Forskning på symptomer styrker pasientenes helse og livskvalitet

Lovisenberg diakonale høgskole og sykehus er kjent for sin pionervirksomhet i å utvikle sykepleiefaget og praksisen rundt det. Sykehuset er opptatt av å forvalte denne tradisjonen videre, fra sykepleiere med direkte pasientkontakt til forskere, forskningssjefer og ledelsen (1). 

I denne fagartikkelen vil vi fortelle om noen av de nyeste forskningsprosjektene vi har utviklet og gjennomført ved sykehuset.

Sykepleiere skal kartlegge symptomer nøyaktig

Kompetanse på symptomer, behandling og hvordan pasientene kan håndtere symptomene sine, er en viktig del av sykepleiernes ansvar. Å kartlegge symptomer nøyaktig og helhetlig hjelper med å stille en riktig medisinsk diagnose. 

Det er også viktig for å oppdage tidlige tegn på at en pasient blir verre eller utvikler komplikasjoner, for eksempel for å skille mellom normal smerte etter kirurgi og smerter som skyldes en infeksjon. For pasientene kan symptomer være svært plagsomme, ta mye oppmerksomhet og bidra til usikkerhet og fortvilelse. 

Som sykepleiere retter vi derfor mye oppmerksomhet mot pasientens illness, mens medisin har stor oppmerksomhet mot disease (se faktaboks). 

Pasientenes tanker om egen sykdom, kalt illness perception (2), påvirker hvordan de opplever sin helse og livskvalitet (3). Her har sykepleiere et ansvar for å lytte til pasientene og hjelpe dem med å forstå og håndtere sykdommen og dens konsekvenser på best mulig måte. 

Pasientenes oppfatninger påvirker helsen

Viktigheten understrekes av funn fra vår studie med 220 pasienter med kronisk hjertesvikt (4). Vi undersøkte sammenhengen mellom pasientenes oppfatninger om sykdommens konsekvenser, deres følelse av personlig kontroll over sykdommen og i hvilken grad den preget deres identitet, og hvor sterkt disse oppfatningene var knyttet til pasientenes vurdering av egen helse. 

Studien viste at pasientenes oppfatninger hadde en direkte sammenheng med hvordan de vurderte egen helse, uavhengig av hvor alvorlig hjertesvikten var eller graden av depressive symptomer.

Funnene understreker hvor viktig det er å forstå den enkelte pasients symptomer og å avklare hvordan helsepersonellet kan bidra med behandling, samtidig som pasienten selv kan lære å lindre eller mestre egne symptomer. 

Sykepleiere har en viktig rolle her ved å tematisere dette i samtale med pasienten og gi informasjon om hva de selv kan gjøre av rehabilitering etter sykdom. Gjennom uformell prat, formelle samtaler og pasientopplæring kan sykepleiere og helseteamet hjelpe pasientene med å få en bedre forståelse av sykdommen sin. Dette kan gi dem større personlig kontroll over egen helse (5). 

Ved å hjelpe pasientene med å endre negative oppfatninger kan sykepleiere bidra til å gi håp. Dette gjøres ved å bevisstgjøre pasientene på hvordan øvelser og trening de selv kan utføre, kan forbedre både funksjon og helse (6).

Kvalitetsindikatorer avdekket viktige sammenhenger

Rundt 2011 ble en gruppe sykepleiere på Lovisenberg interessert i såkalte sykepleiesensitive kvalitetsindikatorer. Ideen var at indikatorene skulle bidra til å beskrive kvaliteten på sykepleien og fange opp endringer. 

Vi inviterte lærere og studenter ved Lovisenberg diakonale høgskole til et prosjekt hvor vi gjennomførte punktmålinger på alle sengepostene ved sykehuset. Målingene inkluderte pasientenes smertenivå (7), screening for trykksår (8), risiko for fall (9), feilernæring (10) og en liste over symptomer vi mente kunne være knyttet til smerter, fallrisiko, feilernæring og trykksår. 

