fbpx «Jeg tok en ferdigblandet sprøyte som skulle settes oralt, og satte den i CVK» Hopp til hovedinnhold

«Jeg tok en ferdigblandet sprøyte som skulle settes oralt, og satte den i CVK»

Spesialsykepleier i geriatri Bjørg Myhre forbereder intravenøs behandling.
FEIL DOSE: «Pasient var alvorlig syk og kom til å dø, men for stor dose fremskyndet døden». Det forteller en av sykepleierne i undersøkelsen, som oppgir å ha vært involvert i en hendelse som førte til faktisk personskade. Foto: Erik M. Sundt

I Sykepleiens undersøkelse forteller noen av sykepleierne om hendelser de har vært involvert i, som har ført til personskade. 38 av hendelsene førte til dødsfall, oppgir de.

«Jeg tok en ferdigblandet sprøyte som skulle settes oralt og satte den i CVK», forteller en.

To andre svar fra Sykepleiens undersøkelse (se faktaboks nederst i saken) lyder slik:

«Feil dose [av medikament], pasient døde. Pasient var alvorlig syk og kom til å dø, men for stor dose fremskyndet døden».

«Pasienten falt og brakk lårhalsen. Døde mest sannsynlig på grunn av komplikasjoner etter dette».

I spørreundersøkelsen der historiene kommer frem, har sykepleiere blitt spurt om de har vært involvert i en hendelse som førte til faktisk personskade.

8 av 10 har ikke vært involvert

211 av vel 1400 sykepleiere bekrefter at de har vært involvert i en hendelse som førte til personskade. 38 av sykepleierne svarer videre at hendelsen førte til dødsfall.

Det store flertallet, vel 1200 sykepleiere, altså cirka 8 av 10, svarer imidlertid at de ikke har vært involvert i en slik hendelse. 3 prosent ønsker ikke å svare.

Sykepleien oppfordret i undersøkelsen de som svarte ja på at de hadde vært involvert i en hendelse som førte til personskade, om å fortelle litt mer om hendelsen. Over 100 av sykepleierne valgte å utdype gjennom fritekstsvar.

Undersøkelsen er anonym, og Sykepleien kjenner ikke til hvem som har fortalt det som kommer frem i historiene. Vi publiserer et utvalg av historiene, hvor omstendighetene er anonymisert.

Les historiene her.

211 sykepleiere (14 prosent) oppgir å ha vært involvert i en hendelse som førte til personskade. 

38 sykepleiere oppgir at personskade-hendelsen de var involvert i førte til dødsfall. 164 oppgir at skaden var forbigående.

Om undersøkelsen:

Spørreundersøkelsen ble sendt ut til 10 000 sykepleier fra et randomisert uttrekk av Norsk Sykepleierforbunds medlemsregister.

2008 personer har besvart undersøkelsen, 1410 av dem har besvart den fullstendig.

Undersøkelsen ble sendt ut på e-post. Det ble sendt ut to påminnelser. Det ble gitt informasjon om at undersøkelsen var helt anonym og at redaksjonen tar ansvar for at kommentarer eller fortellinger som blir gjengitt ikke skal kunne føres tilbake til aktørene.

Vanskelig samarbeid

Samarbeid er ett av temaene som blir nevnt i flere av historiene. En sykepleier forteller følgende om et dødsfall:

«Lege trodde ikke på sykepleier om hvor dårlig pasienten var. Da det til slutt ble oppdaget av legen, døde pasienten kort tid etter.»

En sykepleier forteller at svikt i et hjelpemiddel førte til at pasienten falt og brakk lårbeinet. Sykepleieren beskriver å komme inn i en uoversiktlig situasjon, og mener at situasjonen kanskje hadde blitt taklet bedre dersom personalet var fagutdannet og sykepleieren selv ble mindre stresset.

Dobbel dose insulin

En av sykepleierne forteller dette fra en vakt:

«Hadde kollega på opplæring for å sette insulin. Jeg var ukonsentrert og sjekket ikke dokumentasjon før kollega satte langtidsvirkende insulin. Da jeg etterpå så over at alt var i orden, oppdaget jeg at en kollega som var hos pasienten tidligere allerede hadde satt dosen med insulin. Legevakt ble kontaktet. Pasienten måtte inn for observasjon over natten.»

Delt om kontakt fra ledelsen etter hendelsen

De 211 sykepleierne som oppga å ha vært involvert i hendelser som har ført til faktisk personskade, ble spurt om oppfølgingen i etterkant av hendelsen: Nærmere halvparten svarer at nærmeste leder ikke tok kontakt etter hendelsen. Omtrent like mange oppgir at lederen tok kontakt.

På spørsmålet «Opplevde du at du fikk hjelp til å håndtere opplevelsen etterpå?», var flere svaralternativer mulige.

Halvparten fikk hjelp gjennom uformelle samtaler med kollegaer, mens 1 av 3 krysset her av på «Ja, jeg fikk oppfølging av min leder». 3 prosent har aldri fortalt om opplevelsen til noen, og 1 av 4 svarer «Nei, i liten grad» på om de opplevde å få hjelp til å håndtere opplevelsen etterpå.

