Fall etter fall, men forebyggingen uteblir

Når en pasient legges inn på sykehus med hjerteinfarkt, blir vedkommende utskrevet med optimal medikamentell behandling for å forebygge nye hjertehendelser. Får man påvist litt for høyt blodtrykk ved 60-årsalder, vil fastlegen kalkulere 10-årsrisikoen (NORRISK 2 risikokalkulator) for en alvorlig kardiovaskulær hendelse som hjerne- eller hjerteinfarkt. Dersom den er 10 prosent eller høyere de neste 10 årene, er det sterkt anbefalt å vurdere forebyggende medikamentell behandling.

Osteoporotiske brudd er en viktig årsak til økt dødelighet, sykelighet og redusert livskvalitet, og det medfører voldsomme kostnader for mennesker og samfunn. I Europa er risikoen for å få hoftebrudd hos både kvinner og menn over 50 år like stor som risikoen for å få hjerneslag. Hvorfor er det da ikke samme søkelys på forebygging av alvorlige osteoporotiske brudd? 

Tilfeldig om det er rutiner for å forebygge

Hva skal en gjøre når en faller og brekker ett ben, for så vidt å komme seg opp igjen før en faller på ny? Først var det håndleddet, og deretter var det hofta. En vet at forebyggende medisiner ved første brudd kan redusere risikoen for fremtidige hoftebrudd med nærmere 40 prosent. Likevel er det tilfeldig og opp til hver enkelt lege eller sykehus å ha rutiner på plass for å forebygge neste brudd.

Vi mangler oppdaterte felles retningslinjer. De forrige retningslinjer fra Helsedirektoratet ble laget i 2005 og bygger på gammel forskning. Behandlingsprinsippene har forandret seg betraktelig siden dette, og vi har flere effektive medikamenter tilgjengelig nå.

Nye anbefalinger

Osteoporosemedikamenter kan redusere risikoen for sammenfallsbrudd i ryggen med 80 prosent og hoftebrudd med 40 prosent. Som pasient ville en da spørre seg om en kunne unngått hoftebruddet om en bare fikk startet behandlingen etter det første bruddet.

I Stortinget i 2021 ble et forslag nedstemt som gikk ut på å oppdatere de nasjonale rutinene for osteoporose ved å inkludere tverrfaglig, systematisk forebygging av neste brudd. Det er et tankekors. 

Det som imidlertid er positivt, er at det dette året er kommet nye anbefalinger vedrørende fall og fallforebygging. Disse har søkelys på fysioterapi og balansetrening. Fallforebyggende fysioterapi kan redusere opp mot 35 prosent av nye fall, viser studier, men uten å nevneverdig redusere andelen med brudd. Det er også anbefalt å ha et godt kosthold og å få i seg nok kalsium og vitamin D for å styrke skjelettet.

Hvorfor er vi dårligst i klassen?

Det som absolutt mangler, og som er en gjennomgående mangel i retningslinjene fra helsemyndighetene, er klare anbefalinger om hvem som bør få sjekket bentettheten sin. Sverige og Storbritannia oppdaterte sine retningslinjer i 2021, og United States Preventive Service TaskForce oppdaterer for øyeblikket sine retningslinjer for DXA-screening. I flere europeiske land er det påvist sammenheng mellom oppdaterte retningslinjer og bedrede frakturforebyggende tilbud ved sykehusene.

I Norge har man de siste årene bygget ut tilbudet for bentetthetsmåling og er nå på 7,6 DXA-maskiner per 1 million innbyggere, inkludert tilbudet hos private aktører. Dette er svært ulikt etter hvor en bor i landet. Det er fortsatt utilstrekkelig for å kunne avdekke en så vanlig tilstand som osteoporose og lavere enn snittet i EU på rundt 13 DXA-maskiner per million innbyggere. Bentetthetsmåling anbefales til alle med brudd etter fylte 50 år, og her kan en avdekke uoppdagede ryggbrudd. Her er det et stort uutnyttet potensial for forebygging.

Hvorfor er det så vanskelig?

