– Karen får jeg ikke tilbake, sier Jan-Erik Sverre.

– Derfor har det vært viktig for meg å bidra til at noe liknende ikke skal skje med andre.

Historien om Karen

Karen var 31 år. Frisk. Godt trent. Hun hadde nettopp født sitt første barn. Etter fødselen var hun sliten, hadde vondt og orket ikke å være oppe.

Opplysningene som følger er hentet fra tilsynsrapporten som ble publisert halvannet år etter at hun døde.

Her beskrives det at hun dagen etter fødselen fortsatt hadde smerter og ba om å få tilsyn av lege. I journalnotatet er det anført at det ikke var mistanke om infeksjon. 

Hun hadde ikke matlyst, men var oppe og gikk en kort tur. Da familien kom på besøk om kvelden, orket hun ikke å være oppe.

Obs infeksjon

Morgenen på dag to etter fødsel ble hun svimmel da hun ble fulgt til toalettet. Det ble journalført at hun kom seg raskt, og at hun spiste og drakk.

Hun ble tilsett av flere leger. Det ble notert i journal at hun skulle få smertelindring, og at man måtte være obs på infeksjon og ha lav terskel for å gi antibiotika.

På dag to opplevde samboeren henne som dårligere enn dagen før, og at hun var blek og ble svimmel hver gang hun forsøkte å reise seg.

På ettermiddagen sa Karen at hun følte seg varm. Det ble notert i journalen at hun var klam, og temperaturen i armhulen ble målt til 37,2 grader. Da hun ble hjulpet på toalettet, besvimte hun. Ifølge journalen kom hun seg raskt, men var blek. 

Mye tilsyn

Hun ble på nytt sett til av lege. Det ble tatt vitale målinger, blant annet temperatur som viste 34,9. Og anslått at svimmelhet og kvalme skyldtes bivirkninger av smertestillende. Hun fikk væske intravenøst.

Om kvelden var jordmor mye inne hos Karen, og hun fikk også nytt tilsyn av lege. Da legen var der, skal Karen ha virket i bedre form. Ifølge sykehuset satt hun i sengen og ammet, ifølge samboer ble barnet lagt til brystet hennes. Ifølge ham sa Karen at hun følte hun ikke ble tatt på alvor, og at hun var redd for å dø.

Flyttet til intensiv

Senere på kvelden ble Karen igjen svimmel. Hun var nesten ikke kontaktbar, og blodtrykket var ikke mulig å måle. Hun ble overflyttet til intensiv, og tilstanden ble vurdert som mulig sepsis.

Her fikk hun væske og antibiotika intravenøst. Men til tross for store mengder væske var blodtrykket lavt. Etter hvert ble hun tungpusten, og på grunn av økende problemer med å puste ble det bestemt å legge henne på respirator. 

Før man rakk det, fikk hun akutt respirasjons- og sirkulasjonsstans. Hun ble umiddelbart intubert og forsøkt gjenopplivet uten hell. Tidlig på morgenen, tre dager etter fødselen, døde Karen.

Ifølge obduksjonsrapporten antas dødsårsaken å være en komplikasjon ved fødsel som førte til spredning av bakterier til blodet.

Hva hadde skjedd?

Jan-Erik Sverre beskriver hvordan han, helt uventet kvart på fire denne morgenen, fikk telefon fra Karens samboer.

– Han sa at de ikke klarer å redde henne. Jeg tror jeg svarte: «Redde henne fra hva?»

At Karen hadde vært så syk, kom som et sjokk på hele familien. 

I sorgen vokste det frem et behov i Jan-Erik Sverre for å finne ut av hva som hadde skjedd. 

I rapporten fra Statens helsetilsyn sto det at observasjon, overvåkning og oppfølging av Karen ikke hadde vært tilstrekkelig målrettet, slik at tegn på infeksjon ikke ble observert tidlig nok. Det førte til forsinket diagnose og behandling. Tilsynet pekte også på at sykehuset manglet rutiner for å følge opp kvinner som ikke hadde et vanlig forløp etter fødsel. 

Og konkluderte med at Karen ikke hadde fått forsvarlig helsehjelp.

Vanskelig å skille

Sykehuset vurderte hendelsen som svært tragisk og uventet.

I tilsynsrapporten forklarte sykehuset at det hadde vært et særdeles stormende forløp. Et forløp der situasjonen på en time endret seg fra smerter og plager som er vanlige etter fødsel, til en svært dårlig pasient. Sykehuset var ikke enig i at det var tilkommet en forverring tidligere på den andre dagen, som ikke var fanget opp. 

Det ble også pekt på at det er vanskelig å skille mellom «normal slitenhet» etter fødsel og tegn på sykdom. Og at mange barselkvinner har smerter.

Sykehuset mente også at det manglet viktige opplysninger i tilsynsrapporten, som at det hadde vært kontinuerlig tilsyn av anestesilege og fødselsleger i tiden før overflytting til intensiv. Og at det ikke kom frem at det hadde vært individuell utreisesamtale med jordmor på dag to for å forberede hjemreise på dag tre. Her ble hun oppfattet som en normal førstegangsfødende.

– Helt uforståelig

Jan-Erik Sverre sier at det ifølge den interne avviksrapporten var vanskelig å se at tiltak kunne hindre at noe liknende vil skje igjen. 

Dette fikk han til å reagere sterkt.

Som tidligere skipsingeniør hadde han jobbet med sertifisering og risikostyring på kompliserte operasjoner til sjøs. Han var vant til en kultur der man etter en uventet hendelse snudde alle steiner. Og der man lærte av feil.

– For meg var det helt uforståelig at det ikke skulle være noe å lære av at en frisk kvinne døde uventet etter fødsel, sier han.

– Jeg erfarte en så enorm forskjell mellom helsevesenet og skipsfarten.

Mulighet for å lære

Blant annet reagerte han på at det var så mange subjektive vurderinger i journal og tilsynsrapport. Han etterlyste flere objektive, systematiske og målbare observasjoner, slik at man kunne måle utvikling i tilstand. Og han stusset over at avdelingen hadde 280 prosedyrer, et overveldende antall som hver enkelt lege eller sykepleier umulig kunne greie å sette seg inn i.

Han begynte å stille spørsmål til hvordan tilsynsrapporten skulle følges opp. Det ble fanget opp, og som pasientambassadør oppnevnt av Helsedirektøren, har han holdt mange titalls foredrag om Karen og hva han skulle ønske hadde vært gjort annerledes.

– Det viktigste for meg har vært å formidle hvilken enorm mulighet for læring som ligger i å gjøre feil, sier han.

– Og at man må ha systemer som klarer å bruke feil til noe man kan lære av.

Han er nøye med å understreke at det er systemet han kritiserer, ikke de enkelte helsearbeiderne som var involvert.

– Jeg vet at også de hadde det forferdelig.

En katastrofal hendelse

– Når en nybakt mor dør, så rammer det så katastrofalt.

Det sier Trude Hartmann Bjørndalen, tidligere seksjonsleder for fødeavdelingen på Rikshospitalet

– Et barn mister sin mamma. En partner må leve med sorgen og det å bli alene med et barn i mange, mange år. Pluss at foreldrene til kvinnen mister sin datter.

Hun sier hendelsen i 2014 preget avdelingen i mange år etterpå.

– Fremdeles ser jeg det i blikket til de som var på jobb den dagen, de gangene historien kommer opp igjen.

At en mor dør er noe de svært sjelden opplever. 

– Og når det skjer, er det mange som blir berørt. Både jordmødre, fødselsleger, anestesipersonell, hjerteleger, bioingeniører, barnepleiere og flere. Så mange spesialiteter som prøver å redde liv.

Ingen enkeltpersoner fikk kritikk i tilsynsrapporten. Kun systemet. 

– Så spesiell

Trude Hartmann Bjørndalen forstår godt at Jan-Erik Sverre i starten opplevde at sykehuset ikke var villig til å lære. Men hun forsikrer at hendelsen førte til stort engasjement og økt kunnskap om sepsis ikke bare lokalt, men også nasjonalt. Fødeavdelingen var også med å utvikle en nasjonal tiltakspakke for tidlig oppdagelse av sepsis på sengepost.

– Alle fødeavdelingene i Norge ble opptatt av dødsfallet, forteller hun.

– Fordi det var så spesielt.

Fikk et eget verktøy

Sepsis etter fødsel er svært sjeldent i Norge, med tre mødredødsfall siden 2011. Sepsis kan også være vanskeligere å avdekke hos denne gruppen, fordi de har endret fysiologi. For eksempel er lavere blodtrykk og raskere puls, som kan ses ved sepsis, normalt hos dem. Derfor er ikke vanlige skåringsverktøy egnet for å vurdere forverring av tilstand.

Da Karen døde, hadde man ikke egne skåringsverktøy for gravide og barselkvinner i Norge.

– Det som skjedde med Karen, var et veldig godt eksempel på at vi trengte et eget verktøy for denne gruppen. Hun er en medvirkende årsak til at vi utviklet et, sier Liv Ellingsen.

Hun er pensjonert fødselslege fra Rikshospitalet og var med på å utvikle ONEWS (Obstetric Norwegian Early Warning Score System), et eget skåringsverktøy for gravide og barselkvinner. 

Hun forteller at de brukte sykehistorien i undervisning internt i Oslo universitetssykehus og på faglige møter for jordmødre og leger i hele landet.

– Vi følte vi skyldte Karen og hennes familie dette, sier hun.

– Og vi unte ikke andre leger og jordmødre å komme i samme forferdelige situasjon som våre kolleger hadde vært. 

Kan få andre signaler

Trude Hartmann Bjørndalen var også med i den nasjonale gruppen som utviklet ONEWS.

Verktøyet brukes nå rutinemessig på fødeavdelingen på Rikshospitalet. Bjørndalen sier det også er gjort organisatoriske og praktiske endringer. Som å ha egne utstyrsbakker og sjekklister klare til bruk ved mistenkt sepsis.

Hun forteller at de ble mer opptatt av å spørre pårørende hvordan de opplever kvinnen.

– Vi erfarte at jordmødre kan få andre signaler enn partner og nær familie, sier hun.

– At de er mer optimistiske overfor oss, men at de nærmeste raskere oppfatter endringer i for eksempel bevissthetsnivå.

Hun mener avdelingen er bedre rustet til å håndtere sepsis nå. 

– Når en hendelse man ikke ønsker skulle skje, likevel skjer, må vi lære av det, sier hun.

– Men vi skulle så inderlig gjerne unngått at Karen døde.

Taler Karens sak

Når Jan-Erik Sverre har holdt foredrag om Karen, har han vist fotografier av henne. Som ung jente i bunad, som voksen kvinne og som nybakt mor.

Leder i Jordmorforbundet NSF, Sara Fugledal Wiik, sier historien har gjort inntrykk på mange jordmødre.

Hun sier at det krever mot at Jan-Erik Sverre, til tross for sorgen, velger å bruke stemmen sin for å vise hva som står på spill. 

– Det bidrar til viktig læring og nødvendig endring, sier hun. 

For Jan-Erik Sverre har det vært viktig å være personlig, men ikke privat. Og å tale Karens sak når hun ikke kunne tale den selv. Hva Karen ville tenkt, kan han ikke vite.

– Men jeg liker å tro at hun sitter på en hvit sky og dingler med beina, sier han.

– Og at hun er rimelig fornøyd med pappaen sin.