Daniel (43) døde på akuttmottaket: – Der skjedde det vi advarte om

Hva skjer på en arbeidsplass når svikt i behandlingen får fatale følger? Og mediene er på saken?

– Jeg var overrasket over beskjeden. Samtidig tenkte jeg: «Der skjedde det vi har advart om», sier sykepleier Hans Fredrik Iversen.

Han er verneombud på akuttmottaket på Haukeland universitetssykehus og forteller om sin første reaksjon da han fikk vite hva som hadde skjedd på stedet han jobber.

Det var 15. oktober i 2018 at Daniel Nicolai Guldberg (43) døde på et rom i triageområdet. At pasienter dør i et akuttmottak, er ikke uvanlig. Men denne gangen ble dødsfallet meldt til politiet og til Helsetilsynet.

Sykehuset meldte selv. Slik er rutinen når et dødsfall er uventet eller unaturlig.

Ansatte ble ikke klandret

Pasienten, som var triagert til oransje, nest høyeste hastegrad, hadde blitt liggende alene på rommet, til tross for mistanke om akutt hjertesykdom. Han hadde selv utløst alarmen halvannen time før han døde, uten at noen kom.

Fylkesmannen i Hordaland fikk ansvaret for å gjennomføre tilsynssak. Tilsynet ble utført under ledelse av fylkeslegen. Ledelsen på sykehuset og noen som hadde hatt vakt den dagen, ble intervjuet, og politiet innkalte fortløpende til avhør.

To måneder senere kom tilsynsrapporten: Pasienten fikk ikke forsvarlig behandling, var konklusjonen. Uforsvarlig fordi han over lang tid ikke ble observert, retriagert eller fikk startet adekvat behandling.

Verken sykepleiere eller leger som var på vakt ble klandret for det som hadde skjedd. Ansvaret for svikten ble lagt på administrerende direktør og avdelings- og klinikkledere. Altså systemsvikt.

«Årsaken til svikten er samansett og er å finne i styring og leiing», står det i konklusjonen.

Og videre:

«Leiinga har over lang tid vore kjent med at pasienttryggleiken i akuttmottak ikkje har vore forsvarleg.»

Hadde varslet 114 ganger

I minst to år hadde sykepleiere og leger meldt fra om underbemanning. Vaktlegene kalte dødsfallet en varslet katastrofe, ifølge fylkeslegen, som signerte tilsynsrapporten. De hadde lenge fryktet at dette skulle skje.

– Vi hadde varslet om underbemanning 114 ganger før oktober det året, forteller Hans Fredrik Iversen, som altså er sykepleier og verneombud.

Ett år har snart gått. Iversen tar imot Sykepleien i kontorfløyen på et nyoppusset akuttmottak. Sykepleier Anita Hatlevik, som er plasstillitsvalgt, er også her.

Ingen vet om 43-åringen ville overlevd med rette behandling, skriver fylkeslegen.

– Men det er ikke poenget. Ingen skal dø alene fordi det skjer så mye samtidig at vi ikke kan være der, sier Hatlevik.

– Slike hendelser er en påkjenning for dem som jobber her, konstaterer Iversen.

Han legger til:

– Når vi vet vi har gjort alt vi kunne for å redde en pasient, og så går det ikke likevel, er dødsfallet lettere å bære.

– Ja, det sitter ikke i på samme måte. Men at noen dør på den måten, kjennes ikke greit. Vårt fremste ønske er jo å ta vare på pasienten. Da må vi være mange nok på vakt, sier Hatlevik.

– Det er ikke ok å vite at noe som du har varslet om, skjer. Da er spørsmålet: Har vi et godt nok system? Vi opplevde ikke det, sier Iversen.

Verken han eller Hatlevik var på vakt da Guldberg døde den mandagen i fjor.

Svært travelt oppfattes som normalt

Mandager pleier å være travleste dag i uken. 15. oktober var også travel, men ikke verre enn en vanlig mandag. Det har blitt en vane: «En svært travel vakt blir nå oppfattet som en normalsituasjon som personalet må gjøre det beste ut av», står det i rapporten fra fylkeslegen.

Hatlevik, som går på videreutdanning i akuttsykepleie, var på forelesning da hun fikk vite om dødsfallet.

– Det er ikke ok å få negativ omtale om arbeidsplassen i avisen. Her er jo masse kompetente folk, men nå fikk jeg høre: «Hva driver dere med der oppe?», forteller hun.