Vi gjennomførte ti dager med punktmålinger i perioden 2012–2014. I fallstudien fant vi at økt risiko for fall var assosiert med kvalme og oppkast. Dette understreker viktigheten av å forebygge og behandle kvalme. 

Kartlegging krever systematisk tilnærming

I smertestudien (7) fant vi at omtrent 20 prosent av medisinske og kirurgiske pasienter rapporterte sterke smerter under sykehusoppholdet. Litt overraskende fant vi at medisinske pasienter opplevde flere symptomer og en høyere grad av symptomplager enn nyopererte kirurgiske pasienter. 

Sterke smerter var knyttet til samsykdommer, altså komorbiditet, særlig blant pasienter med en muskel- og skjelettsykdom eller en kardiovaskulær sykdom. Studien understreker viktigheten av at sykepleiere kartlegger smerter og symptomer hos pasienter innlagt på medisinske og kirurgiske pasienter. 

Systematisk bruk av validerte instrumenter for symptomevaluering er nyttig for å få kunnskap om hvilke symptomer som krever oppmerksomhet og behandling. Et tett samarbeid mellom sykepleiere, leger og andre helseprofesjoner er avgjørende for å håndtere komplekse pasientsituasjoner, hvor flere symptomer og samsykdommer forekommer samtidig med smerte. 

Systematisk kartlegging av symptomer på en valid måte gir en objektiv beskrivelse av symptomets intensitet og hvordan det påvirker personens funksjonsevne. Dette er et nyttig utgangspunkt for kommunikasjon og dialog mellom kollegaer, ulike profesjoner og ledelsen. 

God smertebehandling er essensielt

Etter kirurgi rangeres smerte som det mest plagsomme symptomet, fulgt av slapphet og tretthet, kvalme og oppkast samt engstelse og uro. Ortopedisk kirurgi regnes som et av de mest smertefulle inngrepene (11). God smertebehandling er essensielt for å optimalisere opptreningen og for å sikre pasientenes velvære. 

På kirurgisk klinikk ved Lovisenberg utfører vi et stort antall planlagt hofte- og kneprotesekirurgi, samt skulderkirurgi. Sykepleierne på sengeposten hadde et inntrykk av at noen pasienter opplevde unødig sterke smerter, som kanskje kunne vært unngått med bedre tilpasset smertebehandling. Vi ønsket derfor å få bedre innsikt i smerteforekomsten for å kunne gi best mulig smertebehandling til pasientene. 

På bakgrunn av dette gjorde vi en tverrsnittsstudie blant alle postoperative pasienter som var innlagt etter ulike kirurgiske inngrep (12). Studien viste at pasienter som gjennomgikk mindre skulderinngrep, hadde mer smerter enn de som gjennomgikk større inngrep som kneprotesekirurgi. 

Med dette bakteppet startet vi i 2011 systematisk smertekartlegging ved hjelp av en numerisk skala fra 0–10 i et kvalitetssikringsprosjekt. 

Denne kortfilmen beskriver prosjektet:

Ved å skåre pasientenes smerter og dokumentere resultatet i pasientenes journaler på hver vakt forsøkte vi å objektivere smerteopplevelsen. Vi hadde en hypotese om at registreringen ville føre til større oppmerksomhet blant sykepleierne og legene, og dermed resultere i bedre smertebehandling. 

Sykepleiernes kartlegging reduserte smerter

Et viktig funn var at noen pasienter som hadde gjennomgått skulderkirurgi, hadde uforholdsmessig sterke smerter ved ankomst til postoperativ avdeling. Dette resulterte i journalgransking av de med sterkest smerter og innføring av en ny protokoll for smertebehandling av denne pasientgruppen. 

Sykepleiernes pågående smertekartlegging viste i ettertid at forekomsten av sterke smerter ved ankomst til postoperativ ble redusert. Samtidig som smertekartleggingsprosjektet pågikk på de ortopediske sengepostene, rapporterte kvalitetsregisteret ved kirurgisk klinikk en tydelig nedgang i forekomsten av en bestemt reoperasjon, nemlig mobilisering av kne i anestesi, etter kneprotesekirurgi. 

