Dobling av pasienter som døde på sykehjem etter samhandlingsreformen

Samhandlingsreformen ble innført i Norge i 2012. Befolkningen skulle få et bedre og nærere helsetilbud, men har det skjedd?

I Bergen har et knippe forskere sett på nettopp dette. Frøydis Bruvik, Jorunn Drageset og Jenny Foss Abrahamsen, har samlet inn pasientdata fra korttidsavdeling ved et sykehjem i Bergen med 35 senger. Drift og bemanning hadde vært uendret ved posten i perioden før og etter samhandlingsreformen.

Dobling i dødsfall

Resultatene viser at flere skrøpelige eldre har dødd og færre får langtidsplass etter utskrivning fra sykehus. Dette er noen av resultatene som kommer frem i forskningsartikkelen  Fra sykehus til sykehjem – hva samhandlingsreformen har ført til, som er publisert i Sykepleien Forskning.

– Vi fant en dobling av antall pasienter som døde på sykehjem etter sykehusopphold, sier Frøydis Bruvik, forsker og postdoc ved Universitetet i Bergen.

Men det betyr ikke nødvendigvis at situasjonen er blitt verre for pasientene.

– Vi antar det er andre pasientgrupper som overføres til sykehjem nå enn før, sier Bruvik.

Sykere, eldre og flere diagnoser

Forskerne kan ikke gi en tydelig forklaring på hva den økte dødeligheten skyldes.

– Men den mest nærliggende forklaringen er at pasientene som ble overført til sykehjem etter samhandlingsreformen, hadde mer alvorlige, komplekse og behandlingskrevende sykdomstilstander enn det som var tilfelle med dem som ble innlagt før reformen. I tillegg var pasientene etter reformen eldre. Antall diagnoser har vist seg å bidra til økt dødelighet blant sykehjemsbeboere, sier Bruvik.

Sykehjemmene har fått ansvar for pasienter som krever mer spesialisert pleie- og behandling, men lite tyder på at kommunene har styrket kompetansen eller økt bemanningen etter at samhandlingsreformen ble innført.

– Fra enkeltsykehus ble det rapportert opp til 96 prosent reduksjon i overliggerdøgn av utskrivningsklare pasienter det første året etter at samhandlingsreformen var innført, sier Bruvik.

Sykehjemmene rapporterer om et udekket kompetansebehov og økt tidspress etter samhandlingsreformen.

Ikke flere sykehjemsplasser

– Fordi liggetiden på sykehus for de eldste har blitt kortere, ser vi en økning i antall pasienter som overflyttes videre til sykehjem. Denne økningen har i liten grad medført flere sykehjemsplasser, sier Bruvik.

Færre pasienter ble overført til langtidsplass ved annet sykehjem, og en høyere andel av pasientene ble utskrevet til hjemmet etter samhandlingsreformen.

– Andre kartlegginger konkluderer også med at flere gamle skrøpelige blir overført fra sykehus til sykehjem. Denne overføringen medfører en økning i korttids- og rehabiliteringsplass på bekostning av fast plass i sykehjem, sier Bruvik.

LES FORSKNINGSARTIKKELEN: Fra sykehus til sykehjem – hva samhandlingsreformen har ført til

Kjenner seg igjen i Halden

Beate Andersen, avdelingsleder ved intermediæravdelingen ved Halden sykehjem, kjenner seg igjen i funnene som beskrives fra korttidsavdelingen i Bergen.

– Vi opplever å få dårligere pasienter til kommunen etter samhandlingsreformen og ofte er det mangelfull overføring av informasjon, sier hun og legger til:

– Til tider opplever vi også manglende forståelse for hvor viktig det er for oss som jobber i kommunen å få informasjon for at vi skal kunne gi en god og forsvarlig behandling i kommunen.

Reinnleggelser

– Vi har en del pasienter som må reinnleggelses og pasienter med uavklarte tilstander, men jeg har ikke konkrete tall på omfanget. Men det er en stor utfordring for kommunen at mange pasienter vi får inn er medisinsk dårlige, sier Andersen. 

I Halden fikk de litt mer ressurser i form av flere sykepleiere og fagutdannete da kommunen opprettet fire kommunale akutte døgnplasser (KAD-plasser) i 2012. Beleggsprosenten er på mellom 70–90 prosent og rundt 25 prosent overføres til et korttidsopphold.

– Vi har en utfordring med pasienter som ikke kan reise hjem etter korttidsopphold og som blir liggende over tid i påvente av en sykehjemsplass. Dette resulterer igjen til at vi ikke kan ta imot alle utskrivningsklare fra sykehuset, sier hun.

Sykepleien har spurt helsepolitikere hva de mener om funnene i studien:

FrP: – I tråd med intensjonen

– Hva tenker dere om funnene i denne studien?

– At dobbelt så mange døde på sykehjem i stedet for på sykehus, er i tråd med intensjonen i Samhandlingsreformen. At funnene viser konsekvenser for kompetanse og bemanningsbehov er jeg enig i. Derfor satser H/FrP-regjeringen på klinisk avansert sykepleie, lederutdanning og annen videreutdanning via tilskuddsordninger, sier Kari Kjønnaas Kjos. Hun sitter i Helse- og omsorgskomiteen på Stortinget for Fremskrittspartiet (FrP).

– Er det funn i studien som overrasker?

– Det står i studien blant annet følgende: «Samarbeidet beskrives som asymmetrisk ved at sykehuslegene har definisjonsmakt i vurderingen av når en pasient er utskrivningsklar uten at den medisinske kompetansen i kommunen i særlig grad involveres i beslutningen.» Dette er ikke i tråd med de tilbakemeldinger jeg nå får. Stadig flere kommuner viser nå til god dialog og godt samarbeid med sykehusene. At reinnleggelser har økt er heller ikke overraskende, men dette er en konsekvens av Samhandlingsreformen som Fremskrittspartiet advarte mot og som er en uheldig utvikling vi mener henger sammen med at sykehus og sykehjem finansieres av to nivåer, noe vi er imot, sier Kjos.

– Dersom disse funnene er representative, hva mener ditt parti bør gjøres?

– Når datagrunnlaget gjelder kun en korttidsavdeling, mener jeg det blir et for tynt grunnlag å svare generelt på. Fremskrittspartiet ønsker nasjonale regler og statlig finansiering. Før dette er på plass kommer vi aldri til å få gode nok og like nok tjenester over hele landet, sier hun.

– Kan denne studien tyde på at samhandlingsreformen har spilt fallitt?

– Samhandlingsreformen ble tredd nedover kommunene før de var klare for det. De hadde ikke utbygd tilstrekkelige omsorgsnivåer eller plasser, og kompetansen var langt fra tilfredsstillende. At man valgte å ikke kjøre noen pilotkommuner, slik Fremskrittspartiet ønsket, gjorde at alle kommunene måtte prøve og feile, i stedet for å lære av de gode eksemplene. Denne studien ble avsluttet for snart tre år siden. Mange nye krav og lovendringer har kommet siden da, men at vi fortsatt er langt unna målet vi har for eldreomsorgen er helt sikkert, sier Kjos.

Ap: – Bra med forskning i sykehjem

Tove Karoline Knutsen sitter i helse- og omsorgskomiteen for Arbeiderpartiet. Hun synes det er bra at det gjøres forskning på sykehjem

– Vi trenger mer kunnskap om hva som fungerer og hvordan vi skal forbedre tjenestene, sier hun.

Knutsen mener at selv om det er en god forskningsartikkel, har den noen svakheter.

– Undersøkelsen har et metodeproblem som ikke drøftes: Er dødelighet i det som før reformen var dødelighet i tiden pasienter lå på sykehus, såkalt ferdigbehandlet, større enn/eller lik den dødelighet som etter reformen vil registreres på korttidsavdelingen? Det gis det ikke svar på, sier hun.

Må være kunnskapsbasert

Ifølge Knutsen er Arbeiderpartiet opptatt av at helsetjenesten i alle ledd skal være kunnskapsbasert, også i måten den organiseres på.

– Dette la vi stor vekt i stortingsbehandlingen av samhandlingsreformen. Derfor er denne undersøkelsen viktig – og derfor ønsker vi mer forskning på feltet. Arbeiderpartiets krav var at gjennomføringen av reformen ikke skulle gå raskere enn den tid kommunene trengte for å bygge opp kompetanse. Det har heller ikke vært nødvendig for kommunene å overta de utskrivningsklare pasientene; man har hatt mulighet til å la disse ligge lenger på sykehuset. Men om man valgte å ta imot utskrivningsklare pasienter har det fulgt veldig god finansiering med, sier hun og legger til:

– Funnene i akkurat denne undersøkelsen kan tyde på at Bergen kommune har gått for fort fram. 

​​Kommuner og sykehus skal være likestilt

Er det funn i studien som overrasker?

– Det alvorligste funnet i undersøkelsen er at dødeligheten ser ut til å øke. Dette må vi gå nøye gjennom for å finne årsakssammenhenger som gir oss mulighet til å rette på dette. Vi trenger svar på viktige spørsmål: om pasienter som var veldig syke ble skrevet ut fordi sykehjemmet kunne gi bedre omsorg i livets siste fase, eller om det er andre årsaker. Vi hører ikke så rent sjelden at det er sykehuset som bestemmer når pasienten er klar for utskrivelse. Men dette er slett ikke riktig, for den enkelte kommune har – og skal ha – like stor rett som sykehuset til å definere når tid den enkelte pasient er klar for å skrives ut, sier Knutsen.