Bergens Tidende (BT) var først ute med nyheten. 17. oktober var overskriften: «Mann funnet død i Akuttmottaket på Haukeland».

– Jeg reagerte særlig på det siste spørsmålet i BT-artikkelen. Det lød: «Er de som hadde ansvaret mandag kveld tatt ut av turnus?» Dette fremstår som en slags forhåndsdømming, sier Iversen.

– Var det greit at saken kom i mediene?

– For så vidt, men hvordan det kom ut, vet jeg ikke. Det ville jo blitt kjent uansett da tilsynsrapporten kom.

Lå livløs på gulvet

Alarmen pasienten hadde utløst, ble ifølge loggen kvittert ut etter 44 minutter. Men ingen vet hvem som gjorde det, eller hvorfor ingen gikk til pasienten. Det er ingen god forklaring på hva som skjedde med alarmen. Ingen så at pasienten ringte, og til fylkeslegen sier sykepleierne at de tror de ville sett det, for «alle med jamne mellomrom kikka opp på skjermar der ein slik beskjed med lydsignal viser seg».

Det var en medisinstudent som fant Guldberg livløs på gulvet, tjue minutter etter at alarmen skal ha blitt kvittert ut. Hjertestans-teamet kom til, men klarte ikke å gjenopplive ham.

Et par timer etter at 43-åringen ankom mottaket på egne bein, ble han erklært død. Antatt dødsårsak er akutt hjertesvikt.

Det var en spesiell stemning frem til rapporten fra fylkeslegen kom. Hans Fredrik Iversen og Anita Hatlevik forteller om en uro i avdelingen i tiden etterpå. Ansatte som hadde vært på vakt ble innkalt til politiavhør, noen ganger på kort varsel. Og hva ville det stå i rapporten?

Ledere og kollegastøtter, som har fått egen opplæring, trådte til og fulgte opp de mest berørte.

Oppfølgingen har vært nokså bra, har de inntrykk av.

– De fleste involverte følte seg sett og til dels ivaretatt. Men du går uansett hjem alene og tar med deg inntrykkene. Og du må leve med usikkerheten: Er politiet ute etter å ta enkeltpersoner? Vil sykehuset støtte de ansatte eller prøve å fordele skyld? Vil fylkeslegen se problemet isolert, eller klarer de å se sammenhengene? sier Hatlevik.

Ville unngå spekulasjoner

Enhetsleder Robert Nekkøy har personalansvar på akuttmottaket. Han er selv sykepleier.

Nekkøy forteller at tiden etter dødsfallet var en tøff tid for alle.

– Det går på yrkesstoltheten løs. Folk ønsker jo å gjøre en god jobb.

– Hvordan var det for deg som leder?

– Det var viktig for meg å formidle at du som sykepleier ikke har gjort feil, det var systemet som feilet. Det føles dramatisk når politiet ringer og sier du skal i avhør.

Noe av det første han gjorde, var å samle personalet for å informere om hva som hadde skjedd. Han ville unngå spekulasjoner:

– Det blir fort mye snakk: «Den sa sånn og sånn.» Derfor var det viktig at alle fikk lik informasjon.

– Hva er ditt råd til andre ledere i en sånn situasjon?

– Informer alle, så alle vet hva som har skjedd. Slå ned på spekulasjoner, så det ikke dannes rykter. Gjenta og gjenta i ulike fora – ved vaktskiftene, på personalmøtene, til nattevaktene. Vær til stede i avdelingen, og ha en åpen dør, slik at de som ønsker å snakke, får mulighet til det.

Han legger til:

– Bruk de gode egenskapene du har som sykepleier for hverandre, ikke bare for pasientene.

Fire sykepleiere var involvert i hendelsen. De fikk forskjellig oppfølging etterpå:

– Noen gikk på topp av bemanningen, skulder til skulder med en kollega.

– Tøft å vente på rapporten?

– Ja, men etter å ha intervjuet alle, var fylkeslegen kjapp med å si at det ikke var personalet som sviktet. Det fikk vi vite før rapporten kom. Også politiet var flink da det sto på, sier Robert Nekkøy.

Vest politidistrikt har avsluttet sin etterforskning og sendt saken videre til statsadvokaten for påtalebeslutning. En eventuell foretaksstraff er bot.

Les også:  Samboeren: Klandrer ikke dem som var på vakt for dødsfallet

Tungvint å melde avvik

Verneombudet har pc-en foran seg. Hans Fredrik Iversen lager sine egne statistikker over hvor mange som har varslet og hva de varsler om.

