Hopp til hovedinnhold

Helsetjenestene er ikke så sømløse som samhandlingsreformen la opp til

En eldre kvinne sitter på en sykehusseng.
Et av de sentrale premissene i samhandlingsreformen var at en større del av helsetjenestene skulle ytes i kommunene, forutsatt at kvaliteten var like god eller bedre. Det premisset har ikke blitt oppfylt, skriver Silje Naustvik.

For noen dager siden kunne vi lese i Sykepleien at pasienter i fjor lå over 56 000 døgn ekstrapå sykehus i påvente av et kommunalt tilbud. Disse pasientene var såkalt utskrivningsklare: et ektefødt barn av samhandlingsreformen.

Samhandlingsreformen skulle sørge for rett behandling på rett sted til rett tid. For å kunne oppnå det var det avgjørende med bedre samhandling mellom de kommunale helse- og omsorgstjenestene og spesialisthelsetjenesten.

Snart åtte år inn i reformen bruker de kommunale helse- og omsorgstjenestene hundrevis av millioner kroner årlig på å betale for pasienter som blir liggende på sykehus etter at de er definert som utskrivningsklare. Det var neppe intensjonen med reformen.

Likeverdige og gode helsetjenester for alle

Det er ingen tvil om at det er behov for mer koordinerte helsetjenester med bedre samhandling mellom sykehus og kommuner. Måten vi har organisert helsetjenestene på i Norge, både var og er en utfordring for å sikre «sømløse helsetjenester».

Gjennom samhandlingsreformen skulle befolkningen sikres behandling gjennom et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud. Du som pasient har dine rettigheter, vi som helsetjeneste skal sørge for å tilby likeverdige og gode helsetjenester til alle som trenger det – uavhengig av hvem du er, hvor du bor, din alder og din økonomi.

Det er en risiko ved å være innlagt på sykehus. Helsetjenesteassosierte infeksjoner er fryktede komplikasjoner som følge av alle typer sykehusinnleggelser. Slike infeksjoner påfører pasienter ekstra lidelser og har stor ressursmessig betydning. Jo lenger du er på sykehuset, jo større er risikoen. Å være på sykehus når man ikke må, er uansett en dårlig idé.

For noen dager siden så vi et nyhetsinnslag om en dement 75 år gammel kvinnesom må ligge på firesengsrom på sykehus fordi kommunen ikke har kapasitet til å ta imot henne. Det er åpenbart ille for pasienten – og helt sikkert en utfordring for sykehuset. Mange andre pasienter opplever det samme hvert eneste år.

Kommunene mangler nødvendige rammebetingelser

Et av de sentrale elementene og premissene i samhandlingsreformen var målet om at veksten i de kommunale helse- og omsorgstjenestene skulle være høyere enn i spesialisthelsetjenesten, og at en større del av helsetjenestene skulle ytes i kommunene, forutsatt at kvaliteten var like god eller bedre. Det premisset har ikke blitt oppfylt.

De kommunale helse- og omsorgstjenestene har på ingen måte de rammebetingelsene som er nødvendig for at de skal kunne ta ansvar for en betydelig større andel pasienter med mye større behov for pleie og omsorg.

Som jeg skrev i et innleggi Sykepleien i 2017, er det en enorm endring i kompleksiteten på det som skal behandles og følges opp i kommunene, men liten endring i bemanning og kompetansesammensetning.

Grensedragningen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene er en stor utfordring for den norske helse- og omsorgstjenesten. Spesialisthelsetjenesten er under stadig omstilling og sentralisering. Døgnkapasiteten bygges ned, og flere tjenester skal gis poliklinisk og i kommunene.

Overføringene fra sykehus til kommuner representerer i stor grad mer avanserte oppgaver enn hva den kommunale helse- og omsorgstjenesten har håndtert til nå. Sykehusenes økonomiske situasjon er en viktig driver for utviklingen fra døgn til dag og fra sykehus til kommune.

Sykehusene planlegger å overføre enda mer til kommunene, og i utviklingen av en ny sykehusstruktur i Innlandetlegger sykehuset opp til at så mye som 20 prosent mer av totalaktiviteten skal overføres til kommunene. Det er betydelig. Dagens organisering av helsetjenestene har på ingen måte tatt inn over seg denne enorme oppgaveoverføringen.

Risiko for at feil kan skje

Måten vi organiserer våre helse- og omsorgstjenester på, medfører etter min mening en stor risiko for at det kan skje feil. Som sykepleiere står vi i denne risikoen hver eneste dag, og kommunikasjon og logistikk på tvers av nivåene kan være både frustrerende og ressurskrevende.

Samhandlingsreformen har bare til en viss grad gjort at vi har blitt bedre på samhandling. De virkelig store utfordringene er de samme: spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten har ulik organisering, finansiering, kultur, bemanning, kompetansesammensetning, dokumentasjonssystemer og rammebetingelser.

Jeg er bekymret for et todelt helsevesen. Kombinasjonen av store organisatoriske utfordringer, manglende helhetlig pasientforløp, rekrutteringsutfordringer og ulike dokumentasjonssystemer gjør at faren for at det vokser opp et privat marked ved siden av det offentlige, er stor.

Det er mange som har både økonomiske midler og kunnskap til å skaffe seg helsehjelp på det private markedet. Vi står dermed i fare for å få et A- og B-lag, hvor de som har penger, kjøper seg helsetjenester, mens vi andre må forholde oss til et helsevesen som kjemper om ressurser og kompetanse.

Intensjonen i samhandlingsreformen er ikke nådd

Vi må sørge for at det offentlige helsevesenet sikrer likeverdige helsetjenester for alle. Helseministeren og KS har nylig etablert 19 nye helsefellesskap. Det tolker jeg som en erkjennelse av at intensjonen i samhandlingsreformen ikke er nådd.

