Delirium er en tverr­profesjonell utfordring. Slik forberedes våre sykepleier­studenter

Leiv Otto Watne og Torgeir Bruun Wyller satt nylig søkelyset på en tilstand alle som arbeider med eldre og skjøre pasienter, må være oppmerksomme på (1). De peker på at helsepersonell kan for lite om tilstanden delirium, og at majoriteten av tilfellene aldri blir oppdaget. Dette er alvorlig og truer pasientsikkerheten.

Delirium er en akutt svikt i hjernens funksjon, kjennetegnet ved rask utvikling og endringer av bevissthet og oppmerksomhet. Tilstanden kan utløses av somatisk sykdom, akutt funksjonssvikt, operative inngrep eller som reaksjon på medikamenter (2). Forløpet kan være karakterisert av motorisk uro eller lavt psykomotorisk tempo, eller en tilstand som veksler mellom disse.

LES: Kjenn tegnene på delirium hos eldre

Delirium er en kompleks tilstand og kan være det eneste tegnet på bakenforliggende sykdom. Det stiller krav til klinisk kompetanse og tverrprofesjonelt samarbeid av høy kvalitet.

Observasjons- og vurderingskompetanse

Vi representerer to bachelorutdanninger i sykepleie. Allerede i første studieår tilegner våre studenter seg ferdigheter som kan bidra til at de kan avdekke om en pasient er rammet av delirium. Dette krever at studentene har bred kunnskap på relevante fagområder.

I våre utdanninger vektlegger pensum og undervisning sykepleierkompetanse, grunnleggende behov, anatomi, fysiologi og mikrobiologi fra første semester. Kunnskap om biologisk aldring er inkludert. Patofysiologi og sykdomslære følger deretter. Aldersrelaterte fenomener, som demenssykdom, delirium og depresjon, introduseres før studentenes første praksisuker i sykehjem i andre semester.

I tillegg til kunnskap om kroppens oppbygning og funksjoner og ulike medisinske tilstander er det viktig å kjenne til pasientens normaltilstand. Det er avgjørende for nettopp å kunne skille mellom normal og avvikende atferd.

Gradvis utvikling av kunnskapsgrunnlaget

Sykepleiere har spesielt gode forutsetninger for å oppdage delirium fordi de har nær kontakt med pasienten, i ulike situasjoner og gjennom hele døgnet. Betydningen av å bli kjent med pasientene blir studentene introdusert for helt fra studiestart.

I løpet av praksisstudiene på sykehjem gjennomfører studentene et livshistorisk intervju samt en systematisk datainnsamling. Hensikten er at studentene skal trene på å kartlegge og vurdere eldre pasienters helsetilstand, også for å avdekke endringer.

Kunnskapsgrunnlaget om den akutt syke gamle pasienten, herunder alderspsykiatri, utdypes senere i studiet og sikrer nødvendig progresjon. Slik utvikler studentene kunnskapsgrunnlaget i møte med den gamle pasienten gjennom pasientforløpet.

Systematiske helseundersøkelser

Gjennom hele studieforløpet vektlegges ulike læringsaktiviteter i undervisningen. Den pedagogiske hensikten er å knytte teoretisk kunnskap til praksis. Læringsaktiviteter kan være å løfte frem studenter og læreres erfaringer fra møter med den gamle pasienten generelt og pasienter i alvorlige, men diffuse tilstander – som delirium – spesielt.

Det gjør vi gjennom rollespill, konstruerte pasientcase og simulering. Vi kopler kunnskap om delirium og praktisk utøvelse av sykepleie til denne pasientgruppen gjennom faglige diskusjoner i forelesninger, læringsgrupper og praksisgrupper.

Studentene trenes i tillegg i å utføre systematiske helseundersøkelser og vurderinger (SKUV) av pasienter der sykdomsbildene øker i kompleksitet. Dette utgjør en viktig del av undervisningen og er sentral i progresjonen (3).

Kombinasjonen av teoretisk undervisning om symptomer og førstehånds erfaring med å omsette denne teorien til praksis tidlig i utdanningen bidrar til å stimulere studentenes faglige nysgjerrighet, interesse og engasjement. Dette bygger kompetanse.

