsmålet «Hva er egentlig sykepleie?» besvares på en klar og tydelig måte og kan oppsummeres i fire hovedpunkter. Svarene får også konsekvenser for hva som bør vektlegges i sykepleierutdanningen:

• Pasientopplevde problemer

Sykepleiere tar utgangspunkt i pasientens og de pårørendes erfaringsverden, og skal først og fremst jobbe med pasientopplevde problemer og utfordringer. Medisinske diagnoser, reparasjon og helbredelse er legenes hovedanliggende.

Dette er et hovedpoeng, som må tas på største alvor når vi lager rammeplaner, studieplaner, timeplaner og eksamensoppgaver for sykepleierutdanningen. Det må selvfølgelig også ha hovedfokus i praksisveiledning og påfølgende evaluering av læringsutbytte.

• Helhetlig tilnærming og ivaretakelse av grunnleggende behov

Ivaretakelse av psykiske, fysiske, åndelige og sosiale behov innebærer at studenter må trenes til å se pasienten i den konteksten som hun eller han lever i. Det er en særdeles krevende øvelse, som innebærer at de to fagområdene psykologi/pedagogikk og sosiologi/sosialantropologi må ha like stor vektlegging i sykepleierutdanningen som anatomi/fysiologi.

• Forebygging

Vi skal sørge for at sykdom og komplikasjoner av sykdom forebygges og oppdages i tide, og kunne hjelpe pasienten til å håndtere sykdom og behandling på best mulig måte – for eksempel for pasienten som skrives ut til hjemmet etter hjerteinfarkt.

Komplikasjoner kan forebygges hvis sykepleieren greier å hjelpe pasienten til å gjøre nødvendige livsstilsendringer. Det er ingen enkel sak og krever høy kompetanse både innenfor kommunikasjon og ikke minst innenfor psykologi/pedagogikk.

• Medisin og sykepleie er forskjellige fag

Pasienter kan være medisinsk ferdigbehandlet, men er ofte ikke ferdigbehandlet i sykepleiefaglig forstand, skriver Marit Kirkevold. Hun har et viktig poeng.

Sykepleie og medisin skal være ulike fagområder. Sykepleiere og leger skal kunne bidra fra hvert sitt ståsted, og derved utfylle hverandre. En sykepleierutdanning skal ikke være en forkortet legeutdanning, på samme måte som hjelpepleierutdanningen var en forkortet sykepleierutdanning.

Sykepleieteori

Det har gjennom tidene blitt utformet ulike sykepleieteorier. Noen av teoriene er på enkelte punkter motstridende med hverandre. Mange sykepleierstudenter oppfatter teoriene, slik de er blitt fremstilt i utdanningen, som delvis utdaterte og til tider uklare og meningsløse.

De fleste av oss kan likevel si oss enige i Afaf Meleis’ oppsummering av hva sykepleie egentlig er for noe. Det gjør hun i boken Theoretical Nursing : «Nursing focuses on the person whose needs are not met because of illness, or the person who needs help in maintaining or enhancing wellness» (min utheving).

Norsk Sykepleierforbund sier det slik : Sykepleieren skal «fremme helse og hjelpe personer som har eller kan bli utsatt for sykdom/helsesvikt, med å ivareta sine grunnleggende behov. Sykepleieren utfører dette ved å bidra til at pasientene kan leve med konsekvensene av sin helsesvikt og/eller behandling».

Det er et glimrende utgangspunkt.

Tyngdepunktforskyvning

Sykepleiefaget, slik det beskrives i Sykepleien, er godt egnet til å møte de utfordringene som skisseres i viktige statlige styringsdokumenter.

Stortingsmeldingen Samhandlingsreformen kom i 2009. Der står det at det har vært ulik forståelse av hva som er målet for helsetjenesten, og at en ensidig opptatthet av helbredelse og reparasjon hindrer oss i å gi et godt nok tilbud til både nåtidens og fremtidens pasienter.

Utfordringene i dag handler i mye større grad om eldre, og om pasienter med sammensatte sykdomstilstander, sykdommer som kan være knyttet til levevaner og helseatferd, og som mange pasienter må leve med livet ut: depresjon, kols, demens, diabetes og så videre.

Helse- og omsorgstjenestens oppgaver må derfor rettes inn mot sykdomsutvikling og ‑mestring. Det krever en tyngdepunktforskyvning over fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten. Det gir føringer for hva som bør vektlegges både i utdanningene og i den praktiske sykepleien.