Dessverre tror jeg at helsefellesskapene er som å skvette vann på gåsa. Nye samhandlingsarenaer kan være nyttig, men det gjør ingenting med de store strukturelle problemene.

Vi trenger et helhetlig helsevesen som gir gode og sammenhengende helsetjenester for alle. Jeg mener at helsevesenet på mange måter er som et skilt ektepar som prøver å samarbeide til beste for barnet. Jeg ønsker at sykehuset og kommunen skal gifte seg, flytte inn i samme hus og bli enige om oppdragelsen!

Å være på sykehus når man ikke må, er en dårlig idé.

Jeg er bekymret for et todelt helsevesen.

Helsevesenet er på mange måter som et skilt ektepar som prøver å samarbeide til beste for barnet.

Les også:

Utskrivningsklare pasienter har skapt store utfordringer i Kristiansund

Eksteriørbilde fra Kristiansund sentrum
Helse Møre og Romsdal fakturerte Kristiansund kommune for over 2750 overliggerdøgn i fjor.

– Utfordringen er viet svært stor oppmerksomhet i samtlige deler av organisasjonen, sier kommunalsjef for helse, sosial og pleie og omsorg i Kristiansund, Siv Iren Stormo Andersson.

I fjor fakturerte Helse Møre og Romsdal Kristiansund kommune for over 2750 overliggerdøgn, det vil si for utskrivingsklare pasienter som ble liggende på sykehus i påvente av et kommunalt tilbud.

Antallet overliggerdøgn Kristiansund tilsvarer rundt 114 ekstra dager på sykehus per 1000 innbygger, Dette er høyest i landet ifølge tall Sykepleien har innhentetfra landets helseforetak.

Et ekstremt krevende år

Kommunalsjef Andersson vedgår at kommunen har hatt kapasitetsutfordringer.

Hun forteller at 2018 var et ekstremt krevende år, særlig i første kvartal.

– Vi har heldigvis klart å håndtere utfordringene bedre i år, men vi ligger fortsatt for høyt, skriver hun i en e-post til Sykepleien.

Utfordrende sykehusdrift

Samhandlingssjef Lena Waage i Helse Møre og Romsdalforteller at den høye andelen utskrivningsklare pasienter tidvis har representert en betydelig utfordring for driften av Kristiansund sykehus.

Tross store utfordringer har det ifølge Waage vært et meget godt samarbeid mellom sykehuset og kommunen om problemstillingen.

– Fra kommunen har det vært iverksatt tiltak for å øke kapasiteten for å avhjelpe situasjonen. Det har blant annet blitt kjøpt kapasitet fra nabokommunene, sier Waage.

– Hvilke konsekvenser får det store antallet utskrivningsklare pasienter for sykehuset, ansatte og for pasientene selv?

Når antallet utskrivningsklare pasienter er høyt, tidvis samtidig med overlegg på sengepostene, så får det konsekvenser for sykehuset sin beredskapssituasjon. En krevende driftssituasjon er en belastning både for pasienter og personalet.

700 millioner kroner

Siden 2012 har norske kommuner måttet betale helseforetakene fra dag én dersom de ikke tar imot utskrivingsklare pasienter som har krav på et tilbud fra kommunen.

Ordningen ble innført i forbindelse med samhandlingsreformen og er hjemlet i  Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester og nærmere beskrevet i  Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter.

En kartlegging Sykepleien har gjennomført, viser at norske kommuner de siste tre årene er blitt fakturert for til sammen over 150 000 overliggerdøgn etter denne ordningen.

Totalt dreier det seg om innbetalinger på rundt 700 millioner kroner fra kommunene til sykehusene i denne perioden.

Mange pasienter til hjemmet

Kommunalsjef Andersson i Kristiansund forteller at kommunen overfører et høyt antall pasienter til hjemmet, som følge av mangel på institusjonsplasser.

– Utfordringen da kan blant annet være at vi bruker opp kapasiteten vår på disse og ikke klarer å fange opp gradvise funksjonsfall godt nok. Dette fører igjen til at pasientene for ofte blir «svingdørspasienter». Svært syke pasienter

Andersson påpeker at pasienter kan være svært syke når de skrives ut fra sykehusene og legger ikke skjul på at det internt diskuteres hva sykehuset definerer som en utskrivningsklar pasient.

– Her har helseforetaket definisjonsmakten alene.

Kommunalsjefen forteller at de fra kommunens side har gjort mye for å bedre situasjonen med overliggerdøgn.

Blant annet har Kristiansund kjøpt sykehjemsplasser i tre nabokommuner. De har forsøk med innsatsteam der rehabilitering i hjemmet vektlegges og har iverksatt tiltak for å avdekke forverring i hjemmet for å unngå unødvendige innleggelser.

– Det å erkjenne ansvaret vårt for de utskrivningsklare pasientene, har vært en forutsetning for å komme videre. Dernest har det vært viktig for oss å holde fast på og verdsette det gode samarbeidet med helseforetaket.

Bedring i år

Samhandlingssjef i Helse Møre og Romsdal, Lena Waage, forteller at de nå ser en bedring av situasjonen,

 I inneværende år er det et lavere antall utskrivningsklare pasienter ved sykehuset i Kristiansund sammenliknet med fjoråret, sier hun.

Waage understreker at det er for tidlig å hevde at problemstillingen med høyt antall pasienter som venter på tilbud fra Kristiansund kommune har funnet sin varige løsning.


NB: Kartet er basert på innsamlet data fra norske helseforetak. Det knyttes usikkerhet til enkelte tall, og innbetalte beløp kan ha blitt tilbakebetalt til kommunene i ettertid. Sykepleien tar forbehold om feil og mangler.

Artikkelen fortsetter under kartet.