En gjennomgang av over 5500 sider pasientjournaler fra psykisk helsevern viser store tekstmengder, hyppige gjentakelser og opplysninger som endrer seg uten forklaring. Det viser en studie publisert i Tidsskriftet.

Tusenvis av sider

Forskere har gått gjennom ti journaler fra pasienter som var utskrevet fra Avdeling døgnbehandling psykisk helsevern voksne ved Oslo universitetssykehus.

Journalene inneholdt store mengder tekst, og mye av innholdet gjentas fra tidligere notater – ofte nesten ordrett.

«De mest omfangsrike journalene har utallige slike gjentagelser», skriver forskerne.

Ifølge studien kan slike gjentakelser også skjule inkonsekvenser og selvmotsigelser i journalene.

Det mest slående funnet var hvor omfattende journalene er.

Ved nye innleggelser gjentas tidligere utskrivningsnotater ofte i innledningen – selv når det bare har gått kort tid siden forrige innleggelse.

Forskerne fant også at opplysninger kan endre seg når den samme historien fortelles på nytt. I ett tilfelle starter pasientens bakgrunnshistorie med ett sett hendelser, før den senere begynner i et annet år og med andre episoder – uten at teksten forklarer hvorfor.

Opplysninger som dukker opp – og forsvinner

Studien viser også at opplysninger om pasientenes liv kan dukke opp – og senere forsvinne igjen.

I én journal står det flere ganger at pasienten ikke har barn. Senere forteller pasienten at han forsøker å finne en sønn han ikke har hatt kontakt med på lenge.

Skriveren kommenterer ikke opplysningen. Etter hvert dukker formuleringen «Pasienten har ikke barn» opp igjen.

Forskerne beskriver dette som en «iboende uetterrettelighet» i teksten.

Motstridende beskrivelser

I flere journaler fant forskerne opplysninger som motsier hverandre.

I én journal står det gjentatte ganger at en pasient ikke har venner. Samtidig noteres det også at pasienten får venner på besøk.

Andre steder varierer opplysninger om hvor mange søsken pasienten har, eller hvordan ungdomstiden beskrives – uten at journalen kommenterer forskjellene.

Jakten på diagnose tar mye plass i journalene, ifølge studien. Samtidig er det ofte lite refleksjon rundt vurderingene som gjøres.

I noen journaler står flere diagnoser oppført samtidig, uten forklaring på hvorfor antallet eller typen diagnoser endrer seg senere.

Uklart hvem som vurderer

Journalene er også preget av formuleringer der det ikke kommer tydelig frem hvem som gjør vurderingene.

Eksempler er setninger som «Pasienten vurderes med forverring» eller «Det blir nødvendig med kortvarig fastholding».

Ifølge forskerne kan slike formuleringer gjøre det uklart hvem som står bak vurderinger og handlinger.

– Kjernen forsvinner i journalføringen

Leder av faggruppen Psykisk helse og rus i NSF, Espen Gade Rolland, er ikke overrasket over funnene i denne studien.

– Sykepleiere i psykisk helsevern har lenge erfart at journalene preges av store tekstmengder, gjentakelser og standardiserte formuleringer, samtidig som det som er kjernen i vårt arbeid – relasjon, observasjon og terapeutiske intervensjoner – ofte forsvinner i dokumentasjonen, sier han.

Pasientens stemme forsvinner

Rolland sier videre at studien bekrefter det sykepleieforskningen også har vist: At vurderinger og intervensjoner – hvordan sykepleiere faktisk møter pasienten – er underdokumentert, mens pasientens stemme og kontekst noen ganger forsvinner helt.

– Har du fått reaksjoner fra sykepleiere om pasienter som mener de ikke blir «sett» når de leser sin egen journal?

– Ja, svarer han kontant og utdyper:

– Pasienter sier blant annet at de ikke kjenner igjen språket, at de føler seg redusert til symptomer, eller at kontekst og meningsinnhold mangler.

Dette mener Rolland påvirker tilliten til både dokumentasjonen og relasjonen.

– Et faglig og etisk ansvar

På spørsmål om Rolland mener det er utfordringer med at pasientene leser hva fagfolkene skriver i journalene, svarer han følgende:

– Ja, det gjør det – men utfordringene handler i stor grad om hvordan vi skriver, ikke om at pasientene har innsyn.

– Når journalen er full av klipp‑og‑lim, uklare vurderinger eller et språk som distanserer, kan innsyn skape unødig usikkerhet. Utfordringen ligger derfor i kvaliteten og tydeligheten i dokumentasjonen, ikke i innsynsretten i seg selv. 

Dette mener Rolland er et faglig og etisk ansvar.

– Har du noen tips til sykepleiere om journalføring og samtaler med pasienter som ikke kjenner seg igjen?

– Om mulig dokumenter og utform behandlingsplaner sammen med pasientene. Da sikrer man også større brukerinvolvering. 

Rolland mener denne studien viser hvor avgjørende det er at dokumentasjonen speiler relasjonen og det terapeutiske arbeidet sykepleiere faktisk gjør. 

– Journalen er ikke bare et juridisk dokument – den er også en del av behandlingen. Når teksten ikke gir et helhetlig eller gjenkjennelig bilde av pasienten, svekker det både relasjonen og kvaliteten i tjenestene.

Rolland minner om at god dokumentasjon også handler om å løfte frem rollen til familie og pårørende. 

– De er ofte de viktigste støttespillerne pasienten har. Både forskning og praksis viser at når pårørende involveres på en trygg og strukturert måte, styrker det både behandlingseffekt, forløpskvalitet og pasientsikkerhet.