Vi skal hjelpe pasient og pårørende til å øke sin mestringsevne, og hindre forverring av kronisk sykdom. Det krever tidlig avdekking av funksjonssvikt og umiddelbar igangsetting av rehabiliteringstiltak som kan bedre pasientenes funksjon og mestring.

Målet er å utsette behovet for sykemelding, pleie- og omsorgstjenester, institusjonsplass eller spesialisthelsetjenester, alt ifølge Samhandlingsreformen.

Egenomsorg og mestring

Stortingsmeldingen Utdanning for velferd (2011–2012) gir retningslinjer for hva blant annet sykepleierutdanningen skal eller bør satse på: Vi skal ha mer oppmerksomhet på mestring i stedet for sykdom, og studentene skal lære prosesser som legger til rette for å styrke mestring, egenomsorg, funksjonsevne, samhandling og tilpasning til lokalmiljøet.   

I stortingsmeldingene Morgendagens omsorg (2012–2013), og deretter i Fremtidens primærhelsetjeneste (2014–2015), viderefører Helse- og omsorgsdepartementet denne tankegangen.

Helsepersonell skal ivareta grunnleggende behov på en helhetlig måte, bidra til økt egenomsorg og anvende ressursorienterte arbeidsmetoder, hvor pasienten og de pårørende har en aktiv rolle selv. Pasienter skal gis opplæring og hjelp til å endre livsstil, mestre livet og følge opp egne helseutfordringer.

Eilin Storaas, som er intervjuet i en av artiklene i «Hva er egentlig sykepleie?», hjelper pasienter til å mestre dagligdagse problemer som hygiene, kosthold og fysiske aktivitet og søvn. «Målet er jo at den andre skal få tro på seg selv, finne sine egne mestringsstrategier og sine egne verktøy», sier Storaas.

Hennes fagområde er psykisk helsearbeid, men prinsippene er ikke annerledes i den såkalte somatiske tjenesten. Dualistisk inndeling i somatisk/psykisk er ikke naturlig når vi proklamerer et helhetlig perspektiv.

Sykepleierutdanningen har i liten grad tatt disse signalene til seg, og ti år etter at Samhandlingsreformen ble lansert, står utdanningen på stedet hvil, godt plantet i en praksis som tiden har løpt fra. Det bør få oss til å stille spørsmål ved om nybakte sykepleiere har den kompetansen som kreves i dag:

Holistisk grunnsyn?

Noe av det viktigste som preger sykepleierne, er hvordan de som har makt over sykepleierutdanningen, ser på sykepleiere, sier Åshild Fause i artikkelen «– Det er tøffere i dag enn på 50-tallet ».

Det har hun rett i. For det første er det slik at noen høyt oppe i systemet har bestemt at anatomi skal ha en statsstyrt eksamen. Det innebærer at den enkelte emneansvarlige ikke har styringen på verken eksamensoppgaver eller på sensur av eksamen.

Den emneansvarlige kan ikke bestemme antallet stryk selv. Resultatene på anatomieksamenene blir offentliggjort. Alle kan se hvordan din utdanning greide seg sammenliknet med andre utdanninger.

Ingen studieledere ønsker at deres utdanning skal ligge dårlig an på slike rankinger. Det har medført en enorm satsing på nettopp emnet anatomi, på bekostning av andre emner. Studentene oppfatter selvfølgelig det klare budskapet som ligger i at nettopp anatomi (og ikke andre emner) har statseksamen. Det er anatomi som gjelder.

Medikamentregning

Jeg har jobbet ved Høgskolen i Bodø / Nord universitet i 25 år. Jeg tror ikke at denne utdanningen er noe annerledes enn de fleste andre utdanninger, og bruker derfor eksempler derfra. Skolens resultater på anatomieksamenen var ikke i norgestoppen. Det medførte at det ble tilført ekstra midler og ekstra lærerressurser for å komme høyere opp på rankingen. Noe slikt skjer ikke med lokalt styrte emner. Med ett unntak: medikamentregning.

Samtidig med satsingen på anatomi har noen med makt over sykepleierutdanningen bestemt at studentene skal ha 100 prosent riktig besvarelse på medikamentregning for å få lov til å fortsette studiet.

Stor strykprosent her vil få enorme konsekvenser for studentgjennomstrømningen. Det vil gå ut over økonomien, og kanskje i verste fall også læreres arbeidsplasser.

Problemet er at emnet bare har ett studiepoeng. Det gir få dager på timeplanen, noe som kan forårsake stort frafall fra studiet på grunn av stryk.

