Personer med rus­avhengighet blir oftere syke og får dårligere behandling

Personer med rusavhengighet har oftere somatiske og psykiske lidelser enn det som er vanlig i befolkningen ellers. Dette fører til gjennomsnittlig kortere levealder og høyere dødelighet. Levealderen har blitt beregnet til å være rundt 20 år kortere for menn og 15 år kortere for kvinner med rusavhengighet (1–3).

Den økte dødeligheten skyldes en kombinasjon av dårlige levekår, rusmidlenes påvirkning på kroppen og påfølgende økt sårbarhet for sykdom, ulykker, vold og plutselig død, inkludert ufrivillig overdosedød og mulig selvmord (1–3).

I artikkelen har vi brukt begrepene «rusavhengighet» og «pasient». Med rusavhengighet mener vi helseskadelig rusbruk som pågår over lengre tid, og som øker risikoen for sykdom og har konsekvenser for livskvaliteten. Vi bruker pasientbegrepet fordi vi i dennesammenhengen hovedsakelig knytter rusavhengighet til sykdom.

Sårbarhet for rusavhengighet kan arves

Genene våre sier noe om forventet levetid, de kan gjøre oss mer sårbare for sykdom, og de kan bidra til at risikoen for å bli avhengige av rusmidler øker. Belastninger og traumer i barndommen, slik som mishandling, omsorgssvikt eller fattigdom, har også vist seg å kunne være forbundet med økt sykelighet og dødelighet i voksen alder.

Genetisk sårbarhet, også sårbarhet for å utvikle rusavhengighet, kan overføres til neste generasjon (6). Det positive er at skader på telomerene kan være reversible; for eksempel har studier vist at fysisk aktivitet kan fremskynde tilheling av telomerer. Dette vies det nå betydelig oppmerksomhet til i medisinske og nevropsykologiske forskningsmiljøer (7).

Andre risikofaktorer for utvikling av rusavhengighet er skoleproblemer, lavt utdanningsnivå og lav yrkesaktivitet (7).

Psykiske lidelser forverrer somatisk sykdom

Den økte forekomsten av somatiske sykdommer blant mennesker med rusavhengighet dreier seg særlig om diabetes, kardiovaskulære lidelser, hepatitt, lungesykdommer (inkludert tuberkulose) og mage- og tarmsykdommer (8, 9).

Noen somatiske sykdommer i hjerte og kar, lever, nyre og bukspyttkjertel (diabetes) samt visse typer kreft regnes i dag i seg selv ikke for verken å være dødelige eller å gi invalidiserende helseskader. Dette forutsetter likevel at pasienten følger opp anbefalt medisinsk behandling, og at egenomsorgen ivaretas.

Diabetes, og andre lidelser som rammer vitale organer, som lever eller nyre, krever spesielle kost- og livsstilsforordninger, ofte i tillegg til medikamentell behandling. Svak egenomsorgsevne vil kunne gi et mer alvorlig sykdomsforløp og høyere dødelighet enn hva som er vanlig i normalbefolkningen (9, 10).

Særlig alvorlige sykdomsforløp med høy dødelighet er godt kjent hos rusavhengige med samtidige alvorlige psykisk lidelser, ofte diagnostisert som personlighetsforstyrrelse, alvorlige stemningslidelser eller psykotiske lidelser. Den markant økte dødeligheten blant rusbrukere med alvorlig psykisk lidelse dreier seg derfor ikke nødvendigvis om hvilke somatiske sykdommer pasientene har, men mer om hvordan livet med somatisk sykdom mestres, og graden av evne til behandlingsetterlevelse (10, 11).

Ifølge Lien og medarbeidere skyldes 40 prosent av overdødeligheten hos pasienter med schizofreni en unaturlig død, det vil si død som følge av selvmord eller ulykke, mens hos seks av ti kan overdødeligheten tilskrives somatisk sykdom. Særlig høy er overdødeligheten blant pasienter med alvorlig psykisk lidelse i kombinasjon med helseskadelig rusbruk (11).

