Syv trinn for å bli best på å håndtere feil

En sykepleier forteller at vakter i tredje og fjerde etasje ved sykehuset er som natt og dag. Når hun jobber i tredje etasje, er det enkelt å be en kollega om hjelp og få støtte når hun står fast og er usikker. Hvordan var det egentlig at denne medisinen skulle klargjøres? Hva var det som var spesielt viktig å huske på med pasienten i rom 302? Hun nøler ikke med å spørre hvis hun er i tvil om slike ting.

I fjerde etasje er det ingen som har tid til den slags. Der har hun prøvd å spørre på samme måte, men blir møtt med irritasjon og hoderisting. Hun må klare seg på egen hånd.

Normalt å be om hjelp

Det denne sykepleieren beskriver, er to ulike ytringsklimaer for å be om støtte når du er i tvil på jobb. Mennesket er et feilbarlig vesen. Det er normalt for oss å begå små og store tabber, særlig i en stresset jobbsituasjon. Da kan det glippe for oss. Vi glemmer eller misforstår en beskjed, forveksler to personer som vi skal forholde oss til eller overser en komplikasjon som befinner seg rett foran øynene våre.

En viktig måte å forebygge feil på, er å normalisere henvendelser om hjelp. Er du usikker og i tvil, så skal det være normalt å henvende seg til kollegaer for å høre hvordan de vurderer situasjonen.

Så er det også avgjørende å ha et system på plass for å fange opp det som skjer når en feil allerede har skjedd. Da har feilen satt i gang en årsakskjede som kan lede til et negativt utfall. Hvem stikker hodet frem for å påpeke feilen og endre kurs?

Jeg har lenge vært nysgjerrig på hvordan folk takler sin egen feilbarlighet på jobb (1,2). For å lære mer om dette har jeg intervjuet personer i ulike profesjoner og sektorer for å forstå mer av hva som skal til for å bli best på å håndtere feil.

Innen helse har jeg snakket med sykepleiere og leger om hvordan de organiserer dagene sine for å unngå at egne feil får negative konsekvenser for pasienter. Det er spennende paralleller til hvordan man jobber med feilbarlighet i luftfart, industri og andre sektorer av arbeidslivet.

Jeg har koplet disse empiriske undersøkelsene til tankegods fra filosofi og psykologi. I denne artikkelen foreslår jeg syv trinn en organisasjon kan ta for å håndtere menneskelige feil på en konstruktiv måte.

Syv trinn for å håndtere feil

Trinn 1: Kjenn deg selv

Det er godt over 2000 år siden Sokrates inviterte folk til å reflektere over ting de tar for gitt i hverdagen. Verdien av å ta et skritt til siden og betrakte seg selv utenfra for en stund er fremdeles til stede. Mottoet til Sokrates var «Kjenn deg selv». I våre dager er det vanlig å tolke det som en oppfordring til å skue innover og bli oppmerksom på egne antakelser, verdier og behov. For å bli ordentlig godt kjent med seg selv kan det være nødvendig å dra langt fra folk, finne seg en uforstyrret og øde plass ved sjøen eller på fjellet. Dette er trolig en misforståelse av budskapet til Sokrates. Han betraktet mennesket som et sosialt vesen.

Vi er relasjonelle av natur. Prosessen med å bli kjent med seg selv går ut på å forstå sin egen plass i fellesskapet. Hvilken betydning har jeg for andre mennesker? Hvilken betydning har de for meg? Sokrates peker oss i retning av å erkjenne at vi er gjensidig avhengige av hverandre. Uten andre er du ingenting.

På jobb innebærer det å erkjenne at det trengs et felles løft for å få til ting sammen. Vi kan gjøre Sokrates sitt motto om til et felles anliggende. «Kjenn deg selv» innebærer å reflektere over hvordan innsatsen til hver enkelt kollega trenger å være sammenvevd og koordinert for at ting skal gå bra. Det er ikke ett og ett individ som skal mestre og prestere, men et samlet fellesskap.

