Hjemmesykepleien er den perfekte arenaen for helhetlig og profesjonell sykepleieutøvelse

Hjemmesykepleie er en helt spesiell del av helsetjenesten. Det er en lavterskel generalisthelsetjeneste der man kan få helsepersonell hjem til seg i en kort eller lang periode for å få enkel bistand, som å få dryppet øynene eller satt på støttestrømper.

Samtidig er hjemmesykepleien også en høyspesialisert helsetjeneste der sykepleiere håndterer komplekse oppgaver som respiratorbehandling, stell av sentralt venekateter, intravenøs behandling og avanserte helseundersøkelser.

Som sykepleier møter man pasienter i alle aldre, alle typer livssituasjoner og med ulike diagnoser og tilstander. Men det er ingen rift om sykepleierstillingene i hjemmesykepleien. Relativt få ønsker å gjøre karriere her, særlig blant nyutdannede sykepleiere.

Selv var jeg ikke i tvil da jeg i 1998 som helt nyutdannet sykepleier ble ansatt i hjemmesykepleien i Laksevåg bydel i Bergen – dels fordi jeg visste hva jeg gikk til, men mest av alt fordi jeg ville bli en så god sykepleier som mulig.

Den gangen var det en allmenn oppfatning blant studenter og lærere om at hvis man hadde ambisjoner etter sykepleierutdanningen, skulle man i hvert fall ikke starte karrieren i hjemmesykepleien, som ikke ble ansett å være «faglig nok». Det var på sykehuset man virkelig lærte fag.

Det hører jeg dessverre både sykepleierstudenter og lærere si i dag også. Jeg er selvsagt uenig i at hjemmesykepleie ikke er et sted å starte karrieren; det er tvert imot en knallstart. Hjemmesykepleien er etter mitt syn den perfekte arenaen for helhetlig og profesjonell sykepleieutøvelse.

Hjemmesykepleien er et lavterskeltilbud

Da jeg var hjelpepleier i hjemmesykepleien tidlig på 1990-tallet, var kateterisering blant de mest avanserte prosedyrene sykepleierne gjennomførte. Hverdagen besto for det meste av å hjelpe pasientene med stell, på- og avkledning, forflytning, mat og drikke, kompresjonsbehandling med støttestrømper, sårstell og legemiddelhåndtering.

Vi fikk en liste med pasienter og oppgaver som skulle utføres, og vi laget prosedyrer ut fra erfaring eller det vi husket å ha lært under utdanningen. Noen hadde hørt at kålomslag var bra for sårtilheling, mens andre hadde vært på sårkurs og brukte utstyr som var anbefalt av leverandøren av utstyret.

Zalo var et godt alternativ til et gammelt og skittent såpestykke. Mange pasienter ble stelt av personell som sto på kne ved lave dobbeltsenger. Men ektepar fikk i det minste sove sammen.

Det var ikke uvanlig å spise frokost sammen med en pasient eller ta en kaffetår mens man snakket om livet.

Det var vanskelig å skille mellom såkalte «hjelpepleieroppgaver» og «sykepleieroppgaver» bortsett fra at sykepleierne satte intramuskulære injeksjoner, kateteriserte menn og dobbeltsjekket innholdet i medisindosetten. Hjelpepleierne satte subkutane injeksjoner, kateteriserte kvinner og la legemidler i dosettene.

Dokumentasjonen ble skrevet med blå, grønn eller rød penn i Kardex med utgangspunkt i om man hadde dag-, kvelds- eller nattevakt – men dokumentasjonen var strukturert etter grunnleggende behov. Det var ikke uvanlig å spise frokost sammen med en pasient eller ta en kaffetår mens man snakket om livet. Mye god omsorg ble utført på den måten, og nyttig informasjon ble innhentet.

De sykeste pasientene lå lenge på sykehus, mens de eldste fikk sykehjemsplass. Sprekere eldre kunne få plass på et aldershjem. Hjemmesykepleien var tidligere et supplement til de store helse- og omsorgstjenestene; det var et lavterskeltilbud til de som ønsket å bo hjemme (1).

Kompetansenivået er hevet

I dag er hjemmesykepleien en kjernevirksomhet i helsetjenestene våre. Det er en villet politikk, både i Norge og internasjonalt, at flere skal behandles for sin sykdom eller tilstand hjemme, og at færre skal behandles i institusjon og på sykehus (2).

Det har skjedd en ansvars- og oppgaveforskyvning fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten som har resultert i at flere pasienter mottar avansert behandling i sitt eget hjem i stedet for på sykehus (3). Den faglige og teknologiske utviklingen har vært betydelig de siste 10–15 årene.

De fleste av oss har digital tilgang til oppdaterte, kunnskapsbaserte prosedyrer og kliniske verktøy. Kommunikasjon mellom hjemmesykepleien og fastlegekontorer foregår digitalt (4). Tverrprofesjonell samhandling, pasient- og pårørendemedvirkning, personsentrert sykepleie, vurderings- og beslutningskompetanse, dokumentasjon og standardiserte terminologier er satsingsområder.

Sykepleiere har mer avansert fagkunnskap enn noen gang tidligere, og en ny masterutdanning i avansert klinisk allmennsykepleie skal gi oss autoriserte spesialister. Utdanningene gir studentene et grunnlag for å arbeide systematisk, strukturert og kunnskapsbasert.

Med forskrift om ny nasjonal retningslinje for sykepleierutdanningen heves kompetansenivået ytterligere. Utviklingen går i riktig retning, og mye ligger til rette for at pasientene skal kunne få helsehjelp av høy kvalitet, også i sitt eget hjem.

Hva er en sykepleieroppgave i hjemmetjenesten?

Hjemmesykepleie er i sin natur personsentrert. Vi møter pasienten i sitt eget hjem, og vi må forholde oss til pasientens livssituasjon, ensomhet eller familieliv. Hjemmet er pasientens domene; å motta hjemmesykepleie er en del av pasientens hverdag og liv. Det er vi som må tilpasse oss pasientens tempo og tid, ikke omvendt.

I hjemmesykepleien er det god sykepleie å kunne lage en kopp kaffe, ta ut søppel, lufte og rydde litt rundt pasienten – i Florence Nightingales ånd (5). Hva som er en sykepleieroppgave, er ikke noe som er klart definert og forhåndsbestemt. Det kommer an på pasientens situasjon, tilstand og behov.

Selv har jeg vasket en hel leilighet for å bli akseptert av en psykisk syk pasient, slik at jeg kunne gjøre nødvendige observasjoner og vurderinger ingen andre sykepleiere tidligere hadde fått tilgang til å gjøre. I hjemmesykepleien kan vi virkelig få brukt bredden av kompetansen, kunnskapen og ferdighetene vi har som sykepleiere.

Det er her vi som sykepleiere kan arbeide for å ivareta alle de grunnleggende behovene Virginia Henderson beskrev, fra kroppens fysiologiske behov til individets personlige behov (6). Vi gir opplæring og støtte for å gjenopprette eller ivareta egenomsorg, og vi kompenserer der pasienten ikke klarer å utføre en handling selv (7).

Detaljstyrt oppgaveorientering

Vi møter pasienter i alle aldre og i ulike situasjoner – fra akutt sykdom eller skade til forebygging og helsefremming (8). Hjemmesykepleien er en arena der bruk av velferdsteknologi kan lette hverdagen til pasienter, pårørende og helsepersonell og styrke opplevelsen av trygghet og selvstendighet for pasienten.

Sykepleieren er en viktig aktør for tjenesten med et ansvar for å koordinere og organisere helsehjelp, samhandle innad og på tvers av helsetjenestenivåer, varsle om avvik og uheldige hendelser, bidra i kvalitets- og utviklingsarbeid og ivareta pasientsikkerhet og forsvarlighet.

Jeg pleier noen ganger å si at hjemmesykepleien er litt ‘rufsete’.

Likevel preges hjemmesykepleien av å ha lite rom for nettopp å kunne utøve helhetlig, personsentrert og kunnskapsbasert sykepleie, organisatorisk arbeid, fagutvikling og kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid.

Jeg tør påstå at hjemmesykepleien preges av en detaljstyrt oppgaveorientering der det synes å være viktigere at oppgaven utføres enn hvordan den utføres. Jeg pleier noen ganger å si at hjemmesykepleien er litt «rufsete», med et noe alternativt forhold til kunnskapsgrunnlag, struktur og prosedyrer. Det kan vi ikke lenger forsvare at det er.

Sykepleieres virkelighet er langt fra idealet

Resultatene fra undersøkelsen som er gjennomført i forbindelse med denne temautgaven, er oppsiktsvekkende, men ikke ukjente. Det er ti år siden samhandlingsreformen ble vedtatt i Stortinget. Riksrevisjonens rapport fra 2016 viste at målet om bedre kvalitet ikke var nådd (9).

Lite tyder på at situasjonen er annerledes i dag. Reformen har imidlertid lykkes i å redusere liggetid på sykehus, og pasienter som tidligere lå relativt lenge på sykehus, skrives ut til videre behandling og pleie i kommunene (10). Mange av pasientene, særlig de som er skrøpelige og gamle, reinnlegges på sykehus etter relativt kort tid (11).

Det er sannsynligvis et resultat av at kommunene verken har økt kapasitet eller kompetanse i samsvar med utviklingen (9). Sykepleierne som har besvart undersøkelsen, bekrefter at pasientene har komplekse behov, som gjør at sykepleierne må utføre avanserte prosedyrer i hjemmet som tidligere kun ble utført på sykehus. Deres erfaringer støttes av ny forskning (12).

Sykepleierne møter altså flere pasienter i akutte og ustabile situasjoner, og de opplever i mange tilfeller ikke å ha tilstrekkelig kompetanse til å håndtere situasjonene.

Mangel på sykepleiere i kommunehelsetjenesten

Det kan være ulike forhold som virker inn på evnen til å håndtere kompleksiteten man møter i hjemmesykepleien. Mangel på ressurser i form av kvalifisert og kompetent personale og tid oppgis som hovedutfordringer av sykepleierne som deltok i undersøkelsen.

Vi vet at det generelt sett er en mangel på sykepleiere i kommunehelsetjenesten, noe som har negative konsekvenser for kvaliteten på helsehjelpen (13). Det er påvist at sykepleiermangel på sykehus bidrar til økt dødelighet, flere komplikasjoner og flere feil (14).

Tilsvarende studier er ikke gjort i en hjemmesykepleiekontekst. Imidlertid er det god grunn til å anta at en tilstrekkelig sykepleierbemanning vil kunne bidra til mer forebygging eller tidligere oppdagelse av funksjonssvikt eller forverring av en tilstand, som igjen vil gi økt trygghet og livskvalitet for både pasienter og pårørende.

Å oppdage og følge opp tegn på funksjonssvikt eller forverring av en tilstand er særlig viktig i hjemmesykepleien (15, 16), der man på grunn av hyppige og korte besøk av relativt mange ulike personer utfordrer kontinuiteten (17) på en slik måte at små forandringer hos pasienten får pågå uoppdaget inntil en akutt episode oppstår.

Hvordan kan vi gjøre hjemmesykepleien attraktiv?

I likhet med flere av sykepleierne i undersøkelsen vil jeg peke på ledelse som en nøkkel til å styrke sykepleiernes muligheter for å arbeide helhetlig, kunnskapsbasert og personsentrert.

Noe kan ikke den enkelte leder gjøre noe med, som politiske føringer om bestiller–utfører-modell, såkalt direkte brukertid eller kommune- eller bydelsstyrets vedtak om tjenestens budsjett. Men lederen kan sørge for at sykepleierkompetansen blir brukt riktig.

Sykepleieren må gjøre det som skal til for å ivareta pasientens grunnleggende behov, ivareta pasientsikkerhet og sørge for forsvarlig helsehjelp. Sykepleieren må gjøre systematiske og strukturerte observasjoner og vurderinger av pasientens tilstand og situasjon og dokumentere disse. Observasjoner og vurderinger danner grunnlag for beslutningene sykepleiere tar.

Kompleksiteten i sykepleien innebærer både omsorg, kyndighet, verdighet og kliniske og tekniske prosedyrer. Det ene utelukker ikke det andre, men er gjensidig avhengig av hverandre for å kunne gi forsvarlig sykepleie. Det må sykepleierne ha tid til og rom for å gjøre.

Sykepleierne må ha arbeidslister som gir rom for å gjøre annet enn å utføre en forhåndsbestemt oppgave – spesielt er strukturerte observasjoner av pasientens tilstand og oppfølging av disse stadig mer nødvendig. Sykepleierkompetansen må brukes til pasientens beste!