Les mer: Tre av ti sykepleiere frykter ukentlig å gjøre feil som skader pasienten

NSF-leder Eli Gunhild By: Bekymret over årsakene til at sykepleiere frykter å gjøre feil: arbeidspress og dårlig opplæring

NPE-direktør Rolf Gunnar Jørstad: Bra at man forsøker å finne årsaken til feilene

Negative konsekvenser

Flere av sykepleierne har opplevd negative konsekvenser i kjølvannet av hendelsen som førte til personskade. Kvernende tanker, skam og skyldfølelse er ikke uvanlig blant disse sykepleierne. «Jeg er blitt mer redd for å gjøre feil», ­svarer flere (se figur 3). 



Les flere historier her:

Dårlig opplæring på smertepumpe

«Jeg fikk dårlig opplæring på et sykehus i stell av epidural smertepumpe: Bare tørrtrening, og ikke på pasienten som var innlagt på sykehuset. Jeg skulle få opplæring sammen med en annen sykepleier, men hun kunne ikke bli med. Jeg jobbet nok ikke sterilt nok, var veldig stresset i situasjonen, og pasienten [...] ble dårligere og sendt på sykehuset igjen. Pasienten døde på sykehuset etter noen uker.»

Ga morfin, men med en klump i magen

«På anordning fra lege ble det først gitt en dose morfin. Da denne ikke hadde virkning, tok jeg kontakt med legevakt. Han forordnet samme dose en gang til. Da jeg stilte meg kritisk til dette, fikk jeg beskjed om at det skulle gis, og at det ikke ville være farlig. Ga dosen som legen hadde forordnet med en klump i magen», forteller en sykepleier.

Kort tid etter at dosen var satt, fikk sykepleieren ny beskjed: Dosen skulle ikke gis likevel.

«Da var det for sent», skriver sykepleieren. Lege var da på vei med nalokson, ettersom de ikke hadde dette inne.

«Kort tid etter fikk pasienten respirasjonsdepresjon. Lege ankom i tide og motgift ble gitt. Pasienten kom til seg selv uten varig skade.»

Flere forteller om fall

«Glemte å sette på sengealarm. Pasient falt, ble lettere skadet.»

«Førte en pasient med falltendens på toalettet (uten fall). Hentet et nytt innlegg da pasienten synkoperte [...]. Endte med brudd i armen og ben og flere uker på sykehus.»

«[…] Fraktur som følge av fall. Ikke nok bemanning til å passe på alle. To stykker på dagvakt som skal passe på åtte pasienter hvor flere trenger to i stell. De andre sitter på stuen uten tilsyn. De reiser seg og går og faller uten at noen ser det.»

«Pasient falt på gulvet under mobilisering. »

«Glemte å sette på sengealarm. Pasient falt, ble lettere skadd.»

Intravenøst, ikke per os

«Medisin ble gitt intravenøst istedenfor per os. Pasienten fikk kraftig blodtrykksfall, men lege kom raskt og det hele roet seg. Men pasienten døde noen timer etterpå. Det ble presisert at det ikke hadde noe med feilen jeg gjorde. Pasienten var i utgangspunktet svært syk. Jeg fikk god oppfølging og støtte både av kolleger og pårørende. Likevel, det var en helt grusom opplevelse.»

Fikk brannsår

Enkelte forteller i svært korte ordelag om hendelsen de har vært involvert i:

«En hjelpepleier ga feil medisin på min vakt. Pasient falt [...]. Endte fatalt.»

«Pasient falt ut av venteliste.»

«Hadde for varmt vann i varmepute, pasienten fikk brannsår.»

«Vakthavende lege kom ikke [...] da han ble ringt. Pasienten hadde en hjerneblødning og døde noen timer etterpå.»

Feil dose, feil pasient, feil medisin

«Feilmedisinering. To pasienter med samme fornavn. Stress i avdelingen, urolig og forvirret pasient.»

«Lege ordinerte feil medisin, og undertegnede administrerte den til pasienten. Pasienten fikk respirasjonsstans.»

«Feil innstilling på insulinpumpe til et barn [...].»

«Det har hendt flere ganger at jeg har glemt å gi medisiner som er utenfor de vanlige tidene.»

«Feil dosering av legemiddel. Ble ikke oppdaget av den som kontrollerte medisin jeg hadde lagt opp i dosett. Kontroll ble ikke gjort av sykepleier, men av vernepleier.»

«Ga for mye metadon til en pasient som ble veldig dårlig.»

Båre klappet sammen

«Ambulansebåre/-stol har klappet sammen eller veltet ved noen anledninger.»

«Leiringsskade i forbindelse med langvarig kirurgi. Pasienten hadde en økt risiko som teamet ikke var tilstrekkelig informert om. Teamet kunne kanskje gjort ytterligere tiltak hvis dette hadde vært tema som ble tatt opp i teamet på forhånd.»

(Noen av svarene er forkortet av hensyn til anonymitet).

Les også:
Skal jeg følge reglene og ha ryggen fri, eller gjøre det som er best for pasienten? Forrige artikkel Dette er reaksjonene Helsetilsynet kan gi ved regelbrudd Neste artikkel