Uttrykket «visst fanden skal der skytes med skarpt» er blitt stående. Det beskriver noe ganske presist: ikke mangel på informasjon, men mangel på erkjennelse. Jeg mener det er en tydelig parallell til hvordan pasientsikkerheten og bemanningen i helsetjenesten vår håndteres i dag. For la oss være ærlige: Vi vet.

«Alle vet jo det»

Det finnes en sang av Leonard Cohen – «Everybody knows» – som Kari Bremnes har omskrevet til «Alle vet jo det». Og det er egentlig der vi er:

Alle vet at fagfolkan er presset.
Alle vet belastningen er høy.
Alle vet det påvirker kvalitet pasientens sikkerhet.

Det er ikke ny kunnskap.
Det e´ikje uenighet.
Det er klart.

Alle vet jo det.

Helse- og omsorgsministeren mangler korrekt informasjon og blir stående i forlegenhet i Stortinget. Samtidig skrives det i rapporter fra kontroll- og konstitusjonskomiteen at det er mangel på åpenhet.

Snakker noen usant? Er det en kamp om sannhet – eller om perspektiver? Kamp om perspektiver er alltid kamp om makt. Og makt som ikke gjøres synlig, er farlig for demokratiet. Den utfordrer tilliten til systemet.

Alle vet jo det.

Maktperspektivet

Men maktperspektivet i helsetjenestene er ikke synliggjort tydelig nok. Det er ikke løftet høyt nok, og ansvaret er ikke plassert tydelig nok. Og det er her jeg mener vi må være mye klarere: Bemanningsproblemer er et kapasitetsproblem, men de er ikke først og fremst et kapasitetsproblem. De er et åpenhetsproblem – og et ansvarsspørsmål. En konsekvens av mer eller mindre usynlige maktposisjoner.

La meg være helt konkret: Vi styrer helsetjenesten etter det vi måler – aktivitet, ventetider og økonomi – og i langt mindre grad etter bemanning, arbeidsbelastning og kontinuitet.

Det betyr noe helt konkret: Det vi måler, styrer vi etter. Det vi ikke måler, styrer vi ikke etter.

Hva er åpenhet – egentlig?

Åpenhet reduseres ofte til tilgang på informasjon. Men det er ikke det åpenhet er. Vi har mye informasjon i helsetjenesten: data, rapporter, åpne styremøter – transparens.

Men åpenhet handler ikke om hvor mye informasjon vi har. Åpenhet handler om hva vi faktisk velger å synliggjøre, hva vi løfter frem som styringsrelevant, og hva vi er villige til å ta konsekvensene av.

For hvis informasjon ikke fører til valg, er det ikke åpenhet. Å ikke handle på bakgrunn av informasjon er også et valg. Da er det kunnskap uten konsekvenser.

Det grunnleggende problemet – som vi ikke er tydelige nok på

Debatten om helseforetaksmodellen blir ofte en debatt om organisering. Men det er ikke der hovedproblemet ligger. Uavhengig av modell er det én ting som avgjør hva vi får til: kvalifisert personell.

Forholdet mellom oppgaver, behov og ressurser viser dokumenterte gap, særlig i sykepleietjenesten. Og her må vi være helt tydelige: Dette er et vedvarende gap. Oppgavene, behovene og kompleksiteten øker, men ressursene følger ikke etter.

Dette er ikke noe ledelsen i sykehusene kan organisere seg bort fra. Det er et politisk ansvar. Da må det også synliggjøres som det – og nettopp her svikter åpenheten.

Når dette gapet ikke synliggjøres tydelig nok oppover i styringslinjen, skjer det noe systematisk: Ansvar skyves nedover. Ikke fordi noen nødvendigvis bestemmer det, men fordi systemet fungerer slik.

Da må vi stille spørsmålet: Er dette bare systemeffekter, eller er det også et resultat av valg?

Et gap de ikke har skapt

Konsekvensene håndteres der de merkes: hos ansatte, hos ledere i førstelinjen, hos sykepleierne. De blir sittende med ansvaret for å håndtere et gap de ikke har skapt.

De står sammen med pasientene i krise. De forstår behovene: pasientenes, de pårørendes, kollegenes og organisasjonens. Men uten ressurser til å løse det – uten å gå på bekostning av egen helse.

Da får vi en situasjon der forventningene ligger ett sted, ressursene et annet, og konsekvensene håndteres et tredje sted.

Hvis vi mener alvor med åpenhet, må vi også være tydelige på ansvar. Dette er ikke ett problem på ett nivå. Dette er en hel styringslinje.

Hvem må gjøre hva?