I denne perioden ble det ikke gjennomført noen endringer i kirurgi eller oppfølging og rehabilitering av pasienter, annet enn sykepleiernes systematiske smertekartlegging. På grunn av forskningsdesignet vi brukte, kan vi i ettertid ikke med sikkerhet fastslå at reduksjonen i mobiliseringsinngrepene skyldtes prosjektet vårt. 

Samtidig er det nærliggende å anta at den økte oppmerksomheten på smerter førte til mer proaktiv smertebehandling, som igjen fikk betydning for pasientens rehabiliteringsforløp.

Internasjonalt samarbeid forbedret behandlingen

Et godt eksempel på nytteverdien av systematisk smertekartlegging erfarte vi i vårt forskningssamarbeid med et ortopedisk sykehus i St. Petersburg i Russland. Der kartla vi pre- og postoperative smerter hos pasienter etter kneprotesekirurgi. 

Med støtte fra det norske Helse- og omsorgsdepartementet gjennomførte vi en smertestudie ved Vreden-sykehuset (13, 14). Prosjektet dokumenterte en svært høy forekomst av sterke smerter blant russiske pasienter etter kneproteseinngrep. Basert på disse funnene gjennomførte vi en smerte-workshop med anestesileger i St. Petersburg. 

Resultatene bidro til en bevisstgjøring hos det russiske helsepersonellet og en tydelig oppjustering av smertebehandlingen ved hele sykehuset. 

Saken er tidligere omtalt i Sykepleien.

Symptomplager påvirker pasientenes helsetilstand

Forskning har vist at symptomplager ofte er hovedgrunnen til at folk søker helsehjelp, for eksempel oppsøker fastlegen sin (15, 16). Pasienter som ikke får en forklaring på symptomet av fastlegen ved hjelp av en diagnose, er mer misfornøyd og har flere bekymringer enn de som får en diagnose (15). 

Studien understreker hvor viktig illness-perspektivet er for pasientens helsetilstand. De som er mest alvorlig rammet av artrose i hofte eller kne, kan ha betydelige smerteplager og dårligere gangfunksjon. Undervisning og trening er anbefalt grunnbehandling for alle personer med artrose (17), men for noen er ikke dette tilstrekkelig, og de behandles da ofte kirurgisk ved innsetting av leddprotese. Slike inngrep er vellykket for de fleste. 

Forskning viser imidlertid at én av fem pasienter som får totalprotese i kne, fremdeles har smerter ett år etter operasjonen. 

Lovisenberg opererer inn flest kneproteser i landet (18). Vi mener derfor vi har et etisk ansvar for å utvikle kunnskap om denne pasientgruppen og effekten av kneproteseoperasjoner, og vi har gjort mye forskning innen denne tematikken. 

I en av våre studier (19) undersøkte vi forløpet av smerter ved gange samt andre symptomer gjennom det første året etter innsetting av total kneprotese. De fleste pasientene (78 prosent) opplevde stor forbedring i løpet av det første året. Men vi fant også en mindre gruppe av pasienter (22 prosent) som bare hadde midlertidig forbedring av smerter ved gange (12) (se figur 1). 

Etter tre måneder med bedring snudde trenden, og etter ett år rapporterte disse pasientene like mye smerter ved gange som før operasjonen (19). 

Pasientene som opplevde kun midlertidig forbedring, rapporterte høyere grad av fatigue, altså utmattelse, og flere symptomer på angst og depresjon. Disse pasientene hadde en mer negativ sykdomsforståelse, sammenliknet med de som hadde god effekt av operasjonen (19). 

Funnene samsvarer godt med funn fra en rekke andre studier (14, 20, 21), som har vist at psykologiske faktorer som dårlig mental helse og katastrofetanker om smerter er assosiert med å ha mer smerter og dårligere funksjon ett år etter inngrepet.

