In situ-simulering er nyttig for studenter og praksisveiledere

Hensikten med denne fagartikkelen er å beskrive erfaringene AIO-studenter og deres praksisveiledere og lærere har hatt med veiledningssimulering og veiledningsrelasjonen i praksisstudiet. Disse erfaringene er viktige for å kunne utvikle og forbedre in situ-veiledningssimuleringen og veiledningen vi gir studenter og praksisveiledere.

In situ er latin og betyr «på stedet». Med in situ-simulering mener vi en simuleringsaktivitet som blir utført i et klinisk miljø hvor deltakerne vanligvis jobber, og ikke på et simuleringssenter. Vi forsøker å gjenskape en reell pasientsituasjon i kjente omgivelser, med utstyr vi vanligvis bruker for å trene på pasientbehandling med pasientsimulatorer.

In situ-teamsimulering kan bidra til utvikling og læring individuelt, i team og på avdelingsnivå. In situ-simulering kan også bidra til forbedringer ellers i organisasjonen. Å benytte en kombinasjon av læring og arbeidsmiljø viser seg å være et godt verktøy for å utvikle og vedlikeholde kompetanse (1).

Praksisveiledere er nøkkelpersonell

Forskrift om nasjonal retningslinje for sykepleierutdanning trådte i kraft sommeren 2019. Retningslinjene stiller økte krav til veiledningskompetanse hos lærerne på utdanningsinstitusjonene og til praksisveilederne på praksisstedene (2).

AIO-utdanningene er basert på forskrift om nasjonale retningslinjer med virkning fra 1. januar 2022 og bør derfor sørge for å tilby kompetanseheving for praksisveiledere (3–5). Klinisk praksis utgjør halvparten av videreutdanningen og er viktig for å sikre funksjonsdyktige og handlingskompetente spesialsykepleiere.

Praksisveiledere er nøkkelpersonell i arbeidet med å skape et godt læringsmiljø. Flere studier beskriver at læringsmiljøer i praksis er betydningsfulle for at det totalt sett skal bli et positivt læringsmiljø på studiet (6, 7).

Tidspresset i klinisk praksis har økt de siste årene, og det settes av lite tid til undervisning eller veiledning av studenter i praksis (8). Erfaringer fra utdanningsinstitusjoner og praksisfelt viser at det er forbedringsmuligheter knyttet til planlegging, veiledningskompetanse, struktur og samarbeid mellom utdanningsinstitusjoner og praksissted (9).

Praksisveiledere ønsker mer kompetanse innen veiledning

Sykepleiere har et veiledningsansvar overfor studentene. De skal sørge for tilrettelegging av læresituasjoner og faglig oppfølging. Utdanningsinstitusjonen skal tilby opplæring i veiledning og skal samarbeide med praksistilbyder om plan for gjennomføring av opplæring av praksisveiledere (3–5).

Studier viser at det kan være utfordrende for spesialsykepleiestudenter å lære i en travel akuttavdeling. Praksisveiledere som har en sentral rolle i studentenes læring, opplever at det er utfordrende å balansere mellom å ha ansvar for pasienter og veilede studenter (10).

For noen er det vanskelig å venne seg til studentrollen igjen.

Etter mange års erfaring med utdanning av AIO-sykepleiere har vi erfart at praksisveiledere ønsker mer kompetanse innen veiledning. Vi har også registrert at det er store variasjoner i studentenes erfaringskompetanse når de begynner på sin videreutdanning. For noen studenter er det vanskelig å venne seg til studentrollen igjen. Det kan oppleves som utfordrende å gå fra en kjent rolle i et spesialfelt til å bli novise igjen og motta veiledning.

I 2019 mottok vi regionale samarbeidsmidler for å utvikle en praksismodell. I den skal simulering bidra til å styrke veiledningskompetanse og relasjonen mellom praksislærer, praksisveileder og student. In situ-simulering er teambasert trening som foregår direkte på avdelingen deltakerne arbeider.

Det er en pedagogisk metode som egner seg godt til å øve på denne typen læring (11, 12). Anslagsvis har 40 AIO-studenter på første semester deltatt årlig fra 2019 til 2021. I 2020 gikk aktiviteten fra å være et prosjekt til å gå inn i ordinær drift i helseinstitusjonene vi har studenter på.

Slik ble simuleringen gjennomført

Høsten 2019, 2020 og 2021 gjennomførte AIO-studenter en in situ-veiledningssimulering sammen med sine praksisveiledere og lærere fra skolen. Simuleringen fant sted i den andre uken av studentenes første praksisperiode. Anestesisykepleiere deltok ikke høsten 2021. Årsaken er at det manglet lærere i anestesisykepleie den høsten.

