fbpx Hvordan kan sykepleiere møte pasienter og pårørende ved livets slutt? Hopp til hovedinnhold

Hvordan kan sykepleiere møte pasienter og pårørende ved livets slutt?

Bildet viser en mann i sengen på palliativ avdeling. En sykepleier sjekker noen slanger, mens en pårørende kvinne sitter og holder mannen i hånda.
UTFORDRENDE: Rollen sykepleiere har overfor palliative pasienter som den støttende og informasjonsgivende, er viktig for å trygge pasientene og de pårørende. Illustrasjonsfoto: Science Photo Library / NTB scanpix

Sykepleiere kan bruke en refleksjonsmodell for å få en dypere forståelse av hvordan ytre forhold kan påvirke deres åpenhet, kunnskap og vilje til å gjøre godt i utfordrende situasjoner.

Hovedbudskap

Å møte pasienter og pårørende i livets sluttfase kan være utfordrende for sykepleiere. Når pasienter og pårørende blir klar over at døden nærmer seg, kan de reagere med skam, sinne, fortvilelse, ensomhet og sorg. Ved å bruke en refleksjonsmodell får vi en dypere forståelse av hvordan ytre forhold kan påvirke sykepleierens åpenhet, kunnskap og vilje til å gjøre godt i utfordrende situasjoner.

Hensikten med denne artikkelen er å introdusere en refleksjonsmodell som kan gi sykepleiere en dypere forståelse av tre sentrale begreper: åpenhet, kunnskap og vilje til å gjøre godt.

Vi reflekterer over hvordan de tre begrepene henger sammen, og belyser faren for at eksterne omstendigheter påvirker hvordan sykepleierne møter pasienter og pårørende ved livets slutt.

Utgangspunktet for artikkelen er en fortelling om hva en sykepleier erfarer i møte med en pasient og hans kone i livets siste dager. Det er viktig å forstå seg selv og andre i møte med pasienter og pårørende. Det er i grensesituasjoner menneskenes menneskelighet tydeligst trer frem.

I grensesituasjoner dukker det opp mange følelser, som sinne, skam, fortvilelse og sorg. Dahl og Sørensen (1) skriver at erfaringer viser at helsepersonell har vansker med å møte for eksempel sinneutbrudd på en adekvat måte. De kommer ofte på defensiven eller havner i argumentasjon med pasienten eller de pårørende.

Hva er refleksjonsmodellen?

Refleksjonsmodellen er utarbeidet av Bergdahl og medarbeidere (2) og inneholder følgende begreper: ytre forhold (external conditions), som kan påvirke sykepleierens evne til åpenhet, åpenhet (perceptiveness), kunnskap (knowledge) og viljen til å gjøre godt (the will to do good) i omsorgen.

Essay som kritisk utprøvende metode hvor man stiller spørsmål til erfaringen, kan gi større innsikt og bedre forståelse for hva sykepleiere kan stå overfor i møte med pasienter og pårørende i livets siste dager (3).

Fortellingen om Line

Line kommer på aftenvakt på sykehuset der hun begynte å arbeide for to uker siden. Hun opplever at arbeidet er spennende, og hun føler seg godt mottatt på avdelingen. Hun ser frem til informasjon om sine pasienter før aftenvakten begynner.

På rapporten får hun informasjon om at de har fått inn en ung pasient, Per, som har vært syk i bare tre uker. Han har blitt behandlet for akutt tonsillitt, som nå viser seg å være øsofaguscancer med kort forventet levetid.

Per og kona Anne er lovet at plagene hans skal lindres så godt som mulig. Line synes det er trist å høre at Per har hatt store smerter og har vært kvalm i dag, og hun ønsker å hjelpe ham. Hun får også opplysning om at Anne har vært sint i dag, og at det er vanskelig å komme i dialog med henne.

Avdelingen har den rutinen at ansvarlig sykepleier går en runde og hilser på hver enkelt pasient etter at de har fått rapport. Line merker når hun begynner å gå runden at hun gruer seg til å møte Per og Anne.

Line møtes med sinne

Line kjenner et sug i magen idet hun banker på og skal til å åpne døren. I det samme rives døren opp fra innsiden. Line og Anne blir stående ansikt til ansikt, og Line kan kjenne raseriet som møter henne. Ansiktet til Anne er rødmusset, og hun roper høyt med sint stemme mot Line:

«Hvorfor er mannen min kvalm, han har ikke spist noe, han skal ikke være kvalm da! Og hvorfor ligger det kladder og andre sykehusting inne på rommet, det skal ikke være her.»