Injisering øker dødeligheten

Forekomsten av sykdom og dødelighet varierer med hvilke rusmidler en person bruker. Måten rusmiddelet inntas på, vil også påvirke hvilke sykdommer det er særlig økt risiko for. Det kan derfor være hensiktsmessig å se på hvilke somatiske sykdommer og helseskader som oftest opptrer sammen med bruk av bestemte rusmidler eller grupper av rusmidler.

Opioider er primært skadelig for hjernen og nervesystemet og kan forårsake hjerneskade og perifer nevropati. De mest brukte opioidene (morfin, heroin, hydromorfin, metadon og petidin) vil hos opioidavhengige også kunne gi humørsvingninger, respirasjonsdepresjon, psykomotorisk retardasjon, sløret tale og nedsatt konsentrasjon og hukommelse.

Dødeligheten blant mennesker med avhengighet av opioider og som injiserer rusmiddelet, er mange ganger høyere enn i befolkningen ellers og mye høyere enn i grupper som tar opioider oralt. Dødeligheten av opioider er derfor i stor grad knyttet til injeksjonsatferd, snarere enn til selve opioidavhengigheten.

Sekundære somatiske konsekvenser og komplikasjoner av opioider og andre rusmidler som tas intravenøst, inkluderer hepatitt B, hepatitt C, HIV, sepsis, endokarditt, lungebetennelse, lungeabscesser, tromboflebitt og rabdomyolyse (12). Hos rusavhengige som injiserer, vil derfor forekomsten av sykdommer som spres via blodbanen, eksempelvis hepatitt, HIV og alvorlige bakterielle infeksjoner, være høyere enn hos andre med rusavhengighet (13).

I tillegg til somatisk komorbiditet assosiert med intravenøs rusmiddelbruk har opioidavhengige også oftere psykiatrisk komorbiditet, spesielt depresjon og posttraumatisk stresslidelse (11, 14).

Amfetamin og kokain gir primært hjerne- og nerveskader, men dersom disse stoffene injiseres, kan brukerne pådra seg de samme tilleggslidelsene som dem som injiserer opioider. Det er altså ikke stoffene i seg selv, men måten de administreres på, som medfører risiko for alvorlig sykdom. Tall fra Folkehelseinstituttet (FHI) indikerer at mellom 1 og 3 prosent av befolkningen bruker denne typen sentralstimulerende stoffer.

Personer som injiserer rusmidler, særlig de som er avhengig av opioider, har derfor en betydelig økt risiko for dødelighet ikke bare sammenliknet med befolkningen generelt, men også sammenliknet med personer som har andre former for rusavhengighet, og også sammenliknet med personer med alvorlig psykisk lidelse uten helseskadelig rusbruk (14–16).

2020 var et rekordår for overdosedødsfall

Den internasjonale definisjonen av overdosedødsfall fra Det europeiske narkotikaovervåkningsorganet (EMCDDA) er «et dødsfall som skjer umiddelbart eller kort tid etter at en person har inntatt ett eller flere rusmidler og/eller medikamenter og når dødsfallet har direkte sammenheng med dette inntaket». Av og til brukes begrepene «narkotikadødsfall» eller «narkotikautløst dødsfall» med samme betydning (17).

Over hele USA har dødelige overdoser av opioider vært ødeleggende for samfunnet gjennom flere tiår og økte med 200 prosent mellom 2000 og 2014. I 2016 døde det 63 632 personer av overdosering av narkotika i USA (18).

Ifølge EMCDDA er heroin det mest brukte ulovlige opioidet i Europa, men syntetiske opioider som metadon, buprenorfin og fentanyl blir også misbrukt. Man finner ofte en kombinasjon av benzodiazepiner og alkohol når mennesker som dør av overdoser, obduseres.

Ifølge tall fra FHI har i gjennomsnitt om lag 260 personer i Norge dødd av overdose hvert år de siste årene. Dette er en av de høyest registrerte forekomstene av narkotikautløste dødsfall per innbygger i Europa.