Før den praktiske gjennomføringen fikk både studenter og veiledere muntlig og skriftlig informasjon om simuleringen. In situ-simuleringen foregikk på studentenes praksissted. Studenter ble delt inn i grupper på en eller to sammen med en felles veileder og praksislærer fra NTNU. Hver gruppe gjennomgikk to scenarioer i løpet av halvannen time. Praksislærer tilrettela for øvelsen, mens praksisveileder og studenter deltok aktivt.

Scenarioet ble utarbeidet i samarbeid med sykepleiere i praksis, slik at det skulle være tilpasset en mest mulig realistisk situasjon. Et scenario ble repetert og gjennomført to ganger, i tråd med Kolbs læringsteori, for å gi deltakerne en økt mestringsopplevelse etter endt øvelse (13) (figur 1).

Et av studentenes læringsutbytter fra simuleringen var å tydeliggjøre de gjensidige forventningene til student, praksisveileder og lærer. Et annet læringsutbytte var at studentene skal bruke den beste praksisen når praksisveileder og studenter tar imot og behandler pasienter sammen. Læringsutbyttene knyttet seg til systematiske ABCDE-observasjoner (airways, breathing, circulation, disability, exposure) og temaer i student-veilederforholdet (figur 2).

Før scenarioet startet, ble deltakerne brifet om at læringsutbytte 1, altså ABCDE, skulle være til hjelp i forberedelse, under mottak og til å systematisere tiltakene i pasientbehandlingen. Læringsutbytte 2 var hovedfokus for refleksjonen i debrifingen.

Simuleringen ble evaluert digitalt

I forbindelse med gjennomføringen av in situ-veiledningssimuleringen ble det utformet en digital spørreundersøkelse for at studentene og praksisveilederne kunne evaluere simuleringen. For å undersøke studentenes erfaringer med det kliniske læringsmiljøet tok vi i bruk deler av spørreskjemaet clinical learning enviroment and supervision scale (CLES+T) (14). 

Søkelys var på læringsmiljø og relasjonen mellom praksisveileder og studenten. Spørsmålene er formulert som påstander, og svaralternativene er basert på en fempunkts Likert-skala. Vi utarbeidet også noen spørsmål som kunne besvares med fritekst for å utdype enkelte spørsmål.

I evalueringen av det kliniske læringsmiljøet har vi omarbeidet og tatt i bruk områdene «læringsmiljø» og «veiledningsrelasjonen» fra spørreskjemaet CLES+T, slik at spørsmålene også passet for praksisveiledere. Vi benyttet Universitetet i Oslos nettskjema for sikker datainnsamling og -lagring. Alle data er anonyme.

Utfylte og returnerte spørreskjema ble ansett som samtykke til deltakelse. Spørreundersøkelsen ble sendt ut digitalt til praksisveiledere og studenter én uke etter gjennomført simulering høsten 2020. Både studenter og praksisveiledere besvarte til dels likelydende spørreskjema.

Av totalt 18 praksisveiledere som deltok i simuleringen, svarte 15. Det utgjør 83 prosent av deltakerne. 93 prosent av veilederne som svarte, oppga at de var spesialsykepleiere. 67 prosent av dem hadde 1 til 5 års erfaring, og 87 prosent hadde ansvar for mer enn én student. Av i alt 35 AIO-studenter svarte 22, som tilsvarer 68 prosent av studentene.

Fritekstsvarene ble analysert ved hjelp av en tematisk semantisk innholdsanalyse som er inspirert av Braun og Clark (15). Resten av svarene ble analysert ved bruk av frekvensanalyse med gjennomsnitt, i SPSS versjon 27 og statistikkprogrammet R.

In situ-veiledningssimulering styrker veiledningsrelasjonen

Av figur 3 under ser vi at praksisveilederne har noe høyere gjennomsnittsverdi enn AIO-studentene på alle påstandene. Det vil si at praksisveilederne er noe mer enige i de fleste påstandene som fremsettes, enn studentene.

Påstanden som fikk høyest skår fra begge parter, var påstand 3: «Denne treningen hjelper meg å reflektere over egen rolle». Studentene og veilederne var enige i at de i stor grad fikk gode tilbakemeldinger gjennom debrifingen, jamfør påstand 5.