Kraftig signal til studentene

Nord universitet løser dette ved å sette opp tre kontinueringseksamener etter hverandre, inne i timeplanen til et annet og større emne – i dette tilfellet psykologi og pedagogikk. Det medfører at studenter som stryker i medikamentregning, lar være å jobbe med psykologi og pedagogikk.

LES:Sykepleierstudent strøk 29 ganger, men får fortsette

Noen satser på å google seg til et bestått resultat i psykologi, siden emnet har hjemmeeksamen. Kunnskapsnivået blir deretter.

Nettstudiets timeplan starter med tre obligatoriske samlingsdager. Samtlige handler om medikamentregning. Psykologi og pedagogikk blir ikke nevnt. Det er et kraftig signal til studentene. Utdanningen sier klart ifra hva den mener er viktigst.

Som emneansvarlig så jeg dette og spurte heltidsstudentenes hovedtillitsvalgt om han visste hvorfor nesten ingen av studentene leverte inn arbeidsoppgaver i psykologi og pedagogikk. Svaret jeg fikk, var dette:

Studentene får høre at de som stryker på medikamentregningen vil falle ut av studiet, grunnet praksis. Eksamen i medikamentregning krever 100 prosent riktige svar for å stå. Det gjør ikke eksamen i psykologi. Dette fører til en prioritering av medikamentregning uavhengig av antall studiepoeng. Studenters synspunkt viser at å stryke i psykologi har færre konsekvenser. Eksamen i psykologi kan tas opp igjen ved senere anledning når ikke selve studiet står på spill.

Ingen holisme i utdanningen

Sykepleiere skal ha kunnskap om hvordan pårørende og pasienter opplever og mestrer kronisk sykdom. De skal kunne bidra til at mennesker med helseutfordringer kan bo hjemme, sier fagsjef Kari Bugge i en annen av artiklene i «Hva er egentlig sykepleie?».

Det er etterspurt kompetanse og helt i tråd med hva helsemyndighetene legger opp til. Men det forutsetter at studentene får like grundig opplæring i psykologi som i anatomi. Kunnskap i sentrale temaer innen helsepsykologi, læringspsykologi og sosialpsykologi er nødvendig hvis man skal være i stand til å møte slike faglige utfordringer i praksis.

Slik er det ikke i dag. Sykepleien skriver på lederplass at sykepleierprofesjonen åpenbart bygger på et holistisk grunnsyn. Det gjør ikke sykepleierutdanningen.

Den gamle verdensordenen består

Makt er utslagsgivende når det lokalt skal lages studieplaner. Det store flertallet av lærerne har sin yrkesbakgrunn fra somatiske sykehus. Slik har det alltid vært. Det er denne praksisen de kjenner og behersker best.

Det ser vi når praksisperioder skal fordeles. Alle utdanninger kan bruke fra minimum 12 til maksimum 16 uker til å ha praksis på somatiske sykehus. Det sier forskriften i rammeplanen.

Nord universitet bruker maksimalkvoten på 16 uker og har plassert denne svært lange praksisperioden i andre og tredje år av studiet. Altså i «beste sendetid».

Praksis i kommunehelsetjenesten har studentene i første studieår, når de kan gjøre svært få selvstendige oppgaver. Dette påvirker selvfølgelig kompetansenivået, og også ønsket om fremtidig arbeidssted.

I et intervju på NRK nylig uttalte noen studenter at de helst vil jobbe på sykehus heller enn sykehjem, fordi sykehus er mer spennende.

LES: Nyutdannede sykepleiere vil jobbe i sykehus

LES: Derfor vil ikke sykepleiere jobbe på sykehjem

Statlige styringsdokumenter ønsker en tyngdepunktforskyvning fra spesialisthelsetjenesten og over til kommunehelsetjenesten. De to tjenestene skal bli likeverdige, slik at ikke en av aktørenes premisser blir ensidig dominerende i arbeidet. Det har ikke skjedd i sykepleierutdanningen. Det somatiske sykehusets premisser rår grunnen der.

Utenfraperspektiv

I studentenes praksis på somatiske sykehus er pasientperspektiver, ressurskartlegging og aktiv medvirkning omtrent ikke-eksisterende. Dette er helt i samsvar med virkelighetens verden.

Det finnes noen hederlige unntak, kanskje spesielt innenfor psykisk helsearbeid og demensomsorg, men sykepleiere flest har ikke for vane å ta utgangspunkt i pasientenes erfaringer. Det vanlige er et utenfraperspektiv bygget på diagnoser.