Der hvor enkeltpersoner har trang til å skinne alene, oppstår det gjerne farlige situasjoner. Dette er individer som isolerer egen innsats, og vil ha vanskelig for å erkjenne hull og mangler i egen forståelse og kompetanse. Selvforståelse i sokratisk forstand handler om å bli klar over hvor avhengig hver enkelt er av andre mennesker. Når denne forståelsen er på plass, er feilbarligheten på jobb mer håndterbar.

Trinn 2: Normaliser hjelp

En nyutdannet sykepleier er satt til å overvåke en pasient som skal opereres dagen etter. Han har mulighet til å konferere med en erfaren kollega underveis. Det er bare å hente frem telefonen og ringe.

Pasienten begynner å få symptomer som framstår uforklarlige for sykepleieren. Hva burde han gjøre nå? Han kan be om hjelp, men har også lyst til å demonstrere sin egen kompetanse og mestre denne situasjonen alene.

Utpå kvelden begynner pasienten å bli dårligere, og det er fremdeles mulig å ringe kollegaen. I stedet prøver sykepleieren seg frem på egen hånd. Han vil vise både for seg selv og kollegaer at han er en dyktig og selvstendig fagperson. Når han til slutt slår alarm og tilkaller hjelp, er det for sent.

Den som ber om hjelp fra en kollega, innrømmer samtidig egen utilstrekkelighet – dette får jeg ikke til alene. Terskelen for å be om hjelp kan både være for høy, som i eksempelet over, og for lav. En tafatt fagperson nøler med å ta noen som helst beslutning alene og konsulterer andre for hver minste ting. Det gjelder å finne middelveien, et mønster hvor det er normalt å hente inn støtte når en står fast.

Menn synes å ha en tilbøyelighet til å vente lenger med å be om hjelp enn kvinner. Vi ser ut til å ha et sterkere behov for å skinne og mestre alene. Å be om hjelp oppleves som å tape ansikt. Det har en sosial kostnad (3). Interessant nok viser en studie at det å be om hjelp til å løse komplekse oppgaver, gjerne tolkes som et tegn på høy kompetanse, og ikke det motsatte (4). Vi takler egen feilbarlighet bedre om vi gjør det alminnelig og normalt å støtte seg til kollegaer.                

Trinn 3: Unngå bekreftelsesfellen

Når vi har gjort oss opp en mening om en sak, skal det mye til for at vi endrer mening. Vi går gjerne i bekreftelsesfellen (5). Det vil si at vi holder fast på antakelsen om hvordan ting henger sammen, og overser selv de mest åpenbare grunnene til at vi tar feil. Derfor trenger vi også pågående og aktive kollegaer som yter skapende motstand og åpner øynene våre for nye aspekter ved saken.

Et av de mest kjente eksperimentene som har avdekket bekreftelsesfellen, er fra 1973 og gikk ut på at åtte friske mennesker sørget for å bli innlagt på hvert sitt mentalsykehus (6). De møtte opp ved sykehusene og fortalte at de hørte stemmer i hodet sitt. Det var nok til å få innpass som pasient.

Fra første stund skulle disse personene oppføre seg normalt. Tanken var å se hvor lang tid det ville ta før fagfolkene gjennomskuet bløffen og skjønte at de var friske. Eksperimentet måtte avbrytes etter to uker. Da hadde alle de falske pasientene fått bekreftet diagnosene sine. Legene og sykepleierne la bare merke til aspekter som bekreftet at dette var mentalt syke mennesker.

Bekreftelsesfellen er en konstant kilde til feilbehandling av pasienter. Mottrekket er å kunne snakke med kollegaer og lufte mulig tvil. Igjen handler det om å etablere gode vaner og rutiner. Det bør være normalt å utfordre en kollega som ser ut til å ha gått seg fast i bekreftelsesfellen.

Trinn 4: Bruk sveitserost-modellen

Det er flere spennende paralleller mellom håndtering av feilbarlighet i helsevesenet og i luftfart. På begge områder kan en glipp eller en tabbe få fatale konsekvenser. Så kan en rask og kontant inngripen forhindre at årsakskjeden som feilen setter i sving, ender i elendighet.