Partene var mest uenige om påstand 8: «Det var nyttig for å bli kjent med student/veileder.» Studentene skåret lavest (gjennomsnittsverdi, mean [M] = 2,86), og det var relativt høyt skår hos praksisveilederne (M = 4,6). Påstand 13 – «Simuleringen har gjort meg tryggere på møtet med pasienter i en veiledningssituasjon» – fikk lavest skår hos begge gruppene.

Ved fritekstspørsmål rundt debrifingen ble følgende spørsmål stilt: «Nevn noe du vil ta med deg videre fra refleksjonen knyttet til veiledning i debrif.» Alle studentene (n = 22) besvarte spørsmålet. Kommunikasjon var her et viktig stikkord. Inkludert å tenke høyt, slik at både student og praksisveileder får innsikt i hva det er behov for videre veiledning om. Noen studenter sa det var godt å få innblikk i samspillet mellom veileder, pasient og student.

Flere oppga at simuleringen var nyttig.

Flere beskrev også at det var positivt at det ble satt av tid til å bli kjent med veileder og til å reflektere over hvordan en ønsket å ha det i veiledningssituasjonen. Dette ga trygghet. En student beskriver det slik: «Det var godt å kjenne på hva jeg som student egentlig kan. Vi fikk testet kunnskap og samspillet mellom oss i møte med pasienten – og viktigheten av kommunikasjon.»

Alle praksisveilederne (n = 15) kommenterte også hva de ville ta med seg videre. Flere oppga at simuleringen var nyttig, da de fikk en bekreftelse på at den veiledningen de utfører, er god, og at dette gjør dem tryggere som veiledere. De erfarte betydningen av god planlegging: å skaffe seg oversikt over situasjonen og bidra til at studenten bruker sin ervervede kunnskap i situasjonen. De mente også å ha lært at god kommunikasjon og et godt tillitsforhold mellom student og praksisveileder er viktig fra starten av veiledningsforholdet.

En praksisveileder skrev følgende: «Jeg føler at jeg etter denne simuleringen har fått en bekreftelse på at jeg passer som praksisveileder. Jeg synes rollen er meningsfull, og det gir meg inspirasjon og glede når jeg ser studentene få økt mestringskompetanse gjennom en praksisperiode.»

Studenter og veiledere er delte i synet på forbedringer

Avslutningsvis ble følgende spørsmål stilt med mulighet for fritekstsvar: «Har du noen forlag til forbedringer, endringer eller andre tilbakemeldinger på gjennomføringen av simuleringen?»

Svarene viste at det var delte meninger blant studentene (n = 10). Noen av studentene svarte at de savnet mer informasjon i forkant. En annen mente at det var positivt med den informasjonen de fikk i forkant, slik at studentene får anledning til å forberede seg til simuleringen. Andre la vekt på at å være student tidlig i første praksisperiode er svært stressende, og at simuleringen ble et nytt stressmoment for dem.

Atter andre rapporterte at situasjonen var urealistisk med en simulator i sengen. Andre mente at det var en veldig bra simulering. De satte pris på veiledning der en kan få mulighet til å fange opp forhold mellom veileder og student som ikke fungerer, eller som bidrar til å optimalisere forholdet.

Praksisveilederne (n = 6) var delte i oppfatningen om informasjonen som ble gitt på forhånd. Noen mente simuleringen burde komme senere, mens andre mente den burde vært gitt tidligere, siden poenget var å bidra til å skape en god relasjon fra starten av veiledningsforholdet.

Én praksisveileder beskriver totalbildet av det som kom frem av spørreskjemaet, på denne måten: «Det var fint at dere [lærer fra høgskolen, praksisveileder og studenter] var så hyggelige og bekreftende i møtet med oss, slik at det ble en trygg atmosfære inne på rommet. Dere stilte gode, relevante spørsmål til student og veileder. Det var et godt klima og miljø for å ta til seg tips og innspill for videre utvikling.»

Veiledningsrelasjonen fungerer svært godt i starten av første praksisperiode.

Figur 4 og 5 viser svar fra henholdsvis veiledere og studenter når det gjelder spørsmål om kliniske læringsmiljøet og erfaringer de har med forholdet mellom student og veileder. Svarene er gjengitt i gjennomsnitt. Svaralternativene gikk fra 1 (helt uenig) til 5 (helt enig).

Praksisveiledere og studenter har svart relativt likt på påstandene. Det kan tyde på at de langt på vei den samme oppfatningen av veiledningssituasjonen, og at veiledningsrelasjonen fungerer svært godt i starten av første praksisperiode.

Imidlertid er det noe uenighet rundt spørsmålet om hvorvidt studenten får kontinuerlig tilbakemelding fra veileder. Praksisveilederne mener i større grad enn studentene at de gir kontinuerlige tilbakemeldinger til studentene, mens studentene ikke opplever dette i like stor grad.

