MAP kan redusere vold og fremme trygghet i helsetjenesten

SIFER, det nasjonale kompetansesenternettverket innen sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri, lanserte høsten 2019 opplæringsprogrammet MAP – møte med aggresjonsproblematikk (1). Det nasjonale opplæringsprogrammet er støttet av tilskuddsmidler fra Helsedirektoratet. 

Hensikten med MAP har vært å øke forståelsen, forebyggingen og håndteringen av aggresjons- og voldsproblematikk. Opplæringsprogrammet er omtalt i Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024–2027 (2) og anbefalt i nasjonale faglige råd for forebygging av tvang i psykisk helsevern (3).

Vold på arbeidsplassen kan få store konsekvenser

Vold på arbeidsplassen kan føre til at medarbeidere opplever utrygghet, mistrivsel, utbrenthet og søvnvansker. Konsekvensene for arbeidsgivere kan være nedsatt kvalitet på tjenestetilbudet, økt sykefravær og turnover av personalet (4, 5). Arbeidsmiljøloven (6) krever at arbeidstakere skal beskyttes mot vold så langt det er mulig. 

Forskriften om utførelse av arbeid (7) beskriver spesifikt at personalet skal «gis nødvendig opplæring og øvelse i forebygging og håndtering av vold- og trusselsituasjoner» dersom arbeidet innebærer risiko for å bli utsatt for vold og trussel om vold. 

Formålet med å utarbeide MAP var å etablere en standardisert, kunnskapsbasert og kvalitetssikret opplæring som kan dekke sentrale deler av opplæringsbehovet i tjenestene knyttet til denne tematikken. Det overordnede målet er å bidra til å redusere forekomsten av konfliktsituasjoner, forebygge unødig tvangsmiddelbruk og bidra til at både pasienter og medarbeidere opplever at deres sikkerhet og trygghet blir ivaretatt.

Implementering er en utfordrende prosess som krever en kombinasjon av nøye planlegging, effektiv utførelse og kontinuerlig evaluering (8). Implementeringsmodellen tilknyttet MAP beskriver to roller i foretakene: instruktører og ressurspersoner. Per juni 2024 var det utdannet cirka 500 instruktører på landsbasis. 

Instruktørenes rolle er å gjennomføre et todagers grunnkurs for klinisk virksomt personell i organisasjonen. Ressurspersonenes rolle er å støtte implementeringen og driften av MAP-modellen lokalt i egen seksjon. Tabell 1 viser innholdet i grunnkurset.

Slik er MAP-modellen

Hvert helseforetak har utnevnt lokale koordinatorer som er ansvarlig for implementerings- og driftsarbeidet ved eget foretak. Ledelsesforankring må være på plass før opplæringsprogrammet kan innføres. Instruktørene, ressurspersonene og koordinatorene samarbeider aktivt med nærmeste ledere for å fremme et vellykket implementeringsarbeid. 

Det er utarbeidet kravspesifikasjoner og anbefalinger til organisasjoner som ønsker å implementere opplæringsprogrammet, basert på rammeverk for hva som hemmer og fremmer implementering. Det sikrer gjensidig forståelse for hvordan MAP skal etterleves i klinisk praksis. 

Helseforetakene oppfordres også til å supplere den MAP-baserte opplæringen med andre effektive, kunnskapsbaserte tiltak for å bedre mulighetene til å redusere voldsatferd og bruk av tvangsmidler. Det er utarbeidet ulike digitale læringsressurser, inkludert e-læringskurs, og andre nyttedokumenter som kan støtte implementeringsarbeidet. Figur 2 beskriver MAP-modellen.

Vedlikeholdsopplæring sikrer varige ferdigheter

Effektiv forebygging og håndtering av aggresjonsproblematikk innebærer et bredt spekter av kliniske ferdigheter. Regelmessig vedlikeholdsopplæring kan bidra til at kunnskapen og ferdighetene fra MAP-programmet fører til varige endringer i kultur og praksis. Enhetene som innfører MAP, må derfor tilrettelegge for systematisk, målrettet og kontinuerlig opplæring av sine medarbeidere. 

Enhetsledere har sammen med lokale instruktører og ressurspersoner ansvaret for å legge til rette for lokal vedlikeholdsopplæring ved egen enhet. Innholdet i vedlikeholdsopplæringen tilpasses fortløpende ut ifra behovene og risikobildet lokalt. 