Line venter på at Anne skal bli ferdig, slik at hun kan få fortalt henne at hun kan hjelpe til, både med smertene og kvalmen, men kommer ikke så langt.

Anne smeller døren igjen foran Line, og opplevelsen av å være uønsket er stor. Hun venter litt utenfor døren før hun går videre til de andre pasientene, samtidig tenker hun at hun skulle ventet med å gå inn til dem til de tok kontakt.

Line møter Anne med stillhet

En kort stund etterpå ringer klokken på rommet til Per. Line går mot rommet og banker forsiktig på døren. Hun venter litt, men ingen kommer, så hun åpner døren forsiktig og går inn.

Det er stille i rommet, Anne sitter i en stol og ser trist ut. Line går bort til henne, setter seg i stolen ved siden av og legger forsiktig hånden sin på hennes. Line er usikker på hvordan Anne vil reagere. Slik sitter de en liten stund, i stillhet.

Line begynner å fortelle Anne om hvorfor Per er kvalm, selv om han ikke har spist, og hvorfor det ligger ekstra med kladder og annet utstyr inne på rommet. Hun forklarer at hun nå vil hente medisiner for å lindre Pers smerte og kvalme.

Etter å ha gitt Per antiemetikum og smertestillende rydder Line på rommet samtidig som hun småsnakker med ham. Anne benytter anledningen å forlate rommet for å hente seg kaffe. Per forteller at han er bekymret for Anne, og at han ikke tør å vise hvor ille han har det.

Pårørende trenger informasjon

Smertene som skulle lindres, skremmer Anne. Får ikke Per nok smertelindring, slik de var lovet? Line tenker at Anne trenger informasjon om Pers sykdom og hva som kan forventes i livets siste dager.

Etter en stund er Per rolig og avslappet. Anne komme inn og setter seg ved siden av sengen med en kaffekopp mens tårene renner. Line setter seg ved Annes side, er stille og bare er der. Etter en stund sier Anne følgende: «Du kan gå nå, vi vil hvile.»

Idet Line går, sier hun: «Dersom han fremdeles opplever smerte eller blir kvalm, håper jeg du sier fra.» «Det kan du være sikker på», er svaret hun får, men stemmen til Anne er ikke lenger sint. Den er preget av gråt som har fastnet, den er fortvilet, angstfylt, livredd og preget av bunnløs sorg.

Sykepleieren må ha reflekterende holdning

Bergdahl og medarbeidere (2) mener at det er viktige forbindelser mellom elementene åpenhet, kunnskap og viljen til å gjøre godt. Disse tre elementene må være til stede for å skape en god relasjon til pasienten og de pårørende, slik at sykepleieren kan gi god personsentrert palliativ omsorg.

 Figur 1. Refleksjonsmodell

Bergdahl og medarbeidere (4) beskriver at åpenhet kan tolkes på to ulike måter. Den første tolkningen er at sykepleieren må være åpen for at pasienter og pårørende er forskjellige, og at de ikke vil reagere likt i livets siste sluttfase.

Sykepleierens evne til å lytte, gi oppmerksomhet og vise følelser er viktig.

Det andre er å være tilgjengelig for og forståelsesfull overfor pasienten og de pårørende og kunne se den unike personen og ikke kun være opptatt av den kaotiske situasjonen. Samtidig må sykepleieren intuitivt vite når hun eller han skal nærme seg, eller la pasienten og pårørende være i fred.

Sykepleierens evne til å lytte, gi oppmerksomhet og vise følelser er også viktig, det samme er en åpen og reflekterende holdning. Ifølge Bergdahl og medarbeidere (2) er det med våre følelser, vår kunnskap og vår åpenhet vi orienterer oss, lager vårt omdømme, tar beslutninger og handler i omsorgssituasjoner uten å være dominerende.

Ytre forhold kan true åpenheten

Eksterne omstendigheter kan ses på som ytre forhold som truer åpenheten (5). Det som i fortellingen kan ses som ytre forhold, er kulturen på avdelingen eller regelen om at alle sykepleiere i begynnelsen av vakten alltid skal gå rundt og hilse på pasientene.

Da Line fikk informasjon om at Anne viste sinne, tenkte hun at dette er en familie som nå er truet på livet, en familie som trenger omsorg og tilstedeværelse. Hun ønsket å kunne være til hjelp for både Anne og Per, men samtidig begynte hun å grue seg til å møte dem.

Var det de etablerte rutinene på avdelingen som påvirket hennes evne til å være åpen mot seg selv? Line vurderte at hun burde ha ventet med å gå inn til paret fordi Anne nylig hadde vært sint på en annen sykepleier. Likevel valgte hun å gå den faste runden, slik rutinen er på avdelingen.

