Hvordan kan man forebygge selvmord når systemene svikter?

19. november 2018 presenterte NRK en undersøkelse av 200 selvmord innen psykiatrien i årene 2014–2016. Undersøkelsen viste at i 91 av tilfellene har statlige sykehus og klinikker brutt loven ved behandling av pasienten. Lovbruddet omtales som «forårsaket av systemsvikt». Selv om NRK kritiserer systemer – altså hvordan organisasjoner ordner virksomheten sin – rammes også menneskene i systemet.

De som rammes, kan være etterlatte, pårørende, andre pasienter og behandlere. Selvmordsforebyggende arbeid er avhengig av gode systemer, men mest av alt av fagfolk som er gode på relasjonsarbeid og på å anvende kvalitativt gode behandlingsmetoder.

Hvordan kan det være å rammes av selvmord?

Det å miste en nær person i selvmord kan gi sterke reaksjoner. Sorgen som følger for etterlatte og pårørende, er ofte komplisert og forbundet med skyld, skam, og grubling over hva som burde og kunne vært gjort annerledes. Sorgen kan strekke seg over lang tid og være særlig strevsom ved merkedager og høytider. Sorgen kan påvirke livskvalitet og arbeidsevne. For barn og unge i en skole, eller annen utdanningssituasjon, påvirkes ofte læringsevnen.

Når innlagte pasienter dør i selvmord, kan andre pasienter – som selv er sårbare når det gjelder selvmordsfare – komme til å kjenne på motløshet, håpløshet og dødsønsker. Det kan også skape en uro for om de selv vil få nødvendig helsehjelp i en selvmordskrise.

Den etterlatte terapeuten

Menneskene i behandlingsroller – særlig de som var nærmest pasienten og hadde et behandlingssamarbeid med den avdøde – kan kjenne på skyldfølelsen over det som eventuelt ikke ble gjort. De kan komme til å kjenne på skam over å ikke være gode nok behandlere. Disse følelsene kan skrive seg fra et faglig og juridisk, og ikke sjelden, erfaringsmessig også et personlig ansvar de har kjent på i samarbeidet med den avdøde. Disse behandlerne, som kan omtales som etterlatte terapeuter, har ofte gode kunnskaper om hva som burde vært gjort og som ikke gjøres fordi systemene ikke legger til rette for det.

Det at man omtaler selvmord i psykiatrien som systemsvikt, hjelper neppe enkeltmennesker i systemet.

Etikk og moral, lojalitet og lydighet i systemer

I samarbeidsprosessene med og rundt behandlingsprosessen til pasienten, kan de behandlerne som står nærmest rundt pasienten, ha vært uenige i vurderinger og beslutninger tatt av personer som har stillingsmakt i systemene. Ved slike uenigheter oppstår det ofte etiske problemstillinger og dilemmaer knyttet til lojalitet, lydighet og ansvar. Dilemmaer kan være: «Skal jeg velge å være lydig mot ledelsens vedtak, eller skal jeg være ulydig mot dette?» og «Skal jeg ta hensyn til pasientens ønsker og behov, eller skal jeg ikke ta hensyn til disse?».

Slike dilemmaer har i seg en krevende dynamisk problematikk: Om jeg må velge mellom to dårlige løsninger – hvilken er da best eller minst dårlig?

Selvmordsforebygging i ustabile systemer

Viktige aspekter i gode selvmordsforebyggende intervensjoner er ofte en kombinasjon av relasjonsarbeid, kontinuitet og kunnskapsbaserte vurderinger og tiltak. Selv om kontroll og sikring ofte kan være en del av det man gjør, vil det alltid måtte veies opp mot betydningen av det å ta hensyn til pasienters behov for selv å ta ansvar. Samarbeidet med pasienten kan ofte balansere mellom kontroll og omsorg, ansvarsovertakelse og bemyndigelse og en balanse mellom tillit og mistillit.

Kontinuitet i behandlingsrelasjoner er en nødvendig verdi for å kunne forvalte denne krevende balansen. Kontinuitet i behandlingsrelasjoner er erfaringsmessig, og dessverre, ofte en truet verdi i dagens behandlingssystemer.

Kontroll og ansvarsovertakelse som behandling bør ideelt sett bare være en liten del i viktig relasjonelt samarbeid og samarbeid knyttet til andre kunnskapsbaserte selvmordsforebyggende tiltak.

Belasting i en – allerede – krevende jobb

Oppmerksomhet ved selvmord mens en pasient er til behandling rettes ofte mot systemet. Det er kanskje fordi det ikke er så lett å påvise hvem som har feilet. Selv om straffen for svikten skulle gå mot foretaket, vil enkeltpersoner like fullt ofte kunne ta på seg skylden for et selvmord. Om selvmordet tillegges systemsvikt, kan det kanskje føre til at den enkelte behandler får anledning til å reflektere godt nok over kvaliteten i samarbeidet med den enkelte pasient.

Når systemene tillegges svikt i selvmordsforebyggende arbeid, kan mennesker som arbeider i systemene kanskje kjenne på lojalitet og lydighet knyttet til forhold rundt taushetsplikt og ansettelsesforhold. Det kan gjøre dem til tause vitner til en svikt de svært gjerne ville vært foruten. Det kan være en belastning i et arbeid som er krevende nok fra før. De kan i likhet med pasientens pårørende, ha levd med en uro og bekymringer for om vurderinger og tiltak holder mål og styrker pasientens livsmot, eller om han eller hun kanskje vil velge døden som utvei.

Å ikke få gjort det man egentlig kan

I møte med pårørendes ansikt, vil behandlere forståelig nok kjenne seg fattige på ord som kunne gitt trøst. Et sviktende behandlingssystem gjør ikke denne oppgaven lettere. Anklagene fra pårørende er på en måte svært forståelige. Det er der – i møte med ansiktene til de levende pasientene og de etterlatte pårørende – behandlerne ikke bør/må tvinges til å bli tause vitner og anonyme marionetter.

Lojalitet og lydighet og mangel på gode systemer og god organisering må ikke frata oss mulighetene til å snakke ordentlig om god selvmordsforebygging. Både om selvmord i seg selv og det å være etterlatt.