Ny screening gir sikrere diagnose

FORVIRRING: Delirium kan være veldig stressende for pasienter som for eksempel har mange skremmende hallusinasjoner. Illustrasjonsfoto: Colourbox
Last ned artikkel (pdf, 186.24 KB)

Bruk av screeninginstrumentet 4AT kan forbedre diagnostiseringen av akutt delirium.

Hovedbudskap

Delirium (akutt forvirring) er en vanlig og alvorlig tilstand, men blir ofte oversett. 4AT er et screeningverktøy som er i økende bruk i flere land, og vi har nå oversatt dette til norsk. En gruppe forskere  planlegger å gjøre validering av verktøyet både i sykehus og i kommunehelsetjenesten.

Et instrument for rask screening av akutt forvirring eller delirium og kognitiv svikt kan forbedre diagnostikken gjennom sikrere identifikasjon av symptomer. Sykepleierens tilstedeværelse­ i pasientforløpet er av stor betydning, når uklare og varierende symptomer gjør det vanskelig å ­avdekke den alvorlige tilstanden (1) delirium er. Rapid assement test for Delirium (4AT) er et screeninginstrument for å identifisere symptomer på delirium og kognitiv­ svikt og er i utstrakt bruk internasjonalt (2). 

Delirium

Delirium kjennetegnes ved akutt endring i bevissthets­nivå, oppmerksomhet og kognisjon.­ Man ser også ofte persepsjonsforstyrrelser og endret søvn- eller ­våkenhetsrytme. Akutt forvirring har ofte et svingende forløp og skal ikke kunne forklares av en allerede kjent kognitiv sjukdom, som for eksempel demens. Tilstanden er vanlig ved akutt somatisk sykdom (3,4). Dette gjelder særlig hos eldre pasienter, og vi ser det ofte­ hos pasienter med hoftebrudd (4).

Stressende

Delirium kan være veldig stressende for pasienten som for eksempel har mange skremmende hallusinasjoner, og er en belastning også for pårørende. I tillegg er tilstanden forbundet med dårlig prognose, varig funksjonsnedsettelse og institusjonalisering (5). Delirium er underdiagnostisert, og man kan anta at behandlingskostnadene for relativt «enkle» akutte tilstander, som hoftebrudd, øker.

Ikke avdekket

Ofte blir ikke delirium avdekket og diagnostisert. Dette skyldes subjektiv diagnostikk uten bruk av relevante screeninginstrumenter, ved bruk av klinisk skjønn alene, samt legers og sykepleieres tiltro til egen individuelle erfaring. Det er særlig den hypo­aktive varianten av delirium med nedsatt psykomotorisk tempo, ­initiativløshet og somnolens som er vanskelig å avdekke, da dette ofte­ blir forvekslet med depresjon eller demens.

Lett å bruke

Systematisk screening og tidlig identifikasjon av symptomer kan redusere tilfellene av delirium (6). Internasjonalt er CAM (Confusion Assessment ­Method) det mest brukte diagnostiske instrumentet for delirium (7). Det har kommet flere instrumenter for diagnostikk og vurdering av ­pasienter med delirium de siste årene. Vi fant at 4AT var verdt å oversette, evaluere og teste i klinisk praksis fordi instrumentet er kortfattet og lett å bruke. Screeningen kan gjennomføres på mindre enn to minutter og kan gjennomføres av ulike grupper helsepersonell i en travel hverdag.

Beskrivelse

4AT er en test for rask vurdering av akutt forvirring og kognitiv svikt. Instrumentet er utviklet av en gruppe skotske leger i Edinburgh Delirium Research Group (8) og er validert (2,9). Instrumentet består av fire vurderingsområder som skåres fra 0–2 eller 0–4 poeng: 1) Pasientens år­våkenhet, 2) mental vurdering, 3) pasientens oppmerksomhet og 4) akutt endring eller fluktuasjon i ­pasientens tilstand.
Instrumentet gir en rask førstegangsvurdering av delirium eller kognitiv svikt, men er i seg selv ikke et diagnostisk verktøy. 4AT fungerer som en beslutningsstøtte for sykepleier ved at de kommuniserer symptomene som avdekkes til lege dersom de an­tyder delirium eller kognitiv svikt. Legen avgjør om videre diagnostisering skal igangsettes. 4AT kan brukes av sykepleiere eller annet helsepersonell ved kontakt med pasienten eller når man mistenker akutt forvirring.

Oversatt

4AT er nå oversatt til norsk og vil i første omgang bli testet­ og validert og deretter tatt i bruk i klinisk praksis og forskning. En tverrfaglig gruppe med to sykepleiere, to leger og en fysio­terapeut oversatte instrumentet uavhengig av hverandre. De fem forslagene ble deretter sendt ut til en utvidet gruppe, som i tillegg ­besto av fire leger, for vurdering og revidering. Den omforente versjonen av instrumentet ble så sendt til en tospråklig person som oversatte­ vår norske 4AT tilbake til engelsk. Deretter ble den engelske over­settelsen sendt inn til professor MacLullich som leder gruppen som er ansvarlig for den originale engelske­ versjonen. MacLullich hadde noen små kommentarer på vår oversettelse som vi i siste runde­ har justert i vår norske oversettelse av 4AT. 
Endelig versjon er tilgjengelig på Norsk geriatrisk forenings nett­sider: http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-geriatrisk-forening/Geriatrisk-test—og-undervisningsmateriell/tester-og-registreringsskjemaer/4-AT/

Referanser:

1. Kirkevold M. Kartlegging. I: Kirkevold M, Brodtkorb K, -Ranhoff AH. (2014). Geriatrisk sykepleie: god omsorg til den gamle pasienten. Oslo, Gyldendal akademisk:122–145.
2. Bellelli G, Morandi A, Davis DH, Mazzola P, Turco R, Gentile S, Ryan T, Cash H, Guerini F, Torpilliesi T, Del Santo F, Trabucchi M, Annoni G, Maclullich AM. Validation of the 4AT, a new instrument for rapid delirium screening: a study in 234 hospitalised older people. Age Ageing 2014;14:496–502.
3. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5. utg. Arlington, VA: American Psychiatric Association, 2013.
4.    Neerland BE, Watne LO, Wyller TB. Delirium hos eldre pasienter. Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133: 1596 – 600.
5.    Krogseth, M, Wyller TB, Engedal K, Juliebø V. Delirium is a risk factor for institutionalization and functional decline in older hip fracture patients. Journal of psychosomatic research 2014; 76(1): 68–74.
6.    Björkelund KB, Hommel A, Thorngren KG, Gustafson L, Larsson S, Lundberg D. Reducing delirium in elderly patients with hip fracture: a multi-factorial intervention study. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2010; 54(6): 678–688.
7.    Wei LA, Fearing MA, Sternberg EJ, Inouye SK. The Confusion Assessment Method: a systematic review of current usage. Journal of the American Geriatrics Society 2008; 56(5); 823–830.
8.    4AT – Rapid assement test for Delirium. URL: http://www.the4at.com. [ 28.11.15]
9.    Lees R, Corbet S, Johnston C, Moffitt E, Shaw G, Quinn TJ. Test accuracy of short screening tests for diagnosis of delirium or cognitive impairment in an acute stroke unit setting. Stroke 2013; Nov;44(11):3078–83.