Var det et ønske om å tilpasse seg avdelingens rutiner, et ønske om å komme inn i avdelingens pleiekultur? Pleiekulturen er det faglige fellesskapet der faglige og personlige verdier og normer er vevd tett sammen (6).

Eksterne forhold kan også være knyttet til hvor lang tid det er avsatt til rapport, og hvor mye av det som har skjedd med pasienten og de pårørende i løpet av vakten, man velger å presentere. Ifølge Ranheim (7) er hver pasient unik, og det blir derfor viktig for sykepleieren å få all nødvendig informasjon.

Ytre forhold kan gi etisk konflikt

Hvorfor ba ikke Line om flere opplysninger fra sykepleieren som ga rapport? Hva det var som utløste sinnet? Hadde det hendt noe spesielt? Var Annes uttrykk for sinne berettiget? Dahl og Sørensen (1) mener det er viktig å skille mellom berettiget eller uberettiget sine.

Berettiget sinne knytter seg gjerne til situasjoner der helsepersonell gjør feil, eller når det er systemfeil slik at prøvesvar ikke foreligger, journalen er forsvunnet eller pasienten har fått feil tid til undersøkelse.

Når sykepleieren er ny på en arbeidsplass, kan det ta tid før hun eller han har funnet sin plass i kollegiet og blitt kjent med hvordan man diskuterer faglige utfordringer.

Er Line redd for at den som holder rapporten, skal oppleve henne som ny og uerfaren, og er det tid i rapporten til å starte denne diskusjonen? Denne travelheten, som er bestemt av avdelingens normer, regler og prioriteringer, kaller Martinsen «den vonde travelheten» (8).

Avdelingens rutiner, altså ytre forhold, setter Line i en etisk konflikt hvor det å følge rutinene får henne til å gå på akkord med det hun ønsker å gjøre for Anne og Per.

De eksterne omstendighetene og avdelingens normer og rutiner hemmer Lines muligheter til å være åpen for sin første intuitive følelse av å vente med å banke på døren deres. Harstäde og medarbeidere (9) mener at evnen til åpenhet (perceptiveness) kan ses på som en kjernekompetanse for å bevare verdigheten innen palliativ omsorg.

Ytre forhold kan påvirke kunnskapen

Line lar seg påvirke av det som kommer frem i rapporten. Hun blir usikker og bestemmer seg til slutt for å følge rutinene på avdelingen i strid med hennes indre følelser for hvordan hun burde opptre i situasjonen. Kanskje handler det om at Line mangler erfaringskunnskap og teoretisk kunnskap om etisk vanskelige situasjoner?

Mangelen på kunnskap og erfaring kan derfor overskygges av en ytre norm eller kultur. Sykepleierens kunnskaper, kompetanse og ferdigheter er avgjørende for om pasienten vil føle seg trygg og ivaretatt i livets sluttfase.

Sykepleierens praktiske erfaring bygger på teoretisk kunnskap (episteme) og praktisk kunnskap (techne), ifølge Benner (10). Sykepleierens erfaring har betydning for hvordan sykepleieren yter omsorg, og for hvilke relasjoner som skapes til pasienter og pårørende.

Dunn og medarbeidere (11) sier at jo mer erfaring sykepleiere har med døende pasienter, jo mer positiv blir opplevelsen for pasienten.

Rutiner trumfet kunnskap

Kaasa og medarbeidere (12) mener at forholdet mellom den profesjonsutøvende, pasienten og de pårørende må være forankret i solid faglig kunnskap og erfaring. Line forsto intuitivt at det var klokt å vente med å gå inn til Anne og Per til de selv ba om det. Dersom pårørende inviteres til en samtale de ikke ønsker, kan det oppleves som en byrde (13).

Dersom pårørende inviteres til en samtale de ikke ønsker, kan det oppleves som en byrde.

I situasjonen under rapporten var Lines åpenhet påvirket av at rutinene skulle følges, noe som igjen gjorde at hun ikke fikk brukt kunnskapen sin. Sykepleiere må være klar over sin egen kunnskap eller mangel på kunnskap i møte med pasienter og pårørende.

I tillegg må sykepleierne ha vilje til å tilegne seg den kunnskapen de trenger i omsorgssituasjonen. Forventningene til sykepleierens profesjonalitet er store. Ifølge Bergdahl og medarbeidere (4) opplever sykepleiere at rollen de har overfor palliative pasienter som den støttende og informasjonsgivende, er viktig for å trygge pasienter og pårørende.