Vil ha mer forskning

​​– Dersom disse funnene er representative, hva mener ditt parti bør gjøres?

– Vi trenger mer forskning, slik at vi kan få fakta på bordet. Vår felles helsetjeneste er en av våre aller viktigste samfunnssektorer. Derfor må vi sørge for at alle tiltak og de valgene vi gjør skal være kunnskapsbaserte. Når vi får ny kunnskap som viser oss at vi må endre kurs, eller som peker på at vi må forsterke tiltak som virker, så vil vi ta det til følge, sier hun og ramser opp tre tiltak som må være på plass:

• Kommunene må ha en solid og forutsigbar økonomi. Det krever politiske forpliktelser og mot.
• Vi må få opp takten når det gjelder vekst i antall kommunale årsverk med helsefaglig kompetente ansatte. Veksten i antall ansatte i pleie og omsorg i kommunene er halvert de siste fire årene, sammenliknet med resultatet under forrige regjering.
• Alle familier, gamle så vel som unge, trenger helse og omsorgstjenester fra det offentlige. Det må vi løfte i fellesskap – og da duger ikke skattelette til de mest velstående.

Ikke fallitt

Knutsen mener funnene ikke betyr at samhandlingsreformen har spilt fallitt.  

– Samhandlingsreformen ga riktige svar på dagens og morgendagens utfordringer. Den beskriver en helsetjeneste som må ha mer forebygging, bedre samhandling blant annet gjennom forpliktende avtaler, en faglig sterkere kommunehelsetjeneste og en spesialisthelsetjeneste som må følge opp på forskningsfronten, sier hun.

– Nå går de store etterkrigskullene går inn i pensjonisttilværelsen og mange blir svært gamle. Mange eldre skal få hjelp fra relativt små årskull av unge. Det er dette bildet samhandlingsreformen tar utgangspunkt i og adresserer; svært mange, eldre mennesker vil trenge hjelp, pleie og omsorg som skal ytes av mindre årskull. 

Det som var – og er – samhandlingsreformens viktigste anliggende gir fremdeles de riktige svarene ifølge Knutsen: 

• Forebygging er riktig! 
• Bedre samhandling er riktig! Denne undersøkelsen stiller spørsmål ved om Bergen har fått det til. Det må spesielt tas opp i Bergen og så må vi følge opp andre steder der vi måtte se at man ikke får det til.
• Faglig sterkere kommunehelsetjeneste er riktig! Men vi skal erkjenne at det tar tid. Da må sykehusene og kommunene være i fase og sørge for å være i innbyrdes takt med hverandre. 
• Topp moderne sykehus er riktig! Vi har i dag sykehustjeneste som konkurrerer på topp i Europa i resultater. Det må vi ta vare på, og så gjøre det vi kan for å styrke primærhelsetjenesten over hele landet.

V: – Urovekkende

– Dette var urovekkende funn, og et kraftig signal om at kompetansen må løftes i kommunens helse- og omsorgstjenester, sier Ketil Kjenseth, som stiter i Stortingets helse- og omsorgskomite for Venstre.

– Er det funn i studien som overrasker?

– Jeg har ikke fått lest hele studien, men det er klart det er overraskende og nedslående at en så viktig reform har fått så negative utslag for en sårbar gruppe. Det er ikke i tråd med målene i reformen, sier han.

Bør bli færre kommuner

Kjenseth mener noe må gjøres.

– Vi må fortsette å holde trykket opp for å heve fagkompetansens i kommunen. Særlig geriatrikompetanse i kommunene blir viktig slik at eldre kan få riktige medisinske vurderinger ved sykehjemmene. Vi må få færre og mer robuste kommuner med brede fagmiljøer, hvis ikke vil vi ikke klare å møte femtidens krav i helse- og omsorgssektoren, sier Ketil Kjenseth.

Intensjonen er god

– Kan denne studien tyde på at samhandlingsreformen har spilt fallitt?

– Det er dessverre en del som kan tyde på det, samtidig ser vi klart at flere kommuner styrker de kommunale helsetjenester og får til mye bra. Det begynner å synke inn på alle forvaltningsnivåer at den viktigste kompetansen må ned til kommunene, i 1.-linjetjenesten. Vi må forebygge i kommunene, så intensjonen i samhandlingsreformen er god, men tjenestene i kommunen må styrkes kraftig fremover, sier han.

Hele forskningsartikkelen kan du lese her:  Fra sykehus til sykehjem – hva samhandlingsreformen har ført til