Dette har sykepleieforskningen dokumentert utallige ganger, for eksempel når det gjelder skriving av pleieplaner og rapportering. I de aller fleste tilfeller er det slik at sykepleier og pasient/pårørende bør gjøre dette sammen. Men denne viktige og pasientnære sykepleieroppgaven blir nesten alltid gjort uten at pasienten deltar selv.

Sykepleierne har dermed fjernet pasientperspektivene – stikk i strid med det noen av oss ønsker å betegne som sykepleieidentitetens faglighet, verdier og etikk.

Hyde og medarbeidere satte ord på dette i Nursing Inquiry nr. 12/2005:

There was little reference in the documentation to central themes of contemporary nursing discourses, such as notions of partnership, autonomy, and self-determination, which are associated with value rationality. Purposive rationality dominated the content of nursing documentation, as evidenced by a particularly bio-centric and modernist construction of the workings of the body within the texts.

Artikkelen ble publisert for 15 år siden, men vi vet at påstanden har stor gyldighet også i dag. Sykepleiere kartlegger sjelden pasientenes ressurser, og hjelper enda sjeldnere pasientene til å nyttiggjøre seg sine ressurser.

Pasienter er vanligvis ikke aktive deltakere i opplegg som er laget i samarbeid med sykepleiere. Det er den passive pasientrollen som dominerer. Sykepleiefaget som beskrives i Sykepleien, er ikke det samme faget som vi finner i utdanningen eller i praksis.

Både Liv Bjørnhaug Johansen og Kari Bugge skriver om at rammebetingelsene ikke er rigget for å utføre sykepleie i tråd med de verdiene faget har tradisjoner for. De tar feil. Det er ikke faget slik det beskrives i Sykepleien, som blir vektlagt i sykepleierutdanningen.

Kroppsfokus, utenfraperspektiv og medisiner er fagets reelle tradisjoner. Det er dette som er de grunnleggende verdiene i sykepleierutdanningen, og det påvirker selvfølgelig atferden til de nye kandidatene.

Studentene blir premiert på eksamener og praksisevalueringer når det er dette de er gode i. Rammebetingelsene er gode hele veien. Utdanningen står for helt andre verdier enn dem som beskrives i Sykepleien. Det ser vi når vi gransker hva utdanningen egentlig gjør, i stedet for hva den sier at den gjør.

Ikke faglig rustet

En viktig oppgave for sykepleiere i kommunehelsetjenesten skal være å bidra til at pasienter blir i stand til å mestre og forhindre kronisk sykdomsutvikling. Det krever en kompetanse som studentene i dagens utdanning ikke får.

«Ferdigutdannede» studenter er ikke klare til å møte utfordringene i dagens kommunehelsetjeneste. De er ikke faglig rustet til å utøve skjønn på stående fot på en klok måte, og ut fra dette prioritere tid på en av pasientene foran en annen, slik Maria Strandås ønsker. Det er vanligvis ikke helsefagarbeiderne eller de ufaglærte assistentene heller.

Derfor kan det være positivt at sykepleiernes tidsbruk langt på vei detaljstyres av personell ansatt på tildelingskontorer. Det kan hindre ufaglige tiltak basert på uklare forestillinger grunnet i synsing og personlige meninger. Sykepleiere bør ikke få utøve et skjønn som utdanningen i liten grad har hjulpet dem med å utvikle.

Det finnes selvsagt også dyktige sykepleiere som kan utøve skjønn ut fra endrede individuelle behov. Disse ekspertene vil helt sikkert sørge for at pasientenes pleieplaner endres i takt med de endrede behovene. Det gjør det lettere å detaljstyre resten av personalet i riktig faglig retning. Noe annet kan i verste fall være uforsvarlig.

Den uformelle studieplanen styrer

Ubestridelig autoritet

Nina Olsvold beskriver hierarkiet som vi ikke snakker om, en nedarvet struktur som det ikke er tatt et oppgjør med, og som lever i beste velgående. Olsvold mener at denne nedarvede strukturen sitter inne i hodet på sykepleierne, og at de derfor bidrar til å opprettholde et system som ikke er like funksjonelt i dag som det en gang var.

Hierarkiet er tuftet på at legen har fått tildelt rollen som den eksklusive eksperten på pasientenes helse. Legen blir behandlet som den ubestridte autoriteten når det gjelder å forstå helse generelt og den enkelte pasientens helse spesielt, skriver Elin Saga i en artikkel i Sykepleien Forskning.

Hun observerte legevisitter, og så at oppegående pasienter la seg i senga under dyna før legevisitten kom. Noen la seg under dyna med klær og sko på. Det er en situasjon som indirekte oppfordrer pasientene til å nedvurdere kunnskapen sin om sin egen helse og innrette seg i rollen som passiv og avhengig.