Sykehusets risikosystem heter Synergi og er levert av Det Norske Veritas. Men Iversen er ikke imponert over brukervennligheten. Flere opplever at systemet kollapser når de skriver avviksmelding, forteller han, og han har opplevd det selv også. Han skjønner godt at kollegene noen ganger gir opp å melde.

– Det er et kjempeproblem. Vi kan ikke ha ustabile meldesystemer, da går vi glipp av verdifulle rapporteringer, understreker Iversen.

Han viser hvordan man melder et avvik. Han klikker seg frem til «uønsket hendelse».

Første problem dukker opp. Du må ta et valg om hva hendelsen handler om: Drift? Pasient? Ansattskade? Eller vil du foreslå forbedringsområder?

– Ofte er det som har skjedd komplekst. En melding handler ofte om flere hendelser, men dette systemet klarer ikke å sortere det på en tilfredsstillende måte. Det er tungvint både for melder og for dem som vil hente ut oversikter, sier Iversen.

Derfor noterer han altså sine egne tall manuelt og fører oversikt i et regneark.

Her er hans oversikt over antall avviksmeldinger om bemanning:

• 2017: 49 (antakelig underrapportert)
• 2018: 153
• 2019: 72 (til og med august)

Måtte gå fra «oransje» pasient

Avvikene på akuttmottaket handler mest om underbemanning og dårlig pasientflyt.

De kikker på en melding Anita Hatlevik selv sendte i sommer. Den beskriver en ganske typisk vakt der behandlingen ble forsinket.

«Travel vakt med mange røde pasienter og sommerbemanning», skrev hun.

Hun måtte gå fra sin pasient som var triagert til oransje hastegrad, og var septisk. Pasienten ble gradvis mer hypotensiv, hadde systolisk blodtrykk på under 90 og var avhengig av væske for å opprettholde blodtrykket.

«Da jeg måtte gå for å ta imot traumepas, avtalte jeg derfor med triage (med. stud.) om at hun skulle kikke innom til pas og evt henge opp væske etter behov», skrev hun.

Dette hadde studenten heldigvis gjort da Hatlevik kom tilbake etter cirka en halv time.

Hun skrev videre: «Pas var fremdeles trykklabil og ble overført ROE.» Altså respiratorisk overvåkningsenhet.

Det var ubehagelig å forlate pasienten hun hadde ansvaret for:

– Jeg visste jo ikke om traumepasienten var dårligere enn den jeg allerede hadde. Jeg visste at studenten hadde lært å triagere, men ikke å observere.

En annen melding handler om «svakhet i overleveringen»: Pasienten kommer fra et sykehjem. Det følger nesten ikke noe informasjon med. Sykepleierne får ikke kontakt med noen som kjenner pasienten, verken på sykehjemmet eller pårørende. Sykepleierne bruker mye tid på dette, uten å få svar.

Det er ikke alltid opplyst hvilket sykehjem pasienten kommer fra heller. Det kan medføre et skikkelig detektivarbeid, kanskje via AMK, legevakt og gule sider.

– Og ringer man etter kontortid, kommer man ikke sjelden til en telefonsvarer, sier Iversen.

Les også:  Om dødsfallet på akuttmottaket: – Ille at det skulle gå så langt

– Gull verdt å lytte til ansatte

Selv om du ikke merker at det nytter der og da, så skriv avvik likevel, er rådet fra Iversen.

– Ledere kan oppleve det som kritikk, men de er tjent med å lytte til det de ansatte sier om sikkerhet og hva som kan forbedres. Det er gull verdt, sier Hatlevik.

Hun har en sterk følelse av at hadde de ikke dokumentert så godt før hendelsen i fjor, ville de oppnådd mindre enn tilfellet er.

– Det ligger mye makt bak tall, sier hun.

I januar skal avvikssystemet oppgraderes, men ut fra det han har hørt om endringene, tror ikke Iversen det blir så mye bedre.

– Til sjuende og sist handler det om at ledelsen tar til seg meldingene og gjør noe med dem, sier han.

– Hva er dere redde for nå?

– At personalet ikke holder ut. At vi mister folk fordi de er utslitt, sier Hatlevik.

– Jeg lurer på om de ansattes tillit til apparatet oppover er god nok. Om de opplever støtte fra arbeidsgiver, sier Iversen.

– Ansatte må kunne stille kritiske spørsmål uten at ledelsen syns de overdriver. Å bli tatt på alvor når du melder, gjør noe positivt med folk, sier Hatlevik.

