Direktør i Statens helsetilsyn: – Helsetjenesten er ikke en risikofri sone

bildet viser direktør av Helsetilsynet, Jan Fredrik Andresen
TRYGG: Ledelsen må følge med på yrkesutøvelsen. Det enkelte helsepersonell må være oppmerksomhet på egen kompetanse og utøvelse, mener Jan Fredrik Andresen, direktør i Statens helsetilsyn.

Å snakke om feilene er et godt utgangspunkt for å hindre ny svikt, mener Jan Fredrik Andresen i Helsetilsynet.

– Frykten for å gjøre feil fremheves i oppsummeringen av sykepleiernes svar i undersøkelsen. Det gir grunn til bekymring dersom det er slik at helsepersonell går og er redde for å gjøre feil når de utfører jobben sin. 

Det mener Jan Fredrik Andresen, direktør i Statens helsetilsyn.

– Redsel og frykt er ikke et godt utgangspunkt for sikker og trygg yrkesutøvelse, mener han.

Les mer: 3 av 10 sykepleiere frykter ukentlig å gjøre feil som skader pasienten

Dyrke frem åpenhet

I undersøkelsen skulle sykepleierne blant annet svare på en skala fra 1 til 10 på hvor enige eller uenige de er i forskjellige påstander. 

Han peker på at flertallet som har svart i Sykepleiens undersøkelse mener at de er flinke til å snakke om feilene de gjør, og at det er et godt utgangspunkt for å hindre ny svikt.

Ta stilling til påstandene.

Fra undersøkelsen. N=1438 (Se faktaboks om undersøkelsen nederst på siden.)

Andresen mener et miljø som dyrker frem åpenhet om svikt eller det som kan føre til svikt kan bidra til at frykten for å gjøre feil reduseres.

– Ledelsen og arbeidsgiver har et særlig ansvar for å legge til rette for en slik kultur og et slikt miljø, poengterer Andresen.

Både den enkelte og arbeidsgiver må gjøre sitt

Men helsetjenesten er ikke en «risikofri sone», påpeker han.

– Det er avgjørende for pasientsikkerheten at både det enkelte helsepersonell og arbeidsgiver gjør sitt for at risikoen for at feil oppstår blir så liten som mulig.

Han sier at virksomheten og arbeidsgiver må ivareta plikten de har til å tilrettelegge for å redusere risiko.

– Dette kan blant annet bety å sørge for nødvendig bemanning og kompetanse, god opplæring og gode rutiner. Det dreier seg også om å sørge for at rutiner er gjort kjent, og at rutinene er gode nok til å sikre det de er ment å sikre, sier Andresen.

– Ledelsen må følge med på yrkesutøvelsen. Det enkelte helsepersonell må på sin side ha oppmerksomhet og bevissthet på sin egen kompetanse og utøvelse, understreker han.

På spørsmål om hva som er de viktigste årsakene til uønskede hendelser, svarer Andresen:

– Det er ofte vanskelig å si noe sikkert om de viktigste årsakene. Det vi kan si, er at vi i tilsynssaker der det har skjedd alvorlig svikt ofte finner at det har vært mangler ved virksomhetens tilrettelegging og styring – det vil si ledelse – sviktende kommunikasjon, mangelfull kompetanse og liten evne eller vilje til å lære av erfaringer.

– Det er virksomhetens plikt å til å organisere tjenesten slik at risikoen for uønskede hendelser reduseres, understreker Andresen.

Mister normalt ikke autorisasjonen

Han ønsker å formidle at helsepersonell normalt sett ikke mister autorisasjonen på bakgrunn av en hendelse der det har vært faglig svikt.

– Når helsepersonell mister autorisasjonen på bakgrunn av faglig svikt i yrkesutøvelsen, vil det normalt dreie seg om flere alvorlige hendelser og – eller – mangel på grunnleggende kunnskaper eller ferdighet. Ofte også en manglende erkjennelse for den faglige svikten, sier han.

– Det er også praksis å innhente opplysninger om hvordan virksomheten har ivaretatt sin tilretteleggingsplikt i slike saker, sier han.

Les også: