Digital hjemmeoppfølging: Blir Roger verre, blir det fort fanget opp

Hjemme i stua manøvrerer bodøværingen Roger Berntsen seg fra godstolen, via rullatoren og over på den digitale vekta kommunen har utstyrt ham med.

Det går ikke raskt, men Berntsen er rutinert.

– Jeg var oppe i 140 kilo på det meste, forteller den tidligere sjømannen og anleggsarbeideren.

Nå er kilotallet tosifret, med brukbar margin. Berntsen veier seg hver morgen. Avlesningen registreres automatisk i journalsystemet. Det samme gjør blodtrykksmålingene han utfører på seg selv to ganger daglig.

Mot slutten av dagen svarer han på en håndfull spørsmål via appen Dialogg.

– Jeg fyller ut et skjema om mye forskjellig. Om det har vært mye hoste og slim i løpet av dagen. Hvordan formen er generelt.

Stort sett er formen ganske skral. Berntsen sliter blant annet med kols, ustabilt blodtrykk, sklerose og nevropati.

– Jeg har mye smerter i knær og føtter. Balansen er dårlig, og blodet er så tynt at jeg knapt tør bruke kniv når jeg lager mat, forteller han.

– Legene sier gjerne til meg at «du har hatt mye å bale med», og det stemmer jo. Men humøret har jeg heldigvis beholdt.

VEKTKONTROLL: Hver morgen trår Roger Berntsen opp på den digitale vekta kommunens team for digital hjemmeoppfølging har utstyr ham med. (Foto: Ingvald Bergsagel)

Spres over hele landet

Berntsen og Bodø har vært blant deltakerne i en nasjonal utprøving og forskningsprosjekt om digital hjemmeoppfølging (DHO), tidligere kalt medisinsk avstandsoppfølging (se også egen faktaboks).

– DHO handler mye om at man skal klare å stabilisere helsen og fange opp forverring tidlig, sier Siw Helene Myhrer, seniorrådgiver i Helsedirektoratet, til Sykepleien.

Myhrer har vært prosjektleder for den nasjonale utprøvingen av DHO, som pågikk fra 2018 til 2021.

I fjor kom nasjonale faglige råd på plass, og da høstløvet falt i 2023 var over 150 kommuner i gang med prosjekter, om ikke nødvendigvis med pasienter, så med anskaffelsesprosesser og planlegging.

Ifølge Myhrer viser brukerundersøkelser at DHO resulterer i bedre tjenester.

– Både brukere og helsepersonell er fornøyde og gir tilbakemeldinger på at løsningen er lett å bruke og at ting fungerer, sier hun.

Myhrer, som selv er utdannet sykepleier, er ikke i tvil om at digital hjemmeoppfølging vil kunne spille en stor rolle i fremtidens helsetjenester.

– Jeg vil si dette er et viktig verktøy i møte med utfordringene i helsetjenesten. Digital hjemmeoppfølging vil nok utfordre mange ute i tjenestene, men vi som helsepersonell må se muligheter og bidra til at dette blir et godt arbeidsverktøy i framtidens helsetjeneste.

Føler de får fulgt opp brukerne

Et par kilometer unna Roger Berntsens hus holder Bodø legevakt til. I første etasje her har sykepleierne Mariell Waleniussen Borge og Linn Espolin Johnson-Simonsen sitt daglige virke.

For tiden følger de og to andre kolleger opp rundt 150 bodøværinger på avstand.

– Etter min mening er dette den beste jobben en sykepleier kan ha. De må hale meg ut om de skal få meg til å slutte, hevder Borge.

Kollega Johnson-Simonsen nikker samtykkende.

– Vi snakket nylig om det og konkluderte med at vi opplever dette som en veldig god og kvalitetssikret tjeneste, sier hun.

– Vi føler at vi får fulgt opp våre brukere utrolig bra. Gjennom oss har de en sykepleierressurs tilgjengelig ved behov. De kjenner oss, og vi kjenner dem.

– Jeg har jobbet i mange år i hjemmetjenesten, men føler at jeg i mange tilfeller kan bli bedre kjent med brukerne her på grunn av tettere oppfølging, sier Borge.

– Vi får fulgt opp flere per dag siden vi ikke kjører ut til hver og en. Brukerne slipper at det stadig kommer nye, fremmede inn døra til ulike tider av døgnet. Pårørende har fortalt om hvor slitne de kan bli av å holde det rent og ryddig hele tiden fordi hjemmetjenesten stadig er innom.

Svarer ærlig og samvittighetsfullt

De to sykepleierne har inntrykk av at brukerne svarer ærlig og samvittighetsfullt på spørsmålene i appen, og at de setter pris på å kunne sitte i ro og fred og svare.

– Vi bidrar til å holde dem stabile og til å unngå at de trenger mer tjenester enn nødvendig. Forverring blir raskt oppdaget, og de får ofte et mer bevisst forhold til egen helse og behandling, sier Borge.

DHO-tjenesten i Bodø betjenes for tiden ved hjelp av 3,3 sykepleierårsverk. Borge og Johnson-Simonsen jobber fulltid, mens to andre deler sin tid mellom legevakt og DHO.

Organisasjonsformen ble blant annet valgt for å gi legevaktansatte mer dagarbeid.

– Dessuten er de som jobber på legevakten, allerede godt vant med å følge opp via telefon, påpeker Borge.

Justerer kontinuerlig

De to sykepleierne forteller om hvordan oppfølging og behandling tilpasses og kontinuerlig justeres for den enkelte brukeren i samarbeid med fastlege og andre fagpersoner.

– Når en ny bruker skal prøve ut DHO, drar vi alltid hjem for opplæring i bruk av utstyr og app. Vi har også samarbeidsmøter med fastlege, bruker og andre involverte, forteller Johnson-Simonsen.

– Da vi startet opp, var planen å konsentrere oss om kols, men vi så raskt at brukerne ofte hadde mye annet i tillegg, sier Borge.

– Det tok ikke lang tid før vi så at vi måtte åpne opp og følge opp det det var behov for.

Individuell vurdering

Etter hvert som DHO-tjenesten har gått fra prøve- og forskningsprosjekt til implementering og drift, får de stadig henvendelser og spørsmål fra ulike institusjoner om hva de kan følge opp.

For eksempel sender miljøtjenesten i kommunen nå inn opplysninger via DHOs verktøy på vegne av sine pasienter. Det gjør at Borge og hennes kolleger lettere kan hjelpe miljøtjenesten med å fange opp endringer i pasientenes dagsform tidlig.

– Ønsket er å øke observasjonskompetansen hos personell når det gjelder den somatiske helsen til pasienten, forteller Borge.

– Selvsagt er det ikke alt vi kan gjøre digitalt, men vi har ikke lenger begrenset tilbudet til visse diagnoser eller pasientgrupper. Alle får en individuell vurdering.

De trekker frem Roger Berntsen som eksempel. I forbindelse med denne artikkelen har han fritatt dem for taushetsplikten.

– Roger har for eksempel hatt ustabilt blodtrykk og trengt å få justert til riktig dose av medisiner, forteller Johnson-Simonsen.

– Da har vi blitt enige om at han sender inn blodtrykksmålinger hyppigere så vi kan følge tettere med.

Forhindrer sykehusinnleggelser

Johnson-Simonsen tror Berntsen ville hatt behov for daglig hjemmesykepleier og langt hyppigere besøk hos fastlege om det ikke var for DHO.

– Med den tette oppfølgingen, ser vi raskt om han blir i dårlig form. Vi har lært å kjenne ham godt, og jeg tror vi har forhindret flere sykehusinnleggelser.

– Han er veldig mottakelig for våre forslag, understreker Borge.

– Når vi kommer med innspill til endringer, så følger han dem opp. Det styrker hans egnethet for DHO. Dette er jo ikke noe som passer for alle.

Hun forteller om en gang da Berntsen skal ha glemt å gjøre en knebøyøvelse fysioterapeuten hadde bedt ham om. Da han skulle innrapportere i Dialogg den kvelden, var det ifølge ham selv, som om de to sykepleierne satt på hver sin skulder og kikket på ham. Da var det bare å sette i gang med knebøy.

Tror det vil bli stort

– Vi er en annerledes tjeneste som passer for folk i svært ulike livssituasjoner, sier Borge.

– Vi har brukere på godt over 90 og ned mot 20 år. Det er i utgangspunktet ingen aldersgrense. Under pandemien hadde vi en på 98 som mestret nettbrett og pulsoksymeter.

Hun understreker at de aldri baserer sine vurderinger på målingene alene, men at de er langt mer opptatt av brukernes symptomrapportering.

– Vi må vite hvordan formen er for å tolke målingene riktig, sier Johnson-Simonsen.

Om noen ikke rapporterer inn til avtalt tid, får teamet automatisk varsel. De opplever at det bidrar til en ekstra trygghet for pårørende.

– Vi er i startfasen av noe som vil bli veldig stort, tror Borge.

– Vi ser at kunnskapen om DHO er i ferd med å spre seg, og det er et satsingsområde for kommunen.

Både Borge og Johnson-Simonsen har rundt ti års fartstid som sykepleiere, før de begynte med DHO.

– Det er nok ikke en jobb egnet for helt ferske sykepleiere. Du bør ha noen års klinisk erfaring, mener Johnson-Simonsen.

Borge føler hun nå har en jobb der hun virkelig får brukt sin sykepleierkompetanse.

– Jeg får fulgt opp brukerne over tid og blir godt kjent med dem. Selv om vi har travle dager, så har vi foreløpig ikke behov for mer ressurser. Det er det ikke alle sykepleiere som opplever i sin arbeidshverdag.

Et hardt og krevende arbeidsliv

Hjemme hos Roger Berntsen lar hannkatten Fritz seg lokke opp i matfars fang med en godbit. Med en main coon til far og en skogkatt til mor er det ingen liten pus vi har med å gjøre.

– Han er veldig kosete og går ikke så mye ut lenger. Det er mye selskap i katta.

Berntsen har bak seg et hardt og krevende arbeidsliv.

Som ung mann på begynnelsen av 1970-tallet dro han til sjøs og seilte både langs norskekysten og i internasjonalt farvann. Siden ble det bygg- og anleggsarbeid med mye boring og sprenging.

– Jeg fikk nok i meg en del steinstøv og mannskit på den tida. Ryggen ødela jeg på 80-tallet en gang.

De siste åra har Berntsen vært en flittig gjest hos fastlegen for kontroll, justering av medisiner og annen oppfølging. Ventetiden kunne til tider være lang. Når han først hadde time, måtte gjerne kona ta seg fri en time eller to fra jobben for å hjelpe ham inn. Han forteller også om en rekke sykehusinnleggelser.

– For noen år siden fikk jeg blodpropp i lungene og gikk med det et par måneder før legene fikk konstatert hva det var, forteller han.

– Da fikk jeg noe blodfortynnende som var reineste revegifta.

Da pandemien kom, var Berntsen på rehabilitering ved Stadiontunet. Han ble sendt hjem, og en fysioterapeut spurte om han ville være med å teste ut digital hjemmeoppfølging. Berntsen takket ja, fikk vekt, blodtrykksmåler og opplæring.

Han sier seg godt fornøyd med ordningen.

– Alt fungerer veldig fint. Det går bra å måle sjøl. Jeg har fått så gode rutiner på det. Og om jeg må inn til fastlegen eller sykehuset, så har de oversikt over helsa mi på forhånd og stiller forberedt.

En trygghet

Under pandemien synes Berntsen det har vært ekstra betryggende å kunne klare seg mest mulig selv.

– Jeg er veldig forsiktig med å møte folk.

Måleapparatene kan han også ta med seg på hytta ute på Sandhornøya. Om sommeren er kona og han der omtrent hver helg.

Er det noe han lurer på, kan han bruke chatfunksjonen eller be sykepleierne i kommunens team om å ta kontakt.

– Hjelpen er tilgjengelig når som helst. De ringer meg opp om de ser at noe er galt. Det er en trygghet i det.

Dette er en oppdatert versjon av en artikkel publisert på sykepleien.no i 2022.