La sykepleierne være faglige ledere, bidra i fagutvikling, tjenesteutvikling og innovasjon, samarbeide og samhandle med pasienter, pårørende og kolleger innad i og på tvers av helsetjenestenivåene og ivareta kontinuitet, kvalitet, forsvarlighet og pasientsikkerhet. Da vil sannsynligvis flere sykepleiere og sykepleierstudenter oppfatte hjemmesykepleien som en attraktiv karrierevei.

Takk til Gro Næss for kritisk lesing og gode innspill til teksten.

Les også fagartikkelen SAFE avdekker funksjonssvikt hos hjemmeboende eldre

Referanser

1.    Glavin K, Snøtun Å, Gjevjon ELR, Kvarme LG. Utvikling av kommunale sykepleietjenester utenfor institusjon. Sykepleie i kommunehelsetjenesten. Helsesøstertjeneste og hjemmesykepleie. Bergen: Fagbokforlaget; 2016. s. 16–37.

2.    Genet N, Boerma W, Kroneman M, Hutchinson A, Saltman RB. Home care across Europe. København: European Observatory on Health Systems and Policies; 2012.

3.    Romøren TI, Torjesen DO, Landmark B. Promoting coordination in Norwegian health care. International Journal of Integrated Care. 2011;11(spec 10th anniversary ed):e127.

4.    Lyngstad M. Bridging the gap–electronic messaging between home health care and general practitioners. (Doktoravhandling.) Oslo: Universitetet i Oslo, Det medisinske fakultet, Institutt for helse og samfunn, Avdeling for sykepleievitenskap; 2015.

5.    Nightingale F. Notes on nursing: What it is, and what it is not. London: Harrison and Sons; 1859. Commemorative addition: Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1992.

6.    Henderson V. Basic principles of nursing care. American Nurses Association; 1997.

7.    Orem DE. Nursing: Concepts of practice. New York: McGraw-Hill Book Co.; 1986. s. 92–4.

8.    Kirkevold M. Karakteristika ved sykepleiepraksis – sykepleierens møte med ulike typer situasjoner. I: Grov EK, Holter IM, red. Grunnleggende kunnskap i klinisk sykepleie. Sykepleieboken. 1(5):193–205.

9.    Riksrevisjonen. Undersøkelse av ressursutnyttelse og kvalitet i helsetjenesten etter innføringen av samhandlingsreformen. Oslo: Riksrevisjonen; 2016. Contract No.: 5.

10.  Haukelien H, Vike H, Vardheim I. Samhandlingsreformens konsekvenser i de kommunale helse- og omsorgstjenestene: Sykepleieres erfaringer. Rapport 362. Bø i Telemark: Telemarksforskning; 2015.

11.  Grimsmo A. The Norwegian care coordination reform – what now? Tidsskr Nor Legeforen. 2015;135(17):1528.

12.  Næss G, Kirkevold M, Hammer W, Straand J, Wyller TB. Nursing care needs and services utilised by home-dwelling elderly with complex health problems: observational study. BMC Health Serv Res. 2017;17(1):645.

13.  Ugreininov E, Vedeler JS, Heggebø K, Gjevjon ER. Konsekvenser av sykepleiermangel i kommunene fra et pasient- og pårørendeperspektiv. Oslo: Nova; 2017.

14.  Aiken LH, Sloane DM, Bruyneel L, Van den Heede K, Griffiths P, Busse R, et al. Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: a retrospective observational study. The Lancet. 2014;383(9931):1824–30.

15.  Gjevjon ELR, Linnerud SCW, Andersen E, Klev MS, Johansen S, Borglin G. SAFE avdekker funksjonssvikt hos hjemmeboende eldre. Sykepleien. 2019;(76084):(e-76084).

16.  Næss G, Wyller TB, Kirkevold M. Structured follow-up of frail home-dwelling older people in primary health care: is there a special need, and could a checklist be of any benefit? A qualitative study of experiences from registered nurses and their leaders. Journal of Multidisciplinary Healthcare. 2019;12:675–690.

17.  Gjevjon ER. Kontinuitet i hjemmesykepleien – vanskelige vilkår, men gode muligheter. Tidsskrift for omsorgsforskning. 2015;1(01):18–26.