Manglende erfaring kan gi usikkerhet

Ville møtet med Anne og Per blitt annerledes dersom Line under rapporten hadde valgt ikke å la seg påvirke av informasjon om de pårørendes sinne, men heller hatt mot til å være åpen for sin egen intuisjon og ventet med å gå inn til dem til de ringte på?

Å møte personer med en dødelig sykdom på en omsorgsfull måte krever god kjennskap til seg selv og evnen til å håndtere situasjoner som kan oppstå (1).

Line veksler mellom å ønske å gjøre godt for pasienten og å grue seg til møtet med Anne og Per. På grunn av Lines manglende erfaring med pasienter i livets sluttfase ble det Lines engstelse som kom til uttrykk i møtet med dem.

Da Line ble møtt av Anne og sinnet hennes, forsto hun intuitivt at sinnet var berettiget, og at sinnet knyttet seg til manglende informasjon (1).

Hun forsto at dette var en pårørende som hadde det vanskelig, og ikke en som var vanskelig. Line ble forundret og stoppet opp utenfor døren, hun rettet oppmerksomheten mot Annes situasjon og skapte rom for undring.

«Innfall» kan gi en annen utvei

Martinsen (14) fremhever at oppmerksomheten sammen med en skjerpet oppfattelse av situasjonen får frem pasientens inntrykk av smerte, lidelse og livshåp. Lines tanker ble satt i gang, hun skjønte det var noe som var viktig, hun stoppet og undret seg, og hun fikk nye inntrykk, noe Martinsen (15) kaller «innfall»:

Det kan være en vanskelig situasjon sykepleieren står i som hun ikke finner ut av. Plutselig er det noe som faller henne inn, noe hun ikke har tenkt på før. Hun gjenkjenner noe i situasjonen og ser en mulig utvei. Hun våger å ta innfallet opp og arbeide med det.

Det skal mot til å åpne seg for innfallet, ta det opp og forfølge det. Å våge å forfølge innfallet kan føre til at det man i praktisk sykepleierarbeid er vant til å gjøre på en bestemt måte, kan og bør gjøres annerledes.

Line velger nå å vente til Anne eller Per ringer på. Hennes åpenhet, kunnskap og vilje til å gjøre godt er ikke lenger påvirket av rutiner, tid eller sykepleieren som ga rapport. Åpenhet betraktes også som nødvendig for å utvikle kunnskap om og relasjon til pasienten (2).

Ytre forhold kan påvirke viljen til å gjøre godt

Viljen til å gjøre godt kan ses på som et forsøk på å gi god omsorg. Spørsmålet er om ytre forhold kan hemme viljen til å gjøre godt. Pleie og omsorg tar tid (16).

Tid og ressurser kan ifølge Wallerstedt (17) påvirke sykepleierens vilje til og ambisjon om å gjøre det best mulig for pasienten. Line hadde en indre følelse av å ville gjøre godt, men ble hindret dels av seg selv og sin manglende kunnskap, dels av de rådende ytre reglene og normene på avdelingen.

Sykepleierens vilje til å gjøre godt er viktig for å skape den unike og gode omsorgen.

Andershed og Ternestedt (5) mener at det er viktig at sykepleieren er åpen og sansende mot pasienter og pårørende, slik at de pårørende føler seg involvert i omsorgen for pasienten. I tillegg er sykepleierens vilje til å gjøre godt viktig for å skape den unike og gode omsorgen.

Hva kunne Line gjort annerledes?

Hvert forhold mellom pasienter og sykepleiere er unikt. Line satte seg ned sammen med Anne uten å si noe, hun viste med hele seg at hun var til stede for Anne.

Line merket at det da var lettere å forholde seg til Annes tristhet; her kunne hun trøste, stryke henne over armen eller være til stede for henne uten at hun måtte bruke store, fornuftige ord. Det var trygt og ukomplisert.

Når Anne er mottakelig for Lines omsorg, er det enklere for Line å gjøre godt for Anne. Line hadde imidlertid ingen erfaring med å møte sinte pårørende og visste ikke hvordan hun skulle forholde seg til den nye situasjonen.

Når Anne er mottakelig for Lines omsorg, er det enklere for Line å gjøre godt for Anne.

Hva kunne hun ha gjort annerledes slik at hennes ønske og vilje om å gjøre godt kom frem i møte med pasient og pårørende? Kanskje var hennes første intuitive følelse av å la paret være i fred, den egentlige viljen til å gjøre godt?

Kanskje var det slik, men denne gangen ble hennes indre vilje til å gjøre godt overskygget av ytre omstendigheter. Kanskje trengte Line mer mot til å stå imot de rådende normene, et mot som hun kan få med mer kunnskap og erfaring.