Dødsårsaksregisterets tall for 2020 viser at det var 324 narkotikautløste dødsfall det året. Ikke siden 2001 har så mange dødd av overdoser i Norge. Svært sterk heroin og pandemirestriksjoner kan være blant forklaringene (19).

Gjennomsnittsalderen blant dem som dør i Norge, har økt jevnt fra 36 år i 2006 til 44 år i 2018.

Menn og eldre er mer utsatt

Fire av fem dødsfall skyldes inntak av opioider, svært ofte med sprøyte. Forskning viser at noen av dem som injiserer rusmidler, tar en overdose kort tid etter at de er utskrevet fra behandling for rusbruken.

Dette kan nok for noen skyldes at toleransen for mengde stoff som kroppen tåler, er blitt redusert etter en periode i behandling der bruk av rusmidler ikke er akseptert, eller det kan være en valgt handling forårsaket av fortvilelse og mangel på håp om å mestre hverdagens utfordringer utenfor institusjonen.

Ved inntak av opioider påvirkes pustesenteret i hjernen, av og til i så sterk grad at man får nedsatt bevissthet og redusert pustefrekvens. En situasjon der en person puster så sjelden som 8–10 innåndinger i minuttet, regnes som en overdose.

Når en person blir liggende lenge med meget lav pustefrekvens, kan det oppstå hjerneskade. Hvis personen helt slutter å puste, vil døden inntreffe raskt dersom det ikke gis livreddende førstehjelp.

Amfetamin, metamfetamin og kokain påvirker hjerte- og karsystemet og øker risikoen for blant annet hjerneblødning, hjerteinfarkt og hjerterytmeforstyrrelser. GHB og PMMA er to andre rusmidler som har ført til overdosedødsfall. Å kombinere rusmidler er ikke uvanlig, og ofte inngår alkohol og benzodiazepiner, som kan øke risikoen for organskader og død (17).

Sju av ti overdosedødsfall skjer blant menn, og middelaldrende og eldre er mer utsatt for overdoser enn yngre. Dette skyldes at helsetilstanden og egenomsorgsevnen til eldre rusavhengige ofte er dårlig, noe som øker faren for å dø av overdose (17).

Alkohol gir de mest alvorlige skadene

Selv om det har vært et sterkt søkelys på narkotiske stoffer de siste årene, er alkohol fortsatt det største rusproblemet i Norge. Alkoholproblemer varierer i alvorlighetsgrad fra mild til livstruende avhengighet. Ifølge FHI drikker cirka 10 prosent av den voksne befolkningen i Norge på en måte som medfører stor risiko for helseskade og avhengighet, og anslagsvis har 300 000 personer utviklet alkoholavhengighet (20).

Alkohol synes derfor å være det rusmiddelet som gir de fleste og de mest alvorlige somatiske skadene og organsykdommene, mens tradisjonelle narkotiske stoffer – foruten infeksjoner og overdoser – primært skader hjernen og nervesystemet. Alkoholavhengighet påvirker også egenomsorgen i svært negativ retning, noe som bidrar til at alkoholavhengige samlet sett har den mest alvorlige somatiske sykeligheten blant mennesker med rusavhengighet (20, 21).

Høyt, vedvarende alkoholinntak kan gi skader på en rekke ulike organer som munn, svelg, mage, lever og bukspyttkjertel, hjerte og blodkar, i tillegg til omfattende skader i hjernen og i perifere nerver (22–24). Graden av organskade avhenger både av mengden alkohol som inntas, og av hvorvidt alkoholinntaket er daglig eller fordelt på hyppige episoder med fyll.

Angst og depresjon følger ofte med rus

Depresjon og angst, ofte i kombinasjon med søvnløshet, er de vanligste psykiske tilstandene blant pasienter med rusavhengighet (25, 26). Angstlidelser som kommer allerede i barndommen eller tidlig i ungdomsårene, øker risikoen for å utvikle en rusavhengighet senere i livet (27).