Studentene utvikler en forståelse av hvor viktig det er å være grundige når de vurderer pasientenes symptomer og behov for helsehjelp. Slik ivaretas sykepleiefaglig ansvar som en viktig del av det tverrprofesjonelle teamet.

Fremtidige utfordringer

Å arbeide strategisk i utdanningen med å kople teoretisk kunnskap med praksisnær kunnskap er nødvendig. Men det er ikke tilstrekkelig for å sikre at alvorlige tilstander, som delirium, blir oppdaget tidlig nok. Sykepleiere må ha en klinisk kompetanse som setter dem i stand til å oppdage tidlige tegn på forverring og nettopp raske endringer av pasientens tilstand. De må arbeide strukturert og systematisk og benytte relevante kliniske verktøy som kan bidra i diagnostiseringen av for eksempel delirium (4, 5).

Det er behov for mer tverrprofesjonell forskning. Her tenker vi særlig på forskning der sykepleiere og leger i samarbeid med praksis- og pasientrepresentanter utvikler metoder og verktøy som styrker diagnostisering og tidlig oppdagelse av forverring av tilstand. Det vil kunne forbedre samhandlingen innad og på tvers av helsetjenestenivåer.

Vi skal utdanne sykepleiere med høy klinisk kompetanse rettet mot befolkningens behov. Vi arbeider for tiden med å utvikle en helt ny fagplan med bakgrunn i felles rammeplan for helse- og sosialfagene samt nye nasjonale retningslinjer for sykepleierutdanningen.

Vi merker oss at det i forslaget til nye retningslinjer for sykepleierutdanningene legges betydelig vekt på selvstendighet og høy klinisk vurderings- og beslutningskompetanse:

«Kandidaten skal settes i stand til å ta ansvar for, og gjøre selvstendige, systematiske kliniske vurderinger, prioriteringer og beslutninger, samt kritisk vurdere effekten av sykepleie og behandling.»

Dette er i tråd med våre ambisjoner for våre kandidater, og det stiller krav til oss som utdanningsinstitusjoner.

Felles ansvar

I begynnelsen av februar publiserte Evensen og Saltvedt kronikken «Delirium – forvirrende og farlig» (6). Vi stiller oss bak et godt formidlet innhold, men savner det tverrprofesjonelle, samarbeidende perspektivet.

Watne og Wyller (1) peker på at majoriteten av tilfellene av delirium aldri blir oppdaget. Vi ønsker å ta del i ansvaret for at majoriteten blir oppdaget, og inviterer til dialog og samarbeid. 

Referanser

1.    Watne LO, Wyller TB. Delirium – framleis underdiagnostisert. Leder, 5. mars 2018. Tidsskr Nor Legeforen. 2018. Tilgjengelig fra: https://tidsskriftet.no/sites/default/files/generated_pdfs/50415-delirium-–-framleis-underdiagnostisert.pdf (nedlastet 19.03.2018).

2.    Wyller TB. Geriatri. En medisinsk lærebok. 2. utg. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2015.

3.    Breivik S, Tymi A. Hva innebærer systematisk klinisk undersøkelse i sykepleie? Sykepleien Forskning. 2013;8(4):324–32. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/forskning/2013/10/hva-innebaerer-systematisk-klinisk-undersokelse-i-sykepleie (nedlastet 14.05.2018).

4.    Evensen S, Forr T, Al-Fattal A, de Groot C, Lønne G, Gjevjon ER, et al. Nytt verktøy for å oppdage delirium og kognitiv svikt. Tidsskr Nor Legeforen. 2016;136:299–300.

5.    Berg GV, Watne LO, Gjevjon ER. Ny screening gir sikrere diagnose. Sykepleien. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/forskning/2016/02/delirium-screening (nedlastet 14.05.2018).

6.    Evensen S, Saltvedt I. Delirium – forvirrende og farlig. Adresseavisen. Trondheim. [Internett]. 3. februar 2018 [sitert 14.05.2018]. Tilgjengelig fra https://www.adressa.no/meninger/kronikker/2018/02/03/Delirium-–-forvirrende-og-farlig-16004521.ece