Vi har et godt grunnlag for å evaluere simuleringen

Med en svarprosent på 83 for lærerne og 68 for studentene har vi et godt grunnlag for å evaluere simuleringen. Resultatene viser at flesteparten av studentene og veilederne har positive erfaringer med in situ-veiledningssimulering.

En slik evaluering har til hensikt å forbedre intervensjonen som er gjort. Funnene våre viser at god informasjon til både studenter og praksisveiledere i forkant er viktig. Spesielt for studentene, da noen opplever simuleringen som et ekstra stressmoment i sin første praksisperiode.

Å gjøre selve simuleringen mer realistisk er også et viktige momenter å ta med videre til neste gruppe. Studentene og praksisveilederne rapporterte at veiledningsrelasjonen og læringsmiljøet var godt. Evalueringen viser at in situ-veiledningssimulering bidrar til styrket veiledning i klinisk praksis for både studenter og praksisveiledere. Vi har ikke funnet andre studier som har veiledningsrelasjonen som læringsutbytte i simulering.

Forfatterne oppgir ingen interessekonflikter.

Referanser

1.          Sørensen JL, Østergaard D, LeBlanc V, Ottesen B, Konge L, Dieckmann P, et al. Design of simulation-based medical education and advantages and disadvantages of in situ simulation versus off-site simulation. BMC Med Educ. 2017;17(1):20. DOI: 10.1186/s12909-016-0838-3

2.          Forskrift 5. mars 2019 nr. 412 om nasjonal retningslinje for sykepleierutdanning. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2019-03-15-412 (nedlastet 05.09.2022).

3.          Forskrift 26. oktober 2021 nr. 3091 om nasjonal retningslinje for anestesisykepleierutdanning. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2019-03-15-412 (nedlastet 05.09.2022).

4.          Forskrift 26. oktober 2021 nr. 3094 om nasjonal retningslinje for intensivsykepleierutdanning. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2021-10-26-3094 (nedlastet 05.09.2022).

5.          Forskrift 26. oktober 2021 nr. 3095 om nasjonal retningslinje for operasjonssykepleieutdanning. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/LTI/forskrift/2021-10-26-3095 (nedlastet 05.09.2022).

6.          Edwards H, Smith S, Courtney M, Finlayson K, Chapman H. The impact of clinical placement location on nursing students' competence and preparedness for practice. Nurse Educ Today. 2004;24(4):248–55. DOI: 10.1016/j.nedt.2004.01.003

7.          Levett-Jones T, Lathlean J, Maguire J, McMillan M. Belongingness: A critique of the concept and implications for nursing education. Nurse Educ Today. 2007;27(3):210–8. DOI: 10.1016/j.nedt.2006.05.001

8.          Heggen K. Sykehuset som «klasserom»: praksisopplæring i profesjonsutdanninger. Oslo: Universitetsforlaget; 1995.

9.          Helseth IA, Lid LE, Kristiansen E, Fetscher E, Karlsen HJ, Skeidsvoll KJ, et al. Kvalitet i praksis – utfordringer og muligheter NOKUTs utredninger og analyser. Oslo: NOKUT; 2019.

10.        Williams E, Palmer C. Student nurses in critical care: benefits and challenges of critical care as a learning environment for student nurses. Nurs Crit Care. 2014;19(6):310–5. DOI: 10.1111/nicc.12053

11.        Wheeler DS, Geis G, Mack EH, LeMaster T, Patterson MD. High-reliability emergency response teams in the hospital: improving quality and safety using in situ simulation training. BMJ Qual Saf. 2013;22(6):507–14. DOI: 10.1136/bmjqs-2012-000931

12.        Gundrosen S, Solligård E, Aadahl P. Team competence among nurses in an intensive care unit: the feasibility of in situ simulation and assessing non-technical skills. Intensive Crit Care Nurs. 2014;30(6):312–7. DOI: 10.1016/j.iccn.2014.06.007

13.        Kolb DA. Experiential learning: Experience as the source of learning and development: New Jersey: Pearson Education; 2014.

14.        Saarikoski M, Isoaho H, Leino-Kilpi H, Warne T. Validation of the clinical learning environment and supervision scale. The international journal of nursing education scholarship. 2005;2(1). DOI: 10.2202/1548-923x.1081

15.        Braun V, Clarke V. Using thematic analysis in psychology. Qualitative research in psychology. 2006;3(2):77–101. DOI: 10.1191/1478088706qp063oa