Omtrent en gang i døgnet er det en pasient med høy mistanke om sepsis på akuttmottaket ved St. Olavs hospital i Trondheim. Og omtrent sju pasienter med lav mistanke om sepsis.

Kunsten er å plukke ut akkurat dem blant alle pasienter som kommer hit.

I en nylig avlagt masteroppgave har Martin Johnsen Gjøvik undersøkt hvordan pasienter med mistenkt sepsis blir vurdert og fulgt opp, og sett på hva som kan gjøres bedre.

Han er akuttsykepleier og fagutviklingssykepleier i akuttmottaket.

En ekstrem reaksjon

– Sepsis er komplisert, forklarer han.

– Det er ikke bare en diagnose, men et syndrom.

Sepsis er en reaksjon, eller snarere en ekstremreaksjon på infeksjon. Og er beskrevet som at kroppen, i stedet for å drive balansert krigføring mot invaderende mikrober, slipper en atombombe som ikke bare rammer inntrengerne, men også den selv.

Konsekvensen er at kroppens egne organer svikter. Hjertet pumper svakere, og blodårene begynner å lekke, noe som fører til at blodtrykket synker. Lungene puster ikke som de skal, bevisstheten endres. Etter hvert svikter lever og nyrer, og koagulasjonssystemet påvirkes.

Dette gjør sepsis til en akutt nødssituasjon med høy fare for død. 

Delir og rubor

Alle med infeksjon kan i teorien få sepsis, men de fleste med infeksjon får ikke sepsis. 

For Martin Johnsen Gjøvik og andre som møter pasienter med infeksjon, er utfordringen at ingen har en merkelapp som det står sepsis på. 

De kan komme inn med feber, redusert allmenntilstand, spørsmål om infeksjon, hoste, forhøyet crp, delir eller rubor.

– Ingen ting tilsier at de har sepsis, forklarer han. 

– Noen ganger kan de bli innlagt på mistanke om sepsis, men som regel er det en rekke symptomer vi må vurdere.

I masteroppgaven gikk Gjøvik gjennom journalene til 305 pasienter som var henvist til akuttmottaket på grunn av mistenkt infeksjon. Hensikten var å se om de ble fulgt opp i tråd med nasjonale retningslinjer og kunnskapsbasert praksis.

Dabbet av

Da Martin Johnsen Gjøvik begynte å jobbe her, i 2016, var det stor oppmerksomhet rundt sepsis. Statens helsetilsyn hadde igangsatt et landsomfattende tilsyn som viste svikt i sepsisbehandlingen i alle landets akuttmottak.

Han forteller om ukentlige tavlemøter, internundervisning og at de jevnlig gikk gjennom sepsiskasuistikker. For han, som hadde lært lite om sepsis i utdanningen, var det en aha-opplevelse.

– Men så opplevde jeg at entusiasmen dabbet av over tid, sier han.

– Andre ting ble viktigere, og så kom pandemien hvor vi ble veldig opptatt av å finne ut om pasienter med mistenkt infeksjon hadde luftveisvirus.

Da han skulle ta master i akuttsykepleie, ville han finne ut om hans anekdotiske opplevelser stemte med virkeligheten.

Ingen egen prøve

Ett alarmerende funn i sepsistilsynet, som ble lukket i 2018, var at behandling kom for sent i gang. 

Å gi antibiotika raskt er viktig for å ødelegge mikroben, årsaken til infeksjonen. Det gjør at kroppen kan roe ned krigføringen. Men jo lengre tid det tar å få antibiotika, jo mer øker risikoen for at pasienten dør. I tillegg til antibiotika er det viktig å gi behandling som hjelper kroppen med å opprettholde normale funksjoner. Som for eksempel intravenøs væske for å holde blodtrykket oppe. 

– Ved sepsis foreligger infeksjon og organsvikt, forklarer Martin Johnsen Gjøvik.

– Men i akuttmottaket kan det være vanskelig å påvise organsvikt i tillegg til infeksjon, fordi vi som regel ikke har svarene vi trenger. Vi har ikke blodprøvesvar, vi har ikke bildediagnostikk.

Og skal antibiotika gis raskt, har de heller ikke tid til å vente på disse svarene.

Bruker magefølelse

Derfor gis antibiotika ofte ut fra klinisk diagnose basert på sykepleiernes observasjoner og målinger. De bruker skåringsverktøy for å vurdere vitale verdier som respirasjon, blodtrykk og mental status.

Men skåringsverktøyene fanger ikke opp alle med sepsis og kan heller ikke fastslå at det er sepsis. Utslag gir mistanke om alvorlig sykdom eller at det kan bli et alvorlig sykdomsforløp.

I tillegg må sykepleiere bruke erfaring, magefølelse og klinisk blikk.

– Vi må vurdere om huden er kald eller klam, fylde på pulsen og hvilken kontakt vi får, beskriver Martin Johnsen Gjøvik. 

– Sepsis er ikke noe som kommer og gir beskjed av seg selv. Det må avdekkes.

Tidlig behandling

Han peker på at endringer kan være subtile eller lite åpenbare.

Selv husker han en pasient som hadde utslag på skåringsverktøyene, men som var oppe på bena og ga god kontakt.

– Legen valgte å avvente behandling, noe jeg var uenig i. Pasienten hadde åpenbart en infeksjon, og jeg skjønte ikke hvorfor vi skulle vente.

Han gikk av vakt. Senere fikk han høre at pasienten hadde endt på intensiv med hjertelungemaskin og sto i fare for å måtte amputere en fot.

– Om vi hadde gitt behandling før, er det ingen garanti for et annet utfall, understreker han.

– Men vi skulle likevel forsøkt.

Lykkes ikke alltid

I masteroppgaven fant han variasjon i vurdering, screening med skåringsverktøy, tid før legetilsyn og tid før oppstart av behandling. To ting var gjennomgående: 

• At man ikke hadde dokumentert hvorvidt pasienten lå med oksygen eller pustet inn romluft.
• At bevissthetsnivået ikke var dokumentert ordentlig.

– Resultatet var som forventet ut fra den anekdotiske følelsen jeg hadde, forteller Martin Johnsen Gjøvik.

– Den viser at vi ikke alltid i tilstrekkelig grad oppfyller kravene og forventningene som er stilt til oss.

Flinke til å ta prøver

Men i arbeidet fant han også lyspunkter som ikke er omhandlet i selve oppgaven.

– Mikrobiologisk prøvetaking og blodkulturer, som jeg så på, var veldig bra. Det er en av sykepleiernes selvstendige oppgaver og er viktig for å kunne starte behandling og eventuelt korrigere senere, forklarer han.

Det gjaldt også andre mikrobiologiske prøver, som ekspektorat fra luftveiene, urin eller sekret fra sår, avhengig av hvor i kroppen det er mistanke om infeksjon.

Må kontrollere

Martin Johnsen Gjøvik er opptatt av at tilsyn, som det landsomfattende sepsistilsynet for snart ti år siden, blir fulgt opp. 

 – Forbedringer skjer ikke over natten, men er et kontinuerlig arbeid som bør kontrolleres og korrigeres, påpeker han.

– I en travel arbeidshverdag med stor tilstrømning av pasienter er det ikke alltid enkelt å følge opp hver enkelt pasient. Dette tror jeg kan gjelde flere akuttmottak enn vårt.

Kilder: Adam Lindner, WHO og Oslo universitetssykehus