Les også:  – Det aller farligste vi gjør, er å gi intravenøs medisin

Venter i timevis, regelen er maks ti minutter

Flere dårlige pasienter på en gang og for få ansatte fører til det som kalles samtidighetskonflikter.

«Tidspress gjer at ein ikkje kan følgje vedtekne rutinar», skriver fylkeslegen i rapporten.

«Oransje pasienter» som skal behandles innen ti minutter, kan bli liggende en time før legen kommer. «Gule pasienter» kan bli liggende i mange timer. Åtte timer er dokumentert.

Vaktleder må ofte utføre vanlige sykepleieroppgaver, fordi ingen andre kan gjøre dem. Dermed mister vaktlederen oversikten over pasientene, ifølge fylkeslegen.

Også den 15. oktober i fjor gikk vaktlederen inn i pasientarbeidet. Alle på vakt var opptatt med pasienter som var rangert til samme hastegrad (oransje) som 43-åringen hadde, eller høyere (rødt).

Flytproblemer er også påpekt. Pasientene hoper seg opp på akuttmottaket, fordi andre avdelinger ikke kan ta imot dem.

– Flere pasienter som kommer til oss, burde heller vært henvist til poliklinikk eller blitt håndtert i primærhelsetjenesten. Det vil si på et lavere omsorgsnivå. Det ville ha avlastet oss, mener Iversen.

Pasientene kommer gjerne i bølger:

– Noen ganger flyter det så fint, andre ganger kommer alle på en gang. Ti-femten kan komme samtidig i egen transport. Det kan være rolig det ene sekundet, så smeller det i det neste, sier Hatlevik.

Reddes av samhold og rå humor

– De som ikke takler stress over tid, vil ikke jobbe her, konstaterer Iversen.

– Vi som jobber akutt, er muligens kjent for å være brå og direkte. Men det skal være takhøyde her, sier Hatlevik.

– Når det står på, kan vi ikke legge mye imellom, da må det handles, sier Iversen.

– Noen er satt sammen slik at jo travlere det er, jo roligere blir de. Når det er mest alvorlig, aner ikke de på venterommet hva som foregår, og avdelingen kan se veldig rolig ut, sier Hatlevik.

– Du skal ikke trenge å ta jobben med deg hjem, men innimellom gjør du det. Men vi har heldigvis gode kolleger å snakke med.

Sykepleierne er ofte med når legen meddeler dødsfall til de pårørende. Og de er med de pårørende når de skal inn og se den avdøde.

– Det er min oppgave å støtte dem og sørge for at det blir en verdig opplevelse, sier Hatlevik.

Ulykker, krybbedød, hjertestans, psykiatri og de helt banale ting – de ser det aller meste her.

Samholdet mellom kollegene gjør at de vil på jobb likevel.

– Og den rå humoren. Det er en måte å overleve på. Vi har det kjekt i lag. Det gjør at vi klarer å stå i det. Pluss følelsen når vi klarer å snu pasienten fra kritisk til stabil: «Hellande, vi er flinke!» sier Anita Hatlevik.

– Og det hjelper at begge kjønn er solid representert, mener Iversen.

Har det blitt bedre på akuttmottaket?

Hva har blitt bedre? Jo, akuttmottaket har fått to ekstra sykepleierstillinger per skift. Flere har fått økt stillingsprosenten sin fra 80 til 100, resten av stillingene er lyst ut.

– Vi blir jo aldri bemannet for toppene, men vi merker bedring, spesielt på nattetid, sier Hatlevik.

De syns ledelsen er blitt flinkere til å ta de ansatte med i ulike prosesser.

– Før fikk vi ofte vite det etterpå, når ting allerede var bestemt. Nå er det nesten ikke annet enn møter om alt mulig. En klar bedring, sier Iversen.

– Men vi har en vei å gå. Vi er jo fortsatt midt i en prosess, sier Hatlevik.

– Har noen sluttet som følge av hendelsen?

– Ikke som en direkte følge av dette. Mer av belastningen over tid, mener Hatlevik.

Avdelingen prøver nå å ha daglig gjennomgang av hvordan pasientsikkerheten har vært det siste døgnet.

– Vi er også blitt mer bevisste på å melde. Vi får frem i dagen hva som er utfordringene. Spørsmålet er: Kan det skje igjen? sier verneombud Hans Fredrik Iversen.

Han fortsetter:

– Et akuttmottak vil aldri bli helt risikofritt. Risikoen er nok blitt mindre, men det er ingen grunn til å lene seg tilbake.