Konklusjon

Fortellingen og refleksjonen viser tydelig at det er utfordrende for sykepleiere å møte pasienter og pårørende i sluttfasen av livet.

Ved å bruke refleksjonsmodellen kan sykepleiere få en dypere forståelse av hvordan begrepene åpenhet, kunnskap og vilje til å gjøre godt er beslektet, og hvordan ytre forhold kan virke inn på omsorgen og pleien i møte med pasient og pårørende i livets sluttfase.

Dersom en sykepleier ikke er åpen i møte med en pasient eller pårørende, kan det hende at hun eller han mister viktig og aktuell kunnskap om pasienten og pårørende i en gitt situasjon. Det vil være svært uheldig om det skjer ved livets slutt.

Åpenhet kan bidra til at sykepleieren får bedre kunnskap om pasienten, og viljen til å gjøre godt kan bidra til å skape gode omsorgsrelasjoner når livet går mot slutten. Sykepleieren må også være oppmerksom på at avdelingens pleiekultur kan påvirke sykepleierens handlinger på en negativ måte.

Artikkelen baserer seg kun på én fortelling, men vi håper likevel at en tilsynelatende liten hendelse kan gi innsikt og kunnskap.

Takk til Elisabeth Bergdahl for gode innspill og diskusjoner.

Referanser

1.      Dahl AA, Sørensen T. Kreftsykdom: psykologiske og sosiale perspektiver. Oslo: Cappelen Damm Akademisk; 2016.

2.      Bergdahl E, Benzein E, Ternestedt BM, Andershed B. Development of nurses' abilities to reflect on how to create good caring relationships with patients in palliative care: an action research approach. Nurs Inq. 2011;18(2):111–22.

3.      Lindseth A, Norberg A. A phenomenological hermeneutical method for researching lived experience. Scand J Caring Sci. 2004;18(2):145–53.

4.      Bergdahl E, Wikström BM, Andershed B. Esthetic abilities: a way to describe abilities of expert nurses in palliative home care. J Clin Nurs. 2007;16(4):752–60.

5.      Andershed B, Ternestedt BM. Development of a theoretical framework describing relatives’ involvement in palliative care. J Adv Nurs. 2001;34(4):554–62.

6.      Hamran T. Pleiekulturen: en utfordring til den teknologiske tenkemåten. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag; 1991.

7.      Ranheim A. Expanding caring: theory and practice intertwined in municipal elderly care. ResearchGate: 2011.

8.      Martinsen K. «Vil du meg noe?»: om sårbarhet og travelhet i helsevesenets rom. I: Alsvåg H, Førland O, Frode F, red. Rom for omsorg? Bergen: Fagbokforlaget; 2014. s. 226–45.

9.      Harstäde CW, Blomberg K, Benzein E, Östlund U. Dignity‐conserving care actions in palliative care: an integrative review of Swedish research. Scand J Caring Sci. 2018;32(1):8–23.

10.    Benner P. Fra novise til ekspert: dyktighet og styrke i klinisk sykepleiepraksis. Oslo: TANO i samarbeid med Munksgaard; 1995.

11.    Dunn KS, Otten C, Stephens E. Nursing experience and the care of dying patients. Oncol Nurs Forum. 2005;32(1):97.

12.    Kaasa S, Loge JH, Haugen DRF, red. Palliasjon: nordisk lærebok. 3. utg. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2016.

13.    James I. Bakom rutinerna: kunskap och omvårdnadspraxis i mänskliga gränssituationer. Örebro: Örebro Universitet; 2010.

14.    Martinsen K. Samtalen, skjønnet og evidensen. Oslo: Akribe; 2005.

15.    Martinsen K. Innfallet og dets betydning i liv og arbeid: metafysisk inspirerte overveielser over innfallets natur og måter å vise seg på. Klinisk Sygepleje. 2008;22(1):20–32.

16.    Fonn M. Kari Martinsen: – Pleien tar den tiden den tar. Sykepleien. 2019;107(1):70–5. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/2019/02/kari-martinsen-pleien-tar-den-tiden-den-tar (nedlastet 03.02.2020).

17.    Wallerstedt B. Utmaningar, utsatthet och stöd i palliativ vård utanför specialistenheter. Örebro: Örebro universitet; 2012.

Les også:

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel

Humor er et viktig hjelpemiddel i palliativ behandling

Bildet viser en pasient som ligger i senga, og sykepleieren sitter på sengekanten og holder ham på armen. Begge ler.
GOD RELASJON: Det er godt både for pasienten og helsepersonellet å kunne lette litt på stemningen, slik at den ikke alltid er sorgtung og alvorlig. Illustrasjonsfoto: Maskot / NTB scanpix

Sykepleiere kan bruke humor som en mestringsstrategi i møte med døende pasienter. Et støttende arbeidsmiljø er også essensielt for å kunne utøve god palliativ sykepleie. 