Vedlikeholdsopplæringen kan inneholde for eksempel simuleringstrening, gruppeoppgaver, fysisk trening, erfaringsutveksling, casearbeid og veiledning. Bruk av helsefaglig simulering og VR-teknologi er to former for vedlikeholdsopplæring som har blitt stadig mer etterspurt og satset på de siste årene. VR står for virtual reality (virtuell virkelighet).

Helsefaglig simulering er ferdighetstrening for medarbeidere (9). I MAP-kontekst innebærer det ferdighetstrening på utfordrende samhandling i mellommenneskelige relasjoner med utgangspunkt i MAPs læringsmål. Treningsformen er evidensbasert og følger et systematisk og standardisert oppsett. 

Helsefaglig simulering bygger på en veiledningsbasert metode der deltakerne genererer kunnskapen selv gjennom erfarings- og kunnskapsdeling. MAP-nettverket har tilbudt kurs i helsefaglig simulering til MAP-instruktører og anbefaler sterkt denne pedagogiske metoden fordi den er både effektiv og nyttig. Det er nylig utgitt et veiledningshefte til alle som ønsker å benytte seg av denne metoden: Helsefaglig simulering – et hjelpemiddel til fasilitator.

VR lar deltakerne møte krevende situasjoner i trygge rammer

Det er stor interesse for å bruke VR-briller i simulering i utdanning og praksis, selv om læringseffekten av teknologien fortsatt er litt usikker (11). VR-briller gjør det mulig å erstatte scenarioet i tradisjonell helsefaglig simuleringstrening med å være observatør i en 360-graders film.

VR-basert vedlikeholdsopplæring gir deltakerne mulighet til å møte svært krevende situasjoner i trygge rammer og reflektere rundt utførelsen og egen praksis uten å selv bli eksponert for observasjon (12). Den åpenbare fordelen med å bruke VR-teknologi er at deltakeren kan oppleve det som tryggere enn ordinær helsefaglig simuleringstrening, noe som kan øke lysten og engasjementet for å delta (13).

Vestre Viken HF (VVHF) er et av helseforetakene som siden 2020 har jobbet aktivt med å implementere MAP (14). I tillegg til 8–10 MAP-grunnkurs i året har Blakstad sykehus gjennomført regelmessig vedlikeholdsopplæring og ferdighetstrening, opplæring av vikarer, nye leger i spesialisering, sykepleierstudenter, helsefagarbeiderlærlinger og annet personell, for eksempel matverter og logistikkmedarbeidere. 

I tillegg har sykehuset utarbeidet et eget kurs for miljøbehandling som styrker sammenhengen og bygger bro mellom MAP og miljøbehandlingen. Flere MAP-instruktører har vært sentrale i utarbeidelsen og piloteringen av kurset.

Utviklingen ved Blakstad er i tråd med MAPs visjon

Barne- og ungdomspsykiatrien i Vestre Viken har videre bygget opp et ferdighetssenter der helsefaglig simuleringstrening brukes aktivt i opplæringen av blant annet MAP. I Klinikk for psykisk helse og rus er det etablert et MAP-nettverk der koordinatorer fra hver avdeling deltar (se figur 3).

Nettverket har pilotert og satt i gang regelmessige fagdager for kontorpersonell og polikliniske behandlere. I tillegg har klinikken et tett samarbeid med HMS-avdelingen i Vestre Viken om å lære opp avdelingene ved de fire somatiske sykehusene i foretaket (15). 

Ved Blakstad sykehus ser vi en utvikling som er i tråd med MAPs visjon. Det kan være andre årsaker til det enn at MAP er implementert, men til tross for at antallet innleggelser har økt de siste årene, har ikke antallet voldshendelser og tvangsmiddelbruken økt i samme takt. I 2023 opplevde likevel medarbeiderne for første gang siden 2020 en økning i antallet voldshendelser (se figur 4).

Hva sier forskningen om MAP?

MAP-forskning ble etablert under SIFER våren 2021. Det er publisert to forskningsartikler som undersøker ulike deler av MAP. En studie så på hvorvidt opplæring i deeskalering kan forbedre sykepleierstudenters ferdigheter og øke mestringstryggheten i møte med pasienter med et aggressivt uttrykk (16). Den andre studien undersøkte MAP-instruktørers erfaringer med selvregulering som del av MAP (17). 

I 2022 ble det gjennomført en spørreundersøkelse hvor alle sertifiserte MAP-instruktører i Norge ble invitert til å delta. Formålet var å evaluere implementeringen av MAP. Svarene fra deltakerne viser i stor grad at deres opplevelse er at MAP bidrar til økt trygghet, forståelse og mestring av vold og aggresjon. 