Reelt beslutningsgrunnlag

Stortinget trenger et reelt beslutningsgrunnlag – ikke bare aktivitetsdata og økonomi, men også konsekvensene for bemanning og pasientsikkerhet.

Departementet må stille tydeligere krav til hva som skal synliggjøres, ikke bare til hva som skal leveres.

De regionale helseforetakene må sørge for at risiko i tjenesten faktisk løftes frem, ikke filtreres bort på veien opp.

Helseforetakene må være åpne om konsekvensene av egne prioriteringer – også når det er krevende.

Hvis ikke alle nivåer tar sitt ansvar, havner det – som i dag – hos dem som står nærmest pasienten.

Da må vi spørre: Hvor er åpenheten i dette i dag? Hvor er transparensen?

Formell åpenhet, men ikke reell åpenhet

Vi har høy grad av formell åpenhet i helseforetakene. Styremøtene er åpne. Dokumentene er offentlige. Ansatte er representert. Samtidig er det en systematisk skjevhet i hva som synliggjøres.

Sykepleierledere forteller at de måles på tre ting:
– budsjett (det viktigste er å holde budsjett)
– aktivitet (som ventetider)
– sykefravær

Dette følges tett. Dette rapporteres. Dette får konsekvenser.

Det vi i langt mindre grad løfter frem

Konsekvensen kan være at arbeidsmiljøet blir så utrivelig for dem som trenger tilrettelegging, at de må ut av arbeidslivet. Noen får til og med hint om at de kanskje bør finne noe annet å gjøre – Aleris, for eksempel.

Det vi i langt mindre grad løfter frem, er: bemanningsrisiko, bemanningsstabilitet, arbeidsbelastning, kontinuitet i pleien, gråsoner i forsvarlighet, verdien av omsorg og kostnadene ved mangel på omsorg.

Dette er ikke tilfeldig. Konsekvensene er alvorlige. Det som ikke måles godt, blir heller ikke synlig i styringslinjen. Og det som ikke er synlig, blir ikke prioritert – og dermed heller ikke kommunisert godt nok oppover.

Det er her helse- og omsorgsministeren får en blindsone.

Den største blindsonen: den pasientnære tjenesten

Den største blindsonen i dag er den pasientnære tjenesten – sykepleietjenesten. Vi har god kunnskap om medisinsk aktivitet og medisinske resultater, men langt mindre systematisk kunnskap om hva sykepleietjenesten faktisk leverer, hvordan bemanning påvirker kvalitet og hva konsekvensene av underbemanning er.

Likevel finnes kunnskapen. Det er over 40 års forskning på feltet – fra USA, Europa og Norden, også noe fra Norge. Kunnskap som er anerkjent i blant annet USA, Canada og Irland, og som har ført til at helsesystemer er rigget annerledes: mer etter pasientforløp, mer etter sykepleietjenestens helhet – og, ikke minst, etter økonomiske prinsipper.

At denne kunnskapen ikke brukes i norsk helsetjeneste, handler om makt. Det er et strukturelt problem. For sykepleietjenesten er ikke en støttefunksjon. Den er selve grunnmuren i pasientsikkerheten.

Når denne delen av tjenesten ikke er synlig i styringsgrunnlaget, blir den heller ikke prioritert riktig.

Hva betyr dette i praksis?

Når bemanningen er for knapp, reduseres tiden til observasjon, oppfølging og oppdagelse av forverring. Kontinuiteten svekkes, svingdørpasienter øker, og helheten i behandlingen blir dårligere. Belastning, turnover og bruk av innleie øker.

Dette er kostnader i form av sykefravær og frafall, men det er ikke bare et arbeidsmiljøproblem. Det er pasientsikkerhet. Det er kostnader i form av avvik, reoperasjoner og pasientskadeerstatning. Det er også personlige kostnader for «first and second victims», godt dokumentert i forskningen, også samfunnsøkonomisk.

Dette vet vi. Alle vet jo det. Spørsmålet er: Hvem tar ansvaret?

9. april minner oss om noe viktig: Det er ikke nok å ha informasjon. Det avgjørende er om vi erkjenner alvoret i det vi vet.

I helsetjenesten vet vi mye. Spørsmålet er ikke om vi vet. Spørsmålet er om vi er åpne nok om hva det betyr? Sier vi det tydelig nok? Løfter vi det høyt nok? Plasserer vi ansvar tydelig nok?

Hvis ikke risikerer vi å bli stående der: Alle vet det, men ingen handler som om alvoret er fullt ut erkjent. Og først når vi erkjenner, synliggjør og handler, blir åpenhet til ansvar. Hvis ikke er det ikke mangel på kunnskap som svikter oss. Det er mangel på mot.

Alle vet jo det.