Legevisitten blir som en «parade», der leger, turnusleger, medisinstudenter og overleger, med sykepleiere ved sin side, demonstrerer at de har mer eller mindre all makt over pasientene, skriver Saga. De nedarvede strukturene sitter i veggene, der sykepleierne er kameleoner i et miljø hvor pasientens opplevelser er underordnede, og hvor sykepleierne opphøyer legen og nedvurderer eget fag, vil jeg tilføye.

Underlagt sosialt konstruerte sannheter

Den britiske sosiolingvisten Norman Fairclough har satt ord på dette fenomenet. Han kaller det for «ideologier» – måter å se på – knyttet til ulike sosiale grupper. Ifølge Fairclough blir slike «måter å se på» naturalisert. Ideologiene fungerer som en ikke bevisstgjort bakgrunnskunnskap som vi tar for gitt.

Sykepleiere og pasienter er underlagt sosialt konstruerte sannheter om hva helse og sykdom er, hvem pasientene er, og hvordan dette bør løses. Disse sannhetene etablerer seg som implisitte antakelser, som styrer sykepleiernes handlinger overfor pasienter, pårørende og leger. Sannhetene har oppnådd status av selvfølgeligheter, og er derfor ikke satt ord på.

Egentlig sykepleie

De offentlige styringsdokumentene som har kommet de siste årene, er et forsøk på å bryte med deler av fortidens måter å tilnærme seg pasienter og pårørende på, men sykepleierutdanningen viderefører mange av de uønskede historiske elementene.

Det er en uformell studieplan som ligger implisitt i det sykepleierutdanningen formidler til studentene. Den har et helt annet innhold enn den formelle studieplanen som vi finner på utdanningenes nettsider. Den uformelle læreplanen ser omtrent slik ut:

Egentlig sykepleie er sykepleie på somatisk sykehus. Det mest interessante er å jobbe mest mulig likt legene på sykehus. Utdeling av medikamenter er sykepleiernes kanskje aller viktigste oppgave.

Vi finner denne ikke bevisstgjorte grunnforståelsen stort sett alle steder der sykepleiere er. Ved å finlese Sykepleien nr. 01/2019 finner vi flere eksempler på dette. På side 96–106 presenteres det et utvalgt utdrag fra billedserien «Sykepleie i bilder». Åtte av elleve bilder er fra somatiske sykehus!

De som ønsker det, kan telle innholdet i samme tidsskrift, og se hvor ofte sykesengen er nevnt. Let deretter etter pasienter som ikke ligger i senga, men får hjelp av en sykepleier til for eksempel å bli mer fysisk aktive.

«Er sykepleien på vei bort fra sykesenga?» spør journalisten som intervjuer Kari Martinsen. Svaret er nei. Sykesenga vil alltid være der, men vi må ikke gro fast i den. Det medfører sengeleiets komplikasjoner.

Relasjonens betydning

I Sykepleiens undersøkelse er det bare 16 prosent av respondentene som sier at de daglig gjør oppgaver de mener legen heller burde gjort. «Vi er ikke lenger legens assistenter, fordi vi nå gjør oppgaver som legene pleier å gjøre», sier en.

Sykepleiere flest vil slippe å bære ut søpla for pasientene, men elsker å bære inn medisiner for legene. Det kan bety at de mangler kunnskap om hva det er som virker i bedringsarbeid. De kan umulig ha lært nok om relasjonens betydning og effekten av å gi synlig hjelp til pasienten, for eksempel ved å bære søppel for dem.

Men maktutøvelsen er ikke bare en ovenfra-og-ned-situasjon. Makten er spredt utover og er lokalisert i det usagte og implisitte. Den er innlemmet i de daglige aktivitetene til personalet i helsevesenet.

Maktpersonene får gjenhør både hos lærere, hos journalister i Sykepleien, og også hos sykepleiere i praksis. Det er neppe tilfeldig at det første de nyvalgte lederne i NSF Student går ut med, er ønsket om medikamentregning og sykdomslære som de to neste statsstyrte eksamenene.

Maktpersonene i toppen er helt i takt med holdningene hos flertallet av fotfolket, på alle nivåer. Derfor er det høyst nødvendig å ta Nina Olsvold på alvor når hun sier at vi aldri har tatt et oppgjør med dette, og ta opp kampen for å få fjernet den uformelle studieplanen. Det blir en hard nøtt å knekke.