Depresjon er en alvorlig og vanlig psykisk lidelse som langt ofte rammer personer med rusavhengighet enn folk flest (28). Depresjon kan opptre uavhengig av rusmiddelbruk, den kan være relatert til psykososialt stress assosiert med rusbruk, eller det kan være en direkte konsekvens av rusbruk og sosial tilbaketrekning.

Både angst og depresjon har en negativ innvirkning på behandlingsforløpet og ‑resultatet for en person som behandles for rusavhengighet (26–29). Tilstandene bør derfor utredes grundig, og tiltak må utformes i nært samarbeid med pasienten.

Rusavhengige blir underbehandlet

Underbehandling innebærer at tiltrengt og helsefremmende behandling ikke iverksettes, følges opp eller optimaliseres. Underbehandling kan skyldes forhold ved en pasients evne til å ivareta egenomsorgen og/eller være en virkning av den psykiske lidelsen eller rusavhengigheten.

Mennesker med helseskadelig rusbruk har i en del tilfeller en livsstil og atferd som gjør det utfordrende å gjennomføre en faglig god utredning og behandling. Å bygge en god relasjon som grunnlag for å få til et samarbeid om helsefremmende aktiviteter og behandling bør vektlegges av sykepleieren.

Forskning viser at mangelfull behandling og/eller underbehandling er vanlig hos personer med rusavhengighet, både med og uten psykisk lidelse. Blant annet er risikoen for underbehandling av somatisk sykdom 12 prosent høyere hos personer med schizofreni og 10 prosent høyere hos personer med affektive lidelser sammenliknet med befolkningen ellers. Særlig store er forskjellene når det gjelder både medikamentell og operativ behandling av hjerte- og karlidelser (26).

Bivirkninger kan oppstå når medikamenter som skal behandle somatiske sykdommer, interagerer med psykofarmaka eller rusmidler. Dette kan igjen medføre at behandlingen ikke gir ønskede resultater. Observasjon, kartlegging og vurdering blir viktig. Videre vil et nært samarbeid mellom pasient, sykepleier og behandlende lege kunne forebygge negative konsekvenser.

Holdninger hos helsepersonell kan dessverre være en faktor som kan bidra til underbehandling, for eksempel ved at behovet for oppfølging av fysisk sykdom og ivaretakelse av egenomsorgen neglisjeres. Tiltak for å forebygge og behandle somatisk sykdom kan også utsettes eller prioriteres ned med bakgrunn i ideer om at rusavhengigheten og/eller den psykiske lidelsen først må behandles. Det kan skyldes mangel på både kunnskap og faglig forståelse av hva god behandling og omsorg innebærer.

Sykepleiere har kompetanse på somatisk helse, psykisk lidelse og helsefremmende tiltak. Sykepleiere med videre- og masterutdanning innen psykisk helse, rus og avhengighetsproblematikk har i tillegg spesifikk kunnskap og erfaring knyttet til å bistå mennesker med rusrelaterte helseproblemer. Denne kompetansen bør anvendes i langt større utstrekning.

Mange med rusavhengighet er i tillegg sosialhjelpsmottakere. Sosialhjelpsmottakere er i de laveste lagene i det norske sosioøkonomiske hierarkiet, og disse menneskenes livsmuligheter påvirkes av dårligere helse, mer smerte, mer utbredt sykdom og høyere dødelighet enn andre. Det å ha betydelige sosioøkonomiske problemer som arbeidsledighet, lav inntekt, fattigdom, gjeld og en dårlig bolig er ofte forbundet med helseskadelig rusbruk og dårligere mental helse (30, 31).

Sosialt miljø og utdanningsnivå ser ut til å være de sterkeste sosioøkonomiske prediktorene for alkoholbruk, tett fulgt av boligsituasjon. Høyt utdanningsnivå og høy inntekt fra arbeid i voksen alder, samt sosioøkonomisk status i oppvekstmiljøet og nabolaget, er faktorer som beskytter mot helseskadelig rusbruk (32).