Den britiske psykologen James Reason har utviklet en modell for å analysere slike situasjoner (7). Han kaller den for sveitserost-modellen. (Se figur.) I sin enkleste form har den tre komponenter. Den skildrer (1) feilen og (2) det negative utfallet som kan følge av den, og (3) barrieren som kan bygges mellom disse to, slik at årsakskjeden fra (1) til (2) avbrytes.

Elementer i barrieren kan være (a) teknologiske løsninger, for eksempel i form av alarmer som går av når noen begår en feil, (b) sjekklister og rutiner som fanger opp feilen før årsakskjeden utvikler seg og (c) menneskelig inngripen og ytringer. Noen trenger å ta ordet og påpeke at noen har begått en feil.

Bekreftelsesfellen kan svekke barriereverket som skal hindre skade. Se for deg at den som har gjort en tabbe, er den beste fagpersonen på feltet sitt, en lege eller sykepleier med høy og velfortjent anseelse. Folk i omkretsen til denne personen kan ha en tendens til å tolke alt vedkommende gjør i aller beste mening. De er vant til at alt det denne personen gjør, er riktig og overser dermed indikasjoner på at denne gangen er noe galt. Dette ser rart ut, men dette er jo den ypperste fagpersonen på sitt felt. Vi har vært vitner til at denne faglige stjernen gjør det rette, hver gang. Derfor holder vi igjen og tier i den kritiske situasjonen.

  Sveitserost-modellen har fått navnet sitt nettopp for å advare mot slike huller i barriereverket. I likhet med skivene fra en sveitserost kan hvert enkelt lag i barrieren være hullete. Selv med ti lag kan det være huller i hvert av dem som gjør at årsakskjeden passerer igjennom. Det kan derfor gi en falsk trygghet å ha mange lag i barrieren. Så lenge man er bevisst på denne svakheten, kan modellen gi grunnlag for å tenke ut hvordan man konkret skal forebygge at menneskelig feilbarlighet fører til skade.

Trinn 5: Lag helter ut av dem som tar ordet

Det krever mot å ta ordet og ytre seg når en opplever at en kollega har begått en feil. Særlig gjelder dette i hierarkiske organisasjoner og det er en person med stor autoritet som feiler. Kan en junior i organisasjonen si fra om det som ser ut til å være en tabbe fra en senior? Kan en nyutdannet sykepleier stille spørsmål ved en overleges vurdering, dersom hun opplever at noe skurrer? Det er det som må til for at barriereverket skal være robust og solid.

Hver gang en person har vært modig og sagt fra om en feil, vil alle andres øyne være på denne personen i tiden etterpå. Hva skjer videre? Var det et godt eller dårlig karrieretrekk å ytre seg så skarpt og utvetydig i den situasjonen?

Hvis ledelsen virkelig vil oppmuntre folk til å si fra i kritiske situasjoner, trenger den å løfte frem og gi honnør for slik innsats.

Jeg har besøkt organisasjoner hvor det er avgjørende at folk tar ordet og sier fra om noe er galt, og spurt om de som gjør det, blir helter i egen organisasjon. Det litt brydde svaret er gjerne at de ikke blir det. Heltene er i stedet de som rykker inn og ordner opp etter at en skade har skjedd. De er dyktige til å minimere skaden.

Folk ser logikken i å løfte frem dem som har tatt ordet og gitt liv til barrieren. Uten dem ville det ikke vært behov for å mobilisere de dyktigste fagfolkene til å gjøre skaden mindre. Så viser det seg å være komplisert å hylle dem som har grepet inn. Kanskje de har tråkket på noen ømme tær underveis, og enkeltes faglige stolthet og posisjon har blitt truet? Hvis så er tilfelle, kan det fort skje at barrieren svekkes. Neste gang noe liknende skjer, vil folk kvie seg for å ta initiativ.

Den sikreste måten å styrke ytringsdelen av barrieren på, er å lage helter av dem som bryter inn og tar ordet i kritiske situasjoner. De fortjener hyllest og positiv oppmerksomhet, noe som signaliserer til andre kollegaer at det er slik vi vil ha det her. Neste gang kan det være din tur.

Trinn 6: Snakk om feil

Overlege Stian Westad var den ansvarlige fagpersonen da en baby døde kort tid etter fødselen. «Det var en fryktelig tragedie for foreldrene, men også et mareritt for oss fagfolk ved sykehuset. Jeg husker at faren så meg inn i øynene og spurte hvorfor vi ikke hadde gjennomført keisersnitt. Svaret mitt var at jeg hadde gjort en feil, og ikke lest journalen godt nok. Hvis vi hadde fulgt den opprinnelige planen, ville babyen trolig ha levd nå.» (2, s. 69)

Det er smertefullt å snakke om feil som har fått fatale konsekvenser. Da jeg intervjuet Westad om hendelsen ved sykehuset hans, fortalte han at det opplevdes som en forpliktelse å gjøre det. «Det er mye god helse i å innrømme feil med en gang», sa han. For det første ønsket han å unngå at foreldrene begynte å bebreide seg selv. De kunne komme til å tenke at det var noe de kunne ha gjort annerledes. For det andre var motivasjonen å gi mulighet for læring. Ved å dele historien offentlig og med andre fagfolk, ønsket han å forhindre at noe liknende skulle skje andre steder senere.

Tidligere feil er en kilde til læring og utvikling. Derfor er det vesentlig å sette av tid og ressurser til å snakke seg igjennom hendelser hvor en menneskelig feil har skjedd. Det er en misforståelse å tro at erfaring i seg selv skaper læring. For at vi skal lære av erfaring, trenger vi også å reflektere og snakke om hva vi har vært igjennom.

Hvordan kan denne læringen skje i praksis? Jeg har kontakt med et sykehusmiljø hvor de gjennomfører komplikasjonsmøter annenhver uke. Der samles fagfolk for å studere nærmere de pasientforløpene som ikke har gått etter planen. Hva har skjedd? Hva er årsakene til at det ikke har gått som planlagt? Hva kan gjøres annerledes neste gang et slikt tilfelle dukker opp? Hvilken lærdom kan trekkes av denne komplikasjonen?

Psykologisk trygghet er en forutsetning for å lære av feil på denne måten (8). Deltakerne i komplikasjonsmøtet har tillit til hverandre og er trygge på at det de sier og gjør her, ikke misbrukes senere. Det er også en forutsetning for tankesettet at denne gruppen skal mestre og prestere sammen som lag, og ikke hver for seg.

Et annet viktig trekk ved denne fremgangsmåten er at den setter søkelyset på årsaker og ikke på skyld. I etterkant av ulykker og negative hendelser har mennesker en tendens til å se etter syndebukker. Hvem er den skyldige? Med en slik inngang reduseres muligheten for å lære og forstå. Skyldfokuset gjør folk defensive og forsiktige med hva de sier om egen og andres innsats. Ingen vil plassere seg selv eller en kollega i gapestokken. Hvis vi i stedet søker etter bakenforliggende årsaker, blir dialogen ledigere og folk åpner seg. Collins har kalt dette for «autopsy without blame», obduksjon uten bebreidelse. (9) Det er en forutsetning for å skape ærlig dialog om tabber og glipper på jobb.

Trinn 7: Identifiser kritiske kvalitetsøyeblikk

Et kor er klare til å framføre et verk for et lydhørt publikum. Dirigenten kommer ut på podiet, tar imot applaus fra dem som sitter i salen, og snur seg mot sangerne. Han gir dem tonen de skal starte opp fra. Det sprer seg en uro blant sangerne, for dette er feil tone. Dirigenten har bommet på inngangen til verket. Hva skjer videre? Hvis ingen korrigerer tonen fra dirigenten, så ender dette med sur sang og en mislykket framføring av verket. Er det noen blant sangerne som tar et initiativ for å hindre at det skjer?

