Selvmord: Helsetilsynet oppfordrer institusjoner til å lære av tilsynssak

En 14 år gammel jente tok sitt eget liv under innleggelse ved BUP døgnavdeling, enhet for akutt, Sykehuset Innlandet HF. Statens helsetilsyn opprettet tilsynssak og har laget en tilsynsrapport som de håper andre institusjoner kan bruke til læring.

Ifølge tilsynsrapporten ønsket foreldrene til jenta at Helsetilsynet skulle finne ut nøyaktig hva som hadde skjedd, og sørge for at det aldri skjer igjen.

Helsetilsynets befaring

Da Helsetilsynet besøkte institusjonen, la de merke til flere gjenstander som potensielt kunne være farlige: 

På aktivitetsrommet var det malerpensler med lange spisse skaft. Nakkeputene i fellesarealets sittegrupper var festet med lange lærreimer. Ved inngangen til en av korridorene med pasientrom var det en løs bjelke med 5 centimeter spisse treskruer i skilledøren. Musikkinstrumenter med strenger lå åpent fremme i fellesarealer. Det var også en rekke tekniske gjenstander med løse kabler, og pepperkaker som var festet i gardinstang med kraftig hyssing. På pasientrom var det gardiner enkelt festet i ordinære gardinfester.

Disse observasjonene danner noe av grunnlaget for at Helsetilsynet har valgt å fremheve risikoreduserende tiltak knyttet til skade og selvskading i tilsynsrapporten. Helsetilsynet oppfordrer institusjoner til å gå gjennom sine rutiner og prosedyrer for å vurdere om det er behov for forbedringer.

Brudd på lovverket

Statens helsetilsyn konkluderte i sin tilsynsrapport med at Sykehuset Innlandet HF ikke ga jenta som var innlagt, forsvarlig helsehjelp. I tillegg til at institusjonen hadde potensielt farlige gjenstander tilgjengelig flere steder, var driften ikke tilrettelagt på en slik måte at personalet kunne utføre sine arbeidsoppgaver i samsvar med regelverk, prosedyrer og gjeldende retningslinjer. Ledelsen sikret heller ikke at personalet fulgte regelverket for å ivareta pasientsikkerhet, observasjon og tilsyn med pasientene.

Sykehuset Innlandets interne gjennomgang etter hendelsen samsvarte med det som ble avdekket ved Statens helsetilsyns befaring. Sykehuset har nå satt i verk tiltak for å ordne opp.

Farlige gjenstander

Helsetilsynet sier at institusjoner innen psykisk helsevern må ha et bevisst forhold til gjenstander som kan benyttes til skade eller selvskading.

– Definerte farlige gjenstander omfatter alt som kan brukes til å skade seg selv eller andre og skal oppbevares i pasientens eget skap på vaktrommet, eller sendes hjem med pårørende, skriver Helsetilsynet.

Gjenstander som oppbevares på institusjonen, skal merkes med pasientens navn og registreres på egen liste. Både pasienten og personalet skal signere listen når gjenstanden leveres inn, og når den gis tilbake til pasienten.

Gjennomgang av eiendeler, undersøkelse av pasient og pasientrom

Alle psykiatriske institusjoner skal ifølge Helsetilsynet ha skriftlige rutiner for gjennomgang av eiendeler og undersøkelse av pasient og pasientrom ved mistanke om at medikamenter, rusmidler, rømningshjelpemidler eller farlige gjenstander er innført eller forsøkes innført på avdelingen.

– På samme måte som ved ransaking skal det ved gjennomgang av rom og eiendeler tilstrebes samarbeid med pasienten, skriver Helsetilsynet.

Pasientene skal informeres om hva som kan, og ikke kan, tas inn på avdelingen. Pasientene skal også ha informasjon om hvilke rutiner som gjelder for oppbevaring av gjenstander som det ikke er lov å ta med seg inn på avdelingen.

– Miljøpersonalet skal gå gjennom bagasje og spørre pasientene om de har med seg gjenstander som ikke er tillatt ved innleggelse. Det samme gjelder ved tilbakekomst fra utganger uten tilsyn, permisjoner og eventuelt skolegang, skriver Helsetilsynet.