Ulik kunnskap om nye legemidler

80 prosent av pasientene som oppdages med osteoporose etter benbrudd, er kvinner. Fastleger har mange ulike diagnoser å forholde seg til, og osteoporose kan kanskje bli nedprioritert, til tross for at tilstanden er vel så vanlig som høyt blodtrykk. 

Det er de siste 15 årene kommet flere gode legemidler for å behandle osteoporose. Det er likevel store ulikheter i kunnskap om disse og hvordan disse forskrives i praksis. Det mangler oppdaterte faglige retningslinjer, og det mangler klare refusjonsregler i Helfo som er i tråd med fagmiljøenes anbefalinger. Det gjelder blant annet for pasienter med ett brudd etter fall fra egen høyde og lav bentetthet, men ikke osteoporose (T-skår <-2,5 SD). Rent faglig vil det ofte være en fordel å starte behandling før. Bentettheten blir så dårlig at faren for flere brudd blir enda høyere. Her er det flere instanser som må innse behovet for tydelige retningslinjer.

Fagmiljøene, spesielt innen ortopedi, men også innen revmatologi og endokrinologi, har forsøkt å samle seg til felles anbefalinger omkring sekundær osteoporoseprofylakse. Det har de lykkes med, for eksempel for brudd og alder på 50 år eller eldre og oppbygningen av Fracture Liaison Service (FLS) flere steder. Det siste er til og med kommet i oppdragsdokumentet til Helse Sør-Øst, selv om regjeringen ikke ville legge nasjonale føringer for dette.

En kan undre seg over hvorfor dette ikke gjelder hele landet, og for eksempel ikke for Helse Vest. Er det annerledes å ha brudd vest for Hardangervidda og nord for Dovre? Hvilket bruddforebyggende helsetilbud befolkningen skal få utenfor Helse Sør-Øst sin region, er derfor opp til hvert enkelt helseforetak og kommune å bestemme. Om alle helseforetakene i Helse Sør-Øst vil komme til å etablere et slikt tilbud, gjenstår å se. Det følger nemlig ikke noen midler med et slikt overordnet oppdrag.

Sentrale sykepleiere

Sykepleierne er sentrale «drivere» i FLS-arbeidet, som ideelt sett skulle vært på alle sykehusene. Sykepleiere læres opp til å fange opp bruddpasientene, gjøre bruddrisikovurdering, utføre bentetthetsmålinger, sammenfatte resultatet og informere pasienten om svaret og anbefalt behandling. Dette godkjennes endelig av en ansvarlig spesialist/lege, som står for forskrivning av medikamentene. Nærmere 80 prosent av dem som får foretatt en bentetthetsmåling etter brudd, har behov for oppstart av behandling, viser kvalitetsregisteret i Helse Stavanger.

Vil ikke oppdatere retningslinjene

Retningslinjene for utredning og behandling av benskjørhet fra 2005 baserer seg på forskning fra 1997–2004. Heldigvis har flere fagmiljøer i Norge oppdaterte veiledere som favner flere spesialistdisipliner. De inkluderer alle de nye medisinene som er godkjent for bruk i Norge de siste 20 årene. De inkluderer også nye konsepter innen utredning og oppfølging av osteoporose, blant annet det å ta sidebilde av ryggen i forbindelse med bentetthetsmåling (VFA) for å avdekke ryggbrudd samt måling av benmarkører i blodprøver for å følge opp behandlingseffekt. Vi har nå fått medisiner som kan hjelpe kroppen til å bygge nytt ben (anabol behandling). Disse har vist seg å være såpass effektive at de kan innvilges på blå resept til de med mest alvorlig osteoporose.

Dessverre har fagmiljøene ingen andre retningslinjer å forholde seg til enn refusjonsreglene ved valg av behandling, fordi det ikke er kommet oppdaterte nasjonalfaglige retningslinjer etter 2005. En tverrfaglig komité fra Den norske legeforening har henvendt seg til Helsedirektoratet om nye retningslinjer, men Helsedirektoratet ønsker ikke å oppdatere disse per nå. Er dette fordi osteoporose er en klassisk kvinnesykdom?

La det første bruddet bli det siste.