I 2019 gjennomførte vi et prosjekt basert på en kvalitativ intervju- og litteraturstudie. Prosjektet viser at gode kommunikasjonsevner er avgjørende for å kunne bruke seg selv terapeutisk.

Empati er en viktig egenskap helsepersonell må ha i møte med pasienter i livets sluttfase. Ved hjelp av humor og kommunikasjon kan helsepersonell skape en god relasjon med pasienten.

Humor kan også brukes som en strategi for å håndtere døden. Flere strategier som kom frem under prosjektet, var refleksjon, støttende arbeidsmiljø og godt samhold blant kollegene.

Palliasjon

Aktiv behandling, pleie og omsorg for pasienter med uhelbredelig sykdom og kort forventet levetid.

Kilde: Verdens helseorganisasjon

Helsepersonell møter sin egen sårbarhet

Innenfor sykepleiefaget er omsorg for døende og deres pårørende sentralt. I møte med døden er pasienter og pårørende i en sårbar og hjelpeløs situasjon (1). I sykepleie er hensikten å lindre pasientens fysiske og psykiske lidelser på best mulig måte og bidra til en verdig avslutning på livet (2).

Når helsepersonell gir palliativ behandling, møter de både sin egen, pasientens og pårørendes sårbarhet, siden døden betraktes som en av de største utfordringene for helsepersonell (3). Det vil derfor være viktig at helsepersonellet klarer å bruke seg selv terapeutisk samt håndterer døden på best mulig måte i møte med pasienter i livets sluttfase.

Dette prosjektet har tatt utgangspunkt i en palliativ avdeling i Trondheim kommune. Prosjektet skal belyse hvordan helsepersonell kan bruke seg selv terapeutisk i møte med pasienter i livets sluttfase.

Metode

Prosjektet er basert på en intervju- og litteraturstudie. Vi samlet inn data i mars 2019 gjennom individuelle, semistrukturerte intervjuer.

Intervju og utvalg

Vi rekrutterte fire helsearbeidere, der begge kjønnene var representert. De hadde fra fem til 18 års erfaring med å jobbe med palliasjon. Gruppen av informanter besto av representanter fra ulike helseprofesjoner. I dette prosjektet er lege, sykepleiere og helsefagarbeidere omtalt som helsepersonell.

Før intervjuene utarbeidet vi en semistrukturert intervjuguide (4). Førsteforfatteren foretok intervjuene, som foregikk på et lukket samtalerom på avdelingen.

Analyse

Hvert intervju ble transkribert ordrett, og deretter ble teksten bearbeidet slik at den fikk en muntlig form. Vi analyserte intervjuene ved hjelp av en meningsanalyse og brukte en kombinasjon av meningskoding og meningsfortetning (4).

Etiske overveielser

Vi sendte ut et informert samtykkeskjema med informasjon om prosjektet på forhånd. Det var frivilling å delta på intervjuene, og deltakerne kunne når som helst trekke seg fra prosjektet. Prosjektet ble vurdert av Norsk senter for forskningsdata (NSD), prosjektnummer 58522, i 2018. Intervjuene ble anonymisert og behandlet konfidensielt (4).

Resultat

I intervjuene fortalte informantene om deres erfaring med å arbeide med pasienter i livets sluttfase. Funnene ble organisert i tre temaer og åtte undertemaer (tabell 1). 

Tabell 1. Temaer og undertemaer

Eksterne faktorer

Arbeidsmiljø

Felles for alle informantene var at de snakket positivt om arbeidsmiljøet på avdelingen, noe som hadde betydning for hvordan de håndterte døden: «Vi har et veldig bra arbeidsmiljø, veldig godt samhold.» (Informant 3)

Det var åpenbart at siden de jobber med palliasjon daglig, var det viktig å vise omsorg for sine kolleger: «Når man jobber med døden så tett, så tror jeg at det er viktig at vi tar vare på hverandre, vi som jobber her.» (Informant 1)

«Vi står ikke alene oppi dette, vi står sammen.» (Informant 3)

«Vi må stole veldig på hverandre, og vi jobber tett sammen om alvorlige ting, det er veldig viktig, tenker jeg. At vi er åpne og stoler på hverandre.» (Informant 4)

Debrifing

En faktor som kan hjelpe helsepersonell med å håndtere døden, er debrifing. En informant uttalte følgende:

«Det hender vi har debrifing, men ikke ved vanlige dødsfall, men hvis det er noen litt vanskeligere ting som skjer, at det blir mye styr, særlig ved vanskelige pårørendesituasjoner, der kan vi ha det.» (Informant 1)

Bruke seg selv terapeutisk

Refleksjon

Når informantene snakket om hvordan de kunne bearbeide vanskelige følelser, kom det frem at refleksjon var godt etablert på avdelingen: «Det er refleksjon i faste rammer. Men også hverdagsrefleksjon er viktig, for vi er nødt til å få ut ting, og det kan være små ting, bare det å høre på hverandre, og det gjør vi hver dag.» (Informant 1)

«Vi reflekterer over ting. Jeg går i egen refleksjonsgruppe en gang i måneden, så der er vi en fast gruppe. I tillegg prøver vi å ta det litt […], det er ikke bestandig vi får tid til det, men vi prøver å ha en eller annenhver uke. Eller så tar vi det litt spontant.» (Informant 3)

«Jeg tenker at det er viktig å greie å koble ut jobben når du er hjemme, når du har fri. At du i alle fall ikke går og tenker på de lidelsene og de som dør hele tiden. Samtidig må man passe seg for at man på en måte ikke bryr seg, man må bruke det og vise at en er til stede når en er på jobb.» (Informant 4)

Kommunikasjon

Kommunikasjon er en viktig del av det å arbeide med døende, både overfor pasienter, pårørende og kolleger. Under kommunikasjonen spiller også relasjon og empati en viktig rolle:

«Det var kommunikasjonsbiten som var vanskeligst i starten, og det å virke trygg på noe du ikke var trygg på. Jeg tror du må ha veldig gode kommunikasjonsevner. Men jeg tror det med å ha evnen til å tune seg inn på en situasjon, på et menneske, klare å ta inn hvor vedkommende er, veldig fort, det tror jeg er viktig.» (Informant 1)

Jeg tror du må ha veldig gode kommunikasjonsevner.

Informant

«Når du har pasienter som har vært her lenge, som du får tettere relasjoner til, det er av og til tøft. Du må tåle å stå i triste situasjoner, du må tåle å bli veldig nær på.» (Informant 2)

«Å være flink til å vise empati uansett, at man ikke trenger å anstrenge seg for å vise det, at det er naturlig.» (Informant 4)

Kunnskap

Helsepersonell som jobber med palliasjon, må ha god kompetanse innen faget sitt for å kunne gi god nok omsorg, men også for å få en helhetlig tilnærming til pasienten: 

«Palliasjon handler mye om kompetanse, klinisk blikk og det å ha et klinisk blikk som funker. At man er litt i forkant, at man tar ting fort – for endringene skjer fort på disse pasientene.» (Informant 1)

«Kunnskap er viktig, det at jeg har kunnskap om palliasjon og det jeg møter, gjør meg mer trygg i arbeidet.» (Informant 2)

«Det er veldig viktig å ha god erfaring, for det er veldig mye av det man gjør, som bygger på erfaring. Det er jo en del spesialområder å jobbe med, […] [men samtidig må] en se hele perspektivet.» (Informant 4)

Møte med mennesker

Død

Når helsepersonellet snakket om døden, var det på en positiv måte. De så ikke på døden som forferdelig, men at den kunne være en positiv faktor:

«De aller fleste som kommer hit, har jo hatt lange sykehusopphold, lang behandling, mye styr og mange runder med opp- og nedturer, men mest nedturer, så døden kan jo være en befriende ting i en sånn setting. Og det ser vi ofte, og da er det fint å kunne være en del av det.» (Informant 1)

«Jeg personlig ser på det at pasienten hadde et problem, kom hit, vi fikset det, gikk bort stille og rolig med pårørende rundt seg, så fint som det kan bli.» (Informant 2)

 «Hvis enhver død skulle ha brakt meg ut av fatning, hadde det ikke gått å jobbe her. Døden er en del av livet.» (Informant 4)

Humor

Selv om mange ser på døden som noe trist, er humor en viktig del av palliativ omsorg. Humor gjør at stemningen på jobb ikke alltid blir så sorgtung og alvorlig, selv om pasientene har en alvorlig diagnose. Flere uttalte følgende: 

«Det er en kjempeviktig avveining. Jeg hadde ikke orket å være her dersom det ikke hadde vært lov med humor.» (Informant 4)

Vi bruker mye humor i arbeidet, det er viktig at det gjøres på pasientens premisser.