Sykepleiere kan sikre gode behandlingsforløp

Personer med rusavhengighet har betydelig høyere risiko for flere og sammensatte sykdommer. Særlig utsatt er de som i tillegg til rusavhengighet også har en eller flere psykisk(e) lidelse(r).

Ved at sykepleieren tidlig i et sykdomsforløp identifiserer og iverksetter tilpassede tiltak, kan behandlings- og omsorgstiltak koordineres og tilrettelegges for den enkelte pasienten. Sykepleiere kan videreføre, planlegge, organisere og følge opp behandlingsforløp i pasientens hjemmemiljø.

Det å sikre gode behandlingsforløp og bistå pasienter i å ivareta deres egenomsorg innebærer ofte å måtte lede og koordinere helsefremmende innsatser. Dette fordrer både generell sykepleiefaglig kunnskap og ledelseskompetanse, men også spisskompetanse på somatiske tilstander relatert til rusavhengighet og psykisk helse.

Referanser

1.         Vancampfort D, Hallgren M, Mugisha J, De Hert M, Probst M, Monsieur D, et al. The prevalence of metabolic syndrome in alcohol use disorders: a systematic review and meta-analysis. Alcohol and Alcoholism. 2016;51(5):515–21.

2.         Frasch K, Larsen JI, Cordes J, Jacobsen B, Wallenstein Jensen SO, Lauber C, et al. Physical illness in psychiatric inpatients: comparison of patients with and without substance use disorders. International Journal of Social Psychiatry. 2013;59(8):757–64.

3.         Merikangas KR, McClair VL. Epidemiology of substance use disorders. Human Genetics. 2012;131(6):779–89.

4.         Verdens helseorganisasjon. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: diagnostic criteria for research. Genève; Verdens helseorganisasjon; 1993. Tilgjengelig fra: https://www.who.int/classifications/icd/en/GRNBOOK.pdf (nedlastet 15.06.2021).

5.         American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. Washington, D.C.: American Psychiatric Association; 2013.

6.         Kendler K, Ohlsson H, Sundquist J, Sundquist K. Transmission of alcohol use disorder across three generations: a Swedish National Study. Psychological Medicine. 2018;48(1):33.

7.         Næss AB, Kirkengen AL. Is childhood stress associated with shorter telomeres? Tidsskrift for Den norske legeforening. 2015;135:1356.

8.         Lauritzen G, Waal H, Amundsen A, Arner O. A nationwide study of Norwegian drug abusers in treatment: methods and findings. Nordic Studies on Alcohol and Drugs. 1997;14(1_suppl):43–63.

9.         De Hert M, Correll CU, Bobes J, Cetkovich-Bakmas M, Cohen D, Asai I, et al. Physical illness in patients with severe mental disorders. I. Prevalence, impact of medications and disparities in health care. World Psychiatry. 2011;10(1):52.

10.       Alba ID, Samet JH, Saitz R. Burden of medical illness in drug- and alcohol-dependent persons without primary care. American Journal on Addictions. 2004;13(1):33–45.

11.       Lien L, Huus G, Morken G. Psykisk syke lever kortere. Tidsskrift for Den norske legeforening. 2015;135:246–8.

12.       Ronan MV, Herzig SJ. Hospitalizations related to opioid abuse/dependence and associated serious infections increased sharply, 2002–12. Health Affairs. 2016;35(5):832–7.

13.       Skeie I, Brekke M, Gossop M, Lindbaek M, Reinertsen E, Thoresen M, et al. Changes in somatic disease incidents during opioid maintenance treatment: results from a Norwegian cohort study. BMJ open. 2011;1(1).

14.       Bogdanowicz KM, Stewart R, Broadbent M, Hatch SL, Hotopf M, Strang J, et al. Double trouble: psychiatric comorbidity and opioid addiction – all-cause and cause-specific mortality. Drug and Alcohol Dependence. 2015;148:85–92.

15.       Hayes RD, Chang C-K, Fernandes A, Broadbent M, Lee W, Hotopf M, et al. Associations between substance use disorder sub-groups, life expectancy and all-cause mortality in a large British specialist mental healthcare service. Drug and Alcohol Dependence. 2011;118(1):56–61.