Utviklet en studie for bedre behandling av kneartrose

På bakgrunn av disse funnene utviklet vi en intervensjonsstudie med mål om å forbedre behandlingsresultatet for pasienter med alvorlig kneartrose, sammenliknet med eksisterende behandling. Denne studien, kalt MultiKnee-studien (22), gjennomføres av et tverrfaglig team av forskere i samarbeid med to andre sykehus i Norge med stort volum av kneprotesekirurgi: Martina Hansens Hospital i Bærum og Kysthospitalet Hagevik i Os utenfor Bergen. 

Sykepleiere ved Lovisenberg Diakonale Sykehus med forskningskompetanse er initiativtaker til studien og leder den i samarbeid med en ortoped. Vi undersøker om undervisning, treningsterapi etter AktivA-modellen (23), kombinert med et nettbasert program med mental trening (MultiKnee-programmet, se faktaboks), kan fungere som behandling for pasienter med alvorlig kneartrose, i stedet for tradisjonell kirurgi, eventuelt om det kan føre til utsettelse av kneprotesekirurgi.

Bruker forskningsdesign for å forstå symptomer

For å forstå symptomer, hvor vanlige de er, og hvordan de påvirker pasientens funksjon og livskvalitet, har vi brukt flere ulike forskningsdesign tilpasset studienes hensikter (24). 

• Metaanalyse: For å oppsummere eksisterende forskning (21).
• Tverrsnittsstudier: For å undersøke forekomst (12).
• Longitudinelle observasjonsstudier: For å studere pasienter med ulike symptomforløp (19).
• Randomisert kontrollert studie: For å teste effekten av ulike behandlingsformer, som vi gjør i MultiKnee-studien (22). 

I alle studiene har vi brukt målinger og validerte spørreskjemaer som er oversatt til norsk på anerkjente måter. Som eksempel kan vi nevne: 

• Brief pain inventory: For å måle smerte (25).
• Fatigue severity scale: For å kartlegge utmattelse eller fatigue (26).
• The memorial symptom assessment scale: For å vurdere ulike symptomer, deres forekomst, intensitet og innvirkning på pasienten (27). 

Sykepleiere bidrar til en helhetlig pasientbehandling

Sykepleiere spiller en viktig rolle i å kartlegge og håndtere symptomer systematisk, som er avgjørende for å sikre riktig diagnostikk, forebygge komplikasjoner og tilpasse behandlingen til pasientens behov. Ved å ta hensyn til både pasientens opplevelse av sykdommen, illness, og de medisinske fakta om symptomene, disease, bidrar sykepleiere til en helhetlig tilnærming som forbedre pasientens helse og livskvalitet (28).

Forskning viser at systematiske og kunnskapsbaserte tiltak, som smertekartlegging og pasientopplæring, ikke bare lindrer symptomer, men også hjelper pasientene med å forstå og mestre situasjonen sin bedre. 

Gjennom samarbeid på tvers av profesjoner og kontinuerlig fokus på pasientens behov kan sykepleiere legge grunnlaget for en tryggere og mer effektiv behandling.

Takksigelser

Takk til pasienter, sykehusets brukerutvalg, studenter, kollegaer og samarbeidspartnere som har deltatt på mange plan i forskningsprosjektene ved sykehuset. Takk også til ledelsen ved sykehuset som er opptatt å forvalte Lovisenberg Diakonale Sykehus (LDS) som et pionersykehus innen sykepleie, som satser målrettet på at sykepleiere skal spille en aktiv rolle i forskning, at sykepleiere tar ph.d., og at sykepleiere velges som forskningsgruppeledere og forskningssjefer. 

Finansiering

MLF og AL er finansiert av Norges forskningsråd gjennom MultiKnee-prosjektet (ref. 287816). MFL er finansiert av Helse Sør-Øst RHF prosjekter (ref. 2021096 og 2022007). 

Forfatterne oppgir ingen interessekonflikter.