I tillegg vurderte instruktørene at MAP bidrar til bruk av evidensbasert praksis. En av utfordringene ser ut til å være å få nok tid og ressurser til å innføre MAP. De største utfordringene med å bruke og følge MAP ser ut til å være på organisasjonsnivå. 

Opplæringsprogrammet har vært evaluert av kursdeltakere siden 2020. Over 6000 har besvart elektroniske evalueringsskjemaer. Evalueringene benyttes av instruktørene for å gi dem rask tilbakemelding på undervisningen. I tillegg benyttes data fra evalueringene i flere pågående prosjekter. Andre pågående studier handler om pilotering og evaluering av MAP i sikkerhetspsykiatrien og bruk av VR-simulering som del av MAP.

Flere studier trengs

I 2020–2023 ble en MAP-pilot gjennomført i Bergen kommune og Stavanger kommune. Innholdet ble tilpasset og testet ut i et bredt mangfold av kommunale tjenester, herunder områdene psykisk helse, rus, psykisk utviklingshemming og autismespekterforstyrrelse. Resultatene viste blant annet en reduksjon i alvorlighetsgraden i avviksmeldinger, og at både deltakere og instruktører opplevde nytte og relevans. 

I tillegg ga piloteringen nyttig informasjon og erfaringer knyttet til implementering og drift av MAP i ulike kommunehelsetjenester. Både Bergen og Stavanger har videreført og breddet ut opplæringsprogrammet ytterligere etter at pilotprosjektet ble avsluttet. 

Resultatene fra piloteringen i Stavanger kommune inngår i et pågående ph.d.-prosjekt, hvor det overordnede målet er å utforske brukernes og medarbeidernes erfaringer med implementering av MAP i kommunale helse- og omsorgstjenester. Likedan hvordan avviks- og hendelsesregistreringer knyttet til vold, aggresjon og personalskader i kvalitetssystemet har endret seg under og etter implementeringsperioden. Resultatene vil kunne bidra til den videre tilpasningen og implementeringen av MAP i kommunehelsetjenesten. 

I tillegg til det ovennevnte er det gjennomført flere mastergradsprosjekter som undersøker ulike deler av MAP i ulike kontekster. Det arbeides også med å få på plass finansiering til å gjennomføre en nasjonal evalueringsstudie av MAP. Som denne statusbeskrivelsen viser, er det behov for mer forskning og utviklingsarbeid for å få økt kunnskap om innvirkningen av implementeringen av MAP.

Håndtering av aggresjon og vold må få større plass

Opplæringsprogrammet MAP ble i utgangspunktet utarbeidet til bruk i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Etter omfattende uttesting i andre sektorer og tjenestetilbud tilsier erfaringene at modellens faglige innhold har overføringsverdi til andre målgrupper og fagområder.

Aggresjon og vold rapporteres som en stadig økende utfordring i ulike deler av helsetjenesten, deriblant somatisk helsetjeneste (18), i prehospitale tjenester (19), rusomsorgen og kommunale tjenester som omsorgsboliger, sykehjem, hjemmebaserte tjenester, Nav-kontorer og så videre (20).

Helsepersonell bør uavhengig av arbeidssted ha grunnleggende forståelse for hva som kan ligge bak pasienters aggressive atferd. Kunnskap om bakenforliggende og mulig utløsende faktorer for aggresjon og vold er avgjørende for å kunne forebygge og møte slike uttrykk på en profesjonell og ivaretakende måte. 

Det er også større risiko for at unge og uerfarne ansatte oftere blir utsatt for aggresjon og vold (21). Vi mener det taler for at nødvendig og grunnleggende opplæring i forebygging og håndtering av aggresjons- og voldsproblematikk i større grad integreres systematisk inn i de ulike helse- og sosialfaglige profesjonsutdanningene. 

MAP-opplæringen har bidratt til et felles, faglig praksis- og kunnskapsgrunnlag i enheter for psykisk helse og rus. Hensikten med implementeringen av opplæringsprogrammet har vært å fremme omsorgsfull og konfliktforebyggende samhandling mellom pasienter og helsepersonell. På denne måten ønsker vi å bidra til trygghet og sikkerhet både for mottakerne av tjenestene og for oss som jobber i tjenestene.

Forfatterne oppgir ingen interessekonflikter.