16.       Dickey B, Dembling B, Azeni H, Normand S-LL. Externally caused deaths for adults with substance use and mental disorders. The Journal of Behavioral Health Services & Research. 2004;31(1):75–85.

17.       Helsedirektoratet. Overdose – lokalt forebyggende arbeid. Statistikk og definisjon på overdose. Oslo: Helsedirektoratet; 2020. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/faglige-rad/overdose-lokalt-forebyggende-arbeid/statistikk-og-definisjon-pa-overdose (nedlastet 22.06.2021).

18.       Rudd RA, Aleshire N, Zibbell JE, Gladden RM. Increases in drug and opioid overdose deaths – United States, 2000–2014. Morbidity and mortality weekly report. 2016;64(50 & 51):1378–82.

19.       Folkehelseinstituttet. Høyeste antall overdoser på 20 år. Oslo: Folkehelseinstituttet; 2021. Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/nyheter/2021/hoyeste-antall-overdoser-pa-20-ar/ (nedlastet 22.06.2021).

20.       Folkehelseinstituttet. Alkoholbruk i den voksne befolkningen. Oslo: Folkehelseinstituttet; 2018. Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/nettpub/alkoholinorge/omsetning-og-bruk/alkoholbruk-i-den-voksne-befolkningen/?term=&h=1 (nedlastet 22.06.2021).

21.       Sutherland GT, Sheedy D, Kril JJ. Neuropathology of alcoholism. Handbook of clinical neurology. Elsevier; 2014.

22.       Rehm J, Sulkowska U, Mańczuk M, Boffetta P, Powles J, Popova S, et al. Alcohol accounts for a high proportion of premature mortality in central and eastern Europe. International Journal of Epidemiology. 2007;36(2):458–67.

23.       Rehm J, Taylor B, Mohapatra S, Irving H, Baliunas D, Patra J, et al. Alcohol as a risk factor for liver cirrhosis: a systematic review and meta‐analysis. Drug and Alcohol Review. 2010;29(4):437–45.

24.       Holst C, Tolstrup JS, Sørensen HJ, Becker U. Alcohol dependence and risk of somatic diseases and mortality: a cohort study in 19 002 men and women attending alcohol treatment. Addiction. 2017;112(8):1358–66.

25.       Roncero C, Grau-Lopez L, Díaz-Morán S, Miquel L, Martínez-Luna N, Casas M. Evaluation of sleep disorders in drug dependent inpatients. Medicina Clínica. 2011;138(8):332–5.

26.       Grant BF, Stinson FS, Dawson DA, Chou SP, Dufour MC, Compton W, et al. Prevalence and co-occurrence of substance use disorders and independent mood and anxiety disorders: results from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. Archives of General Psychiatry. 2004;61(8):807–16.

27.       Douglas KR, Chan G, Gelernter J, Arias AJ, Anton RF, Weiss RD, et al. Adverse childhood events as risk factors for substance dependence: partial mediation by mood and anxiety disorders. Addictive Behaviors. 2010;35(1):7–13.

28.       Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Locke BZ, Keith SJ, Judd LL, et al. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse: results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) study. JAMA. 1990;264(19):2511–8.

29.       Brooner RK, King VL, Kidorf M, Schmidt CW, Bigelow GE. Psychiatric and substance use comorbidity among treatment-seeking opioid abusers. Archives of General Psychiatry. 1997;54(1):71–80.

30.       Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. European Journal of Pain. 2006;10(4):287–333.

31.       Løyland B, Hermansen Å, Dahl E, Wahl AK. Differences in income trajectories according to psychological distress and pain: a longitudinal study among Norwegian social assistance recipients. Scandinavian Journal of Public Health. 2020:1403494820939812.

32.       Macintyre A, Ferris D, Gonçalves B, Quinn N. What has economics got to do with it? The impact of socioeconomic factors on mental health and the case for collective action. Palgrave Communications. 2018;4(1):1–5.