Situasjonen over er et eksempel på det vi kan kalle et kritisk kvalitetsøyeblikk (5). Det neste som skjer, avgjør om dette går bra eller ikke. I alle organisasjoner forekommer det slike øyeblikk. En erfaren lege eller sykepleier setter retning for hva som skal skje videre med pasienten, og flere opplever at det er noe som ikke stemmer. Hvis ingen reagerer og tar ordet, så fortsetter forløpet i den retningen. Dette er en test på hvor godt ytringsklimaet er, og om barriereverket beskrevet i Reasons modell er robust nok til å hindre krise.

Det kan være viktig å forberede seg på de kritiske kvalitetsøyeblikkene. Mulige øyeblikk av denne sorten kan identifiseres på forhånd, og så kan en reflektere sammen over hvordan de burde håndteres. Det er til og med mulig å trene på hvordan en skal ta ordet i slike situasjoner.

En ting er å forstå det teoretisk, mens en leser en artikkel eller snakker om det i seminarrommet. En helt annen ting er å ta det ut i praksis, i konkrete situasjoner på jobb. Her har jeg stor tro på trening og øvelser, gjerne ledet av skuespillere eller andre som har greie på stemme- og kroppsbruk når du skal framføre og ta imot et krevende budskap.

Å leve med feilbarlighet

Denne artikkelen har tatt for seg syv trinn en organisasjon kan ta for å takle menneskelig feilbarlighet.

1. Det gjelder å ta Sokrates sitt motto om å kjenne seg selv på alvor, og legge opp til at folk erkjenner hvor gjensidig avhengige de er av hverandre for å prestere og mestre på jobb.
2. Det innebærer at en trenger å normalisere hjelp mellom kollegaer. Når du står fast, bør det være den naturligste ting i verden å spørre en kollega om hjelp.
3. Videre er det avgjørende å være oppmerksom på bekreftelsesfellen og tendensen vi har til å sjalte bort informasjon som gir oss grunner til å skifte mening.
4. Reason sin sveitserost-modell kan danne et godt grunnlag for å tenke systematisk over hvordan feil kan fanges opp før de utvikler seg videre på skadelige måter.
5. I praksis er denne modellen avhengig av at folk som tar ordet og sier fra, hylles for dette og får heltestatus.
6. En vesentlig kilde til læring er også systematisk deling og refleksjon rundt komplikasjoner og negative forløp.
7. Beredskapen kan også bygge på en forståelse av hva som er de kritiske kvalitetsøyeblikkene i denne organisasjonen.

Vi kommer ikke unna at mennesker er feilbarlige vesener. Et tankesett som gir rom for å innrømme dette, skaper også grunnlag for å få til fantastiske ting sammen. Da kan vi utføre det som den finske filosofen Esa Saarinen kaller samarbeidsmirakler. Forutsetningen for å få det til å gnistre mellom kollegaer er at vi klarer å bygge og vedlikeholde et ytringsklima for å være åpne om egne personlige utilstrekkeligheter, og for å søke støtte og hjelp når det trengs. Da kan vi leve godt med feilbarligheten.

Les flere artikler fra Sykepleien temautgave I risikosonen her

Referanser

1.    Kvalnes Ø. Det feilbarlige menneske: Risiko og læring i arbeidslivet. Oslo: Universitetsforlaget; 2010.

2.    Kvalnes Ø. Fallibility at work: Rethinking excellence and error in organizations. London: Palgrave Macmillan; 2017.

3.    Lee F. Verbal strategies for seeking help in organizations . Journal of Applied Social Psychology, 1999;29(7):1472–96.

4.    Lee F. The social costs of seeking help. The Journal of Applied Behavioral Science. 2002;38(1):17–35.

5.    Kvalnes Ø. Ytringsklima. Oslo: Cappelen Damm Akademisk; 2019.

6.    Rosenhan DL. On being sane in insane places. Science. 1973;179(4070):250–58.

7.    Reason J. Human error. Cambridge: Cambridge University Press; 1990.

8.    Edmondson A. Psychological safety and learning behavior in work teams. Administrative Science Quarterly. 1999;44(2):350–83.

9.    Collins JC. Good to great: Why some companies make the leap … and others don't. New York: Random House; 2001.