Tydelig definisjon av «miljøbehandling» skal gi et likere behandlingstilbud

I 2018 ble Lier sykehus slått sammen med Blakstad sykehus. Sammenslåingen resulterte i at Blakstad sykehus i Vestre Viken HF ble et av Norges største innen psykisk helsevern. Sykehuset har cirka 1000 medarbeidere som tilbyr spesialisthelsetjenester til rundt en halv million mennesker.

I forbindelse med sammenslåingen tok daværende ledelse initiativ til to prosjekter som ble sentrale for arbeidet som beskrives i denne artikkelen. Det ene prosjektet undersøkte pasienters opplevelse av tvang under akuttinnleggelse (1).

Det andre prosjektet handlet om utarbeidelsen av sykehusets verdidokument, som er basert på bred involvering av medarbeidere, brukerutvalget og bruker- og pårørendeorganisasjoner ved helseforetaket. Gjennom verdidokumentet ble det tydelig at vi skulle spille hverandre bedre, vise åpenhet, møte hverandre som unike og ansvarlige, og forvalte ressursene effektivt.

Prosjektet om opplevd tvang viste uønsket variasjon i pasientenes opplevelser i møte med helsepersonell. Arbeidet med verdidokumentet fikk frem personalets holdninger, som var i tråd med hvordan pasientene ønsket å bli møtt. Funnene aktualiserte et behov for å konkretisere hva grunnleggende miljøbehandling ved Blakstad sykehus bør inneholde.

Det finnes lite fersk forskning på miljøterapi

Skorpen og Øye (2) gjennomførte et litteratursøk om forskning på miljøterapi i 2010. Konklusjonen var at det den gangen fantes lite forskningsbasert kunnskap om miljøterapiens innhold og effekt. Et nylig søk som er gjennomført av klinikkens forsknings- og utviklingsavdeling (FoU), konkluderer med at det finnes få relevante funn om forskning på miljøterapi etter 2010, med unntak av kognitiv miljøterapi (3).

Prosjektgruppen spurte organisasjoner som er tilknyttet spesifikke behandlingsformer, om en oppdatert kunnskapsstatus på den enkelte miljøbehandlingsmodellen. Oppdatert kunnskapsstatus viste ikke til særlig ny evidens for de ulike modellene.

Miljøbehandling er komplisert å forske på.

Miljøbehandling er komplisert å forske på av flere grunner, for eksempel sammenblanding av virksomme variabler, type utfallsmål, etterlevelse av metoden og spredning i pasientpopulasjonen som mottar behandling.

Spesifikke modeller er lite undersøkt, og eksisterende studier har ofte svakt forskningsdesign. Samtidig er miljøbehandling kjernen i døgnbehandling. Ellers vil et poliklinisk tilbud ofte være riktig og tilstrekkelig behandlingsnivå. Elementer som inngår i miljøbehandlingen, som relasjoner, allianse, autonomi, struktur og empati, kan forstås som grunnleggende og effektive fellesfaktorer (4).

Blakstad sykehus vil konkretisere miljøbehandling

I desember 2019 vedtok Blakstads ledergruppe at sykehusets fagutviklingssykepleiere og -vernepleiere skulle definere og konkretisere begrepet «miljøbehandling». Prosjektgruppen ble ledet av en spesialrådgiver og besto også av en brukerrepresentant og en seksjonsleder eller psykologspesialist.

Prosjektet fikk økonomisk støtte fra Sentralt fagforum i Norsk Sykepleierforbund. Arbeidet ble innlemmet i prosjektet «Blakstad 2021», som fikk Helse Sør-Østs forbedringspris i 2022.

Spørreundersøkelsene resulterte i flere hundre svar på tvers av yrkesgrupper.

For å kunne utvikle et lokalt grunnlagsdokument for miljøbehandling som gir retning, felles helhetlig praksis med et felles verdigrunnlag og faglig identitet, startet vi arbeidet nedenfra og opp. Vi gikk i dialog med medarbeiderne som jobbet med miljøbehandling i det daglige. Alle medarbeiderne ble invitert til å komme med innspill i to spørreundersøkelser.

Spørreundersøkelsene resulterte i flere hundre svar på tvers av yrkesgrupper. Svarene ble bearbeidet i arbeidsgruppemøter. Informasjonen dannet grunnlag for det videre arbeidet og sikret lokal forankring. Vi gjennomførte et digitalt todagers fagseminar for å få konkrete kliniske innspill fra brukerrepresentanten samt lokale og nasjonale fagpersoner med god kjennskap til ulike behandlingstilnærminger.

I tråd med en kunnskapsbasert fremgangsmetode etterspurte vi også innspill fra klinikkens FoU-avdeling (se figur 1).

Kilde: Kunnskapsbasertpraksis.no

I mars 2021 ble dokumentet sendt til høring, og det kom mange positive tilbakemeldinger. Samtidig opplevde særlig overlegene at de faglig ansvarlige var blitt for lite involvert eller ikke hadde involvert seg selv godt nok.

Prosjektgruppen ble supplert med en sykehusoverlege og en seksjonsoverlege i tillegg til utvalgte medlemmer fra den opprinnelige gruppen. At legene ble involvert, sikret økt tverrfaglighet og førte blant annet til at temaer som faglig ledelse og medarbeideres reaksjoner i møte med pasienter fikk større plass i dokumentet.

Prosjektgruppen fortsatte med arbeidet i 2021, og det ble gjennomført to høringsrunder til. I forbindelse med siste høring inviterte vi også Vestre Vikens brukerutvalg, klinikkens lærings- og mestringssenter, prestetjenesten og alle avdelinger i Klinikk for psykisk helse og rus til å komme med innspill. Dokumentet (5) ble deretter ferdigstilt og godkjent av sykehusledelsen i mars 2022.

Hensikten med dokumentet er å etablere en grunnleggende faglig plattform for miljøbehandling som er praktisk anvendbar for alle medarbeidere i møte med døgninnlagte pasienter. Ordet grunnleggende henspiller på felles holdninger, kunnskap og ferdigheter som ligger til grunn for miljøbehandlingen, og som ikke er knyttet til en bestemt skoleretning eller spesifikke terapimetoder.

Som utgangspunkt for å strukturere dokumentet om miljøbehandling bruker vi Dean Fixsens rammeverk for implementering (6) (se figur 2).

Kilde: Fixsen DL, Naoom SF, Blase KA, Friedman RM, Wallace F (6).

I denne modellen rammer organisasjonens struktur og kultur inn tiltakene som skal gjennomføres i klinisk praksis. Strukturen er ivaretatt av prinsipper for faglig ledelse, mens kulturen skal bygge på sykehusets verdier og prinsipper. Miljøbehandlingen skal med sine grunnleggende holdninger, kunnskaper og ferdigheter være forankret i humanistiske idealer.

Med grunnleggende kunnskap mener vi blant annet pasientenes fysiologiske og relasjonelle behov. En studie fra sikkerhetsseksjonen på Blakstad sykehus (7) aktualiserer betydningen av en traumebevisst tilnærming til pasienter.

Programmet «Møte med aggresjonsproblematikk» (MAP), som har vært prioritert på sykehuset (8), understreker at helsepersonell skal søke å skape trygghet, bygge relasjon og fremme pasientens evne til selvregulering.

Et annet viktig tema er dokumentasjonspraksis. Dokumentet gir veiledning når det gjelder innhold og form på dokumentasjonen. Hensikten er å unngå det Karlsen (9) beskriver som vanlige svakheter i dokumentasjonen. Dokumentet tar deretter opp samarbeid med pårørende, inkludert barn som pårørende.

Validering er en viktig ferdighet i møte med følelsesuttrykk.

Kapittelet om grunnleggende kunnskap avsluttes med informasjon om egne reaksjoner i møte med pasientene. Kunnskap om fenomenene splitting og motoverføring i samhandling mellom mennesker kan utgjøre en forskjell for både behandlingen og trivselen (10, 11).

Avslutningsvis i dokumentet beskriver vi grunnleggende ferdigheter. Med utgangspunkt i at verbal og nonverbal kommunikasjon er vårt viktigste redskap i møte med andre, velger vi validering og samhandlingsstrategier som inngår i MAP, som sentrale ferdigheter (8, 12).

MAP inneholder kapitler om kommunikasjon og hensyn som må vektlegges i møte med ulike pasienter. Validering er en viktig ferdighet i møte med følelsesuttrykk (13). Ved å validere følelsen kan en understøtte den andres mestring og opplevelse av egenverd. Det gjør en ved å innta en «jeg ser deg»-holdning.

Etisk refleksjon og evaluering må til

Implementering som kontinuerlig prosess er avhengig av strukturer for kompetanseutvikling og vedlikehold, spesielt i form av ferdighetstrening (6). En studie (14) viste at miljøbehandlere erfarte ferdighetstrening med tilbakemelding som viktig for kompetanseutvikling og opplevelse av mestring ved bruk av terapeutiske ferdigheter.

Videre er etisk refleksjon uunnværlig (15) for å belyse verdivalg som grunnlag for beslutningstaking og meningsfulle handlinger (16, 17). En studie (18) viser at systematisk refleksjon utfordrer personalets holdninger og praksis, og at det fører til økt bevissthet knyttet til utøvelse av tvang, bedre tverrfaglig samarbeid og styrket faglig kompetanse.

For å vite om behandlingstiltak har effekt, vil det være nødvendig med evaluering, både i møte med den enkelte pasient og på systemnivå. Medarbeiderne må etterleve behandlingstiltak, vurdere utfall fortløpende og involvere pasienten aktivt. Sammenfattet vil grunnleggende strukturer, medarbeidernes eierskap og lojalitet, samt aktiv ledelse, være avgjørende for effektiv implementering (6).

Sykehuset arrangerte kurs om miljøbehandling

I mars 2022 besluttet sykehusledelsen å utarbeide et todagerskurs om grunnleggende miljøbehandling for alle yrkesgrupper med pasientkontakt. Vi rekrutterte 50 medarbeidere med ulik yrkesbakgrunn og etablerte åtte arbeidsgrupper for å lage kursets moduler. Fagutviklingssykepleiere og -vernepleiere som var godt kjent med grunnlagsdokumentet, ledet arbeidsgruppene.

Gruppene tok for seg sju temaer i tillegg til et innledende e-læringskurs. Pedagogisk forskning viser at ren teoriundervisning har liten effekt på praksisendring (19). Gruppene utarbeidet derfor moduler som består av teori, demonstrasjon, refleksjonsoppgaver, gruppearbeid og ferdighetstrening. Kasusbeskrivelsene er bygget på personaer som ble utarbeidet i prosjektet «Blakstad 2021».

Personaer er i denne sammenhengen en fiktiv, forenklet og stereotypisk beskrivelse av pasientgruppene vi oftest møter i den kliniske hverdagen, med utgangspunkt i deres behov og ikke diagnoser. Personaene er skapt gjennom tallrike intervjuer med både pasienter og medarbeidere.

Kursmodulene ble levert til kursholderne i slutten av august. I september og oktober jobbet kursholderne med å sette sammen modulene til et helhetlig todagerskurs (se figur 3).

Kursholderne mottok et Marie Lysnes-stipend fra Norsk Sykepleierforbund for å kunne arrangere arbeidsseminarer, illustrere kursmateriale og spille inn demonstrasjonsvideoer basert på personaene.

Høsten 2022 og våren 2023 skal vi gjennomføre tre pilotkurs for sentrale fagpersoner og ledere. Etterpå skal kurset gjennomføres månedlig, noe som kommer i tillegg til todagerskurs i MAP og annen opplæring.

Kursingen representerer en satsing

Den intensive kursingen gjenspeiler ikke bare en faglig satsing, men også en økonomisk satsing fra ledelsen på alle nivåer ved Blakstad sykehus. Hensikten med kompetanseutviklingen er å videreutvikle fagmiljøet til å bli et av de mest attraktive i Norge.

Målet er også å heve kvaliteten på behandlingen ved å lage et felles kunnskaps- og holdningsgrunnlag som motvirker uønsket variasjon i behandlingstilbudet. Gevinsten vil kunne være økt grad av mening, trygghet og stolthet i medarbeidernes arbeidshverdag, bedre samhandling med pasienter og pårørende, og derigjennom både bedre pasientsikkerhet og arbeidsmiljø.

Mange pasienter opplever krenkelser og avmakt under et sykehusopphold, noe Husum og medarbeidere (20) finner at gjelder i alle helseregioner. Det gjelder også Blakstad sykehus (1). Et av hovedmålene med implementering av grunnleggende miljøbehandling er at det skal komme pasientene til gode direkte.

Blant annet skal pasientene alltid oppleve å bli møtt med respekt og forståelse, og de skal involveres i sin egen behandling. Den samme opplevelsen skal være lik uavhengig av hvilken seksjon man mottar behandling på.

Forbedringsarbeid starter opp i høst

Høsten 2022 går Blakstad sykehus i gang med et forbedringsarbeid knyttet til miljøbehandling. Fagutviklere vil lede forbedringsarbeidet som baseres på forbedringsmodellen. For å få informasjon om brukererfaringer vil vi invitere pasientene til å svare på Folkehelseinstituttets elektroniske brukerundersøkelse (21).

I tillegg skal vi undersøke både pasienters og personalets opplevelse av postatmosfæren ved å bruke Essen Climate Evaluation Schema (22). Pasientenes opplevelse av tvang skal kartlegges ved å bruke Experienced Coercion Scale (23). Med midler fra Vestre Vikens forskningsutvalg har vi engasjert medforskere med pasienterfaring til å samle inn data.

For å undersøke personalets opplevelse av egen trygghet, kompetanse, ledelsesforankring og behandlerinvolvering i miljøbehandlingen har vi utviklet et eget skjema som medarbeiderne kan svare på anonymt. Skjemaet ble testet i flere seksjoner på Blakstad før det ble ferdigstilt.

For å få til bedring er det uunnværlig at vi lytter til pasientene.

Noen studier beskriver sykehusinnleggelse i psykisk helsevern som traumatisk, tvangsbasert og uten evidens for vedvarende behandlingsresultater (24). I tråd med sykehusets visjon ønsker vi alltid å bringe psykisk helsearbeid et skritt videre.

For å få til bedring er det uunnværlig at vi lytter til pasientene og bruker deres tilbakemeldinger til å forbedre behandlingen (24–26). Vårt første mål er derfor å alltid gi pasientene en opplevelse av å bli sett, hørt og aktivt involvert under innleggelsen.

Takk til sykehusets fagutviklere og prosjektmedlemmer som har tatt på seg det viktige ansvaret med å utarbeide dokumentet. Takk til lederne som har lagt til rette for medarbeiderinvolvering, og takk til alle som har bidratt med innspill underveis.

Forfatterne oppgir ingen interessekonflikter.

Referanser

1.          Mantila H, Johnson T, Nyttingnes O, Hammer J. Utforsket pasienters opplevelse av tvang. Sykepleien. 2019;107(78900):78900. DOI: 10.4220/Sykepleiens.2019.78900

2.          Skorpen A, Øye C. Miljøterapiens bakgrunn, retninger og utfordringer: en litteraturoversikt. Norsk tidsskrift for sykepleieforskning. 2010;12(3):15–27. Tilgjengelig fra: https://hvlopen.brage.unit.no/hvlopen-xmlui/handle/11250/150750 (nedlastet 13.10.2022).

3.          Solbjør M, Kleiven HH. Kognitiv miljøterapi. Forskningsbasert kunnskapssammenstilling. Rapport 3/2013. Trondheim: Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid (NAPHA); 2013.

4.          Wampold BE, Imel ZE. The great psychotherapy debate: the evidence for what makes psychotherapy work. London: Routledge; 2015.

5.         Hammer J, Engebretsen SS, Breistøl G, Lillelien A, Torgersen E, Norup E, et al. Grunnleggende miljøbehandling for Blakstad sykehus – et grunnleggende dokument for alle medarbeidere i møte med pasienter og pårørende. Versjon 1.0. Drammen: Vestre Viken helseforetak; 2022.

6.          Fixsen DL, Naoom SF, Blase KA, Friedman RM, Wallace F. Implementation research: a synthesis of the literature. Tampa: University of South Florida; 2005.

7.          Fosse R, Eidhammer G, Selmer LE, Knutzen M, Bjørkly S. Strong associations between childhood victimization and community violence in male forensic mental health patients. Frontiers in psychiatry. 2021;11:628734. DOI: 10.3389/fpsyt.2020.628734

8.          Hammer J, Lian Y, Aas SA. Møte med aggresjonsproblematikk ved Blakstad sykehus under covid-19-pandemien. Tidsskrift for psykisk helsearbeid. 2021;18(2):214–21. DOI: 10.18261/issn.1504-3010-2021-02-12

9.          Karlsen R. Fin i kontakten – vanlige svakheter ved sykepleiedokumentasjon i psykiatriske sykehusavdelinger. Sykepleien. 2004;92(14):54–5. DOI: 10.4220/sykepleiens.2004.0039

10.        Knutson HV. Motoverføring i individualterapi og miljøterapi. Tidsskrift for Norsk Psykologforening. 2004;41(10):804-9. Tilgjengelig fra: https://psykologtidsskriftet.no/fagartikkel/2004/10/motoverforing-i-individualterapi-og-miljoterapi (nedlastet 13.10.2022).

11.        Popovac Z, Jerpstad R. Fagligheten i miljøterapien må kvalitetssikres. Fontene; 02.12.2021. Tilgjengelig fra: https://fontene.no/fagartikler/fagligheten-i-miljoterapien-ma-kvalitetssikres-6.47.836710.a11c97d68a (nedlastet 13.10.2022).

12.        Hammer J, Mantila H, Wolken H, Lillelien A, Nag T. Bedre kommunikasjonsferdigheter kan forebygge vold og trusler. Sykepleien. 2021;109(84959):84959. DOI: 10.4220/Sykepleiens.2021.84959

13.        Herr NR, Jones AC, Cohn DM, Weber DM. The impact of validation and invalidation on aggression in individuals with emotion regulation difficulties. Personal Disord. 2015;6(4):310–4. DOI: 10.1037/per0000129

14.        Dyran M, Søderholm A, Sommerfeldt B, Skårderud F. Det har egentlig vært en trygging. En kvalitativ studie av miljøterapeuters erfaringer med et opplæringsprogram i barnevernet. Tidsskrift for Norsk Psykologforening. 2021;58(3):188–99. Tilgjengelig fra: https://psykologtidsskriftet.no/vitenskapelig-artikkel/2021/03/det-har-egentlig-vaert-en-trygging (nedlastet 13.10.2022).

15.        Børslett EJA, Heilmann G, Lillemoen L, Pedersen R. La etikken blomstre i praksis. Sandvika: Bærum kommune; 2011. Tilgjengelig fra: https://www.med.uio.no/helsam/tjenester/kunnskap/etikk-helsetjenesten/praksis/systematisk-etikkarbeid/etikkbok-refleksjon2011.pdf (nedlastet 13.10.2022).

16.        Lillelien A, Strand J, Vik IH, Haugen TW, Hammer J. Basal eksponeringsterapi hjelper pasienter med alvorlige psykiske lidelser. Sykepleien. 2021;109(86782):86782. DOI: 10.4220/Sykepleiens.2021.86782

17.        Holden B, Vandbakk M. Aksept- og forpliktelsesterapi (ACT) i samtale- og miljøbehandling. I: Haugland S, Berge U, Høium K, Løkke JA, red. Kunnskapsbasert miljøterapeutisk arbeid. Oslo: Universitetsforlaget; 2022.

18.        Hem MH, Molewijk B, Pedersen R. Systematisk etikkrefleksjon gjør en forskjell. Et ressurshefte for etikkrefleksjonsgrupper i psykisk helsevern. Oslo: Universitetet i Oslo – senter for medisinsk etikk; 2017. Tilgjengelig fra: https://www.med.uio.no/helsam/tjenester/kunnskap/etikk-helsetjenesten/forskning/publikasjoner/systematisk-etikkrefleksjon/ressurshefte-systematisk-etikkrefleksjon120517.pdf (nedlastet 13.10.2022).

19.        Joyce BR, Showers B. Student achievement through staff development. Alexandria: Association for Supervision and Curriculum Development; 2002.

20.        Husum TL, Pedersen R, Aasland O. Frequent violations and infringements against users in mental health care confirmed by both users and professionals – a quantitative study. Issues in Mental Health Nursing. 2022;43(9):1–8. DOI: 10.1080/01612840.2022.2063461

21.        Folkehelseinstituttet. Brukererfaringer i helse- og omsorgstjenesten. Oslo: Folkehelseinstituttet; 2015. Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/kk/brukererfaringer/ (nedlastet 04.11.2022).

22.        Siess J, Schalast N. Psychometric properties of the essen climate evaluation schema (essences) in a sample of general psychiatric wards. Arch Psychiatr Nurs. 2017;31(6):582–7. DOI: 10.1016/j.apnu.2017.08.001

23.        Nyttingnes O, Rugkåsa J, Holmén A, Ruud T. The development, validation, and feasibility of the experienced coercion scale. Psychol Assess. 2017;29(10):1210–20. DOI: 10.1037/pas0000404

24.        Johnson S, Dalton‐Locke C, Baker J, Hanlon C, Salisbury TT, Fossey M, et al. Acute psychiatric care: approaches to increasing the range of services and improving access and quality of care. World Psychiatry. 2022;21(2):220–36. DOI: 10.1002/wps.20962

25.        McAllister S, Robert G, Tsianakas V, McCrae N. Conceptualising nurse-patient therapeutic engagement on acute mental health wards: an integrative review. Int J Nurs Stud. 2019;93:106–18. DOI: 10.1016/j.ijnurstu.2019.02.013

26.        Weich S, Fenton S-J, Staniszewska S, Canaway A, Crepaz-Keay D, Larkin M, et al. Using patient experience data to support improvements in inpatient mental health care: the EURIPIDES multimethod study. Health Services and Delivery Research. 2020;8(21):1–338. DOI: 10.3310/hsdr08210