Informant

«Galgenhumor. Og det som er morsomst, er at de fleste pasienter også har galgenhumor.» (Informant 2)

«Vi bruker mye humor i arbeidet, det er viktig at det gjøres på pasientens premisser.» (Informant 3)

Pårørende

I arbeidet med palliasjon handler det ikke kun om å gi omsorg til pasienten, men også om å ta vare på de pårørende: 

Det er pårørendebiten som kanskje er mest utfordrende. Det krever litt mengdetrening når man skal håndtere dette, for man kan ikke virke usikker i slike situasjoner.» (Informant 1)

«De er veldig glade for å bli sett og få være med.» (Informant 4)

Diskusjon

Hensikten med denne studien var å undersøke hvordan helsepersonell kan bruke seg selv terapeutisk i møte med pasienter i livets sluttfase. Da er det også viktig at de ivaretar sine egne behov.

Helsepersonell bruker seg selv terapeutisk

Kommunikasjon inngår i det Travelbee kaller terapeutisk bruk av seg selv, hvor helsepersonell bevisst bruker personlighet og kunnskap for å bidra til positiv forandring hos den syke (5).

Funn fra intervjuene viser at gode kommunikasjonsevner er nødvendig i palliativ omsorg. Det ble nevnt at det var kommunikasjonsdelen som var vanskeligst i starten – å virke trygg på noe du ikke var trygg på.

Det kan hevdes at kommunikasjonsevner er noe man utvikler gjennom erfaring. Selv med lang erfaring kan helsepersonell ha utfordringer med kommunikasjonen som de må håndtere i løpet av yrkeskarrieren sin.

Endringer i tilstanden hos denne pasientgruppen skjer fort, det er derfor viktig med god klinisk kompetanse for å fange opp og møte disse endringene. Ved å håndtere disse utfordringene vil kommunikasjonsevnene og kunnskapsnivået utvikles, og dermed blir de tryggere i arbeidet.

Gode kommunikasjonsferdigheter bør utvikles

Dersom helsepersonell utvikler gode kommunikasjonsevner, skal de kunne klare å bruke seg selv terapeutisk i møte med pasienter i livets sluttfase. Dette krever at helsepersonellet er bevisst på sine sterke og svake sider, samt at de må kombinere empati med sine personlige egenskaper.

Ifølge Travelbee er det helsepersonellets empatiske holdning som er viktig (6). Dette synet sammenfaller med uttalelser fra informantene, som også vektla hvor viktig det var å ha empatiske holdninger.

Empati er essensielt når helsepersonell gir omsorg til døende, i og med at helsepersonell skal prøve å forestille seg hvordan det er å være i den situasjonen pasienten er i (3). Dette er nødvendig for å klare å bruke seg selv terapeutisk, men kan også bidra til å skape en relasjon til pasienten og de pårørende.

Det er kommunikasjonen som legger grunnlaget for relasjonen mellom helsepersonellet og pasienten (3). På den palliative avdelingen er det høyt prioritert å skape en god relasjon og tillit til pasientene og de pårørende.

De må tåle å stå i triste situasjoner og komme tett innpå pasienten. En god relasjon bidrar til at de ser pasientens behov og behandler dem med en helhetlig tilnærming.

I intervjuene kom det også frem at de må tune seg inn på pasientens situasjon. En helhetlig tilnærming underbygges av det Travelbee mener er terapeutisk bruk av seg selv, at helsepersonell må ha evnen til å tolke egne og andres handlinger og iverksette tiltak på en effektiv og omsorgsfull måte (6). Ved hjelp av kommunikasjon kan de også bruke humor.

Hvordan bruke humor terapeutisk?

Humor er en del av det å bruke seg selv terapeutisk. Intervjuene viste at bruk av humor var godt etablert på avdelingen, både blant pasientene og kollegene. I lindrende behandling er humor en passende og nyttig ressurs, men det er viktig at den brukes på pasientens premisser, da ikke alle vil være mottakelige med tanke på deres alvorlige diagnose (11).

Informantene erfarte at mange av pasientene også har galgenhumor (7). På den ene siden kan humor være med på å skape en relasjon til pasienten, da humor kan gi følelsen av nærhet, samhørighet, varme og vennskap. På den andre siden kan den virke støtende hvis den blir brukt feil.

Humor er terapeutisk når helsepersonellet tar hensyn til pasienten og bruker humoren sammen med sin kompetanse og omsorg overfor pasientene. Den kan også brukes som en strategi for å håndtere hyppige møter med døden.

Humor kan være en god mestringsstrategi i møte med døende pasienter.

I intervjuene kom det frem at humor ble brukt som en avvergingsmetode. Humor kan brukes for å distansere seg fra alvoret, opptre muntert og styre unna sine egne vanskelige følelser (3).

I annen forskning kommer det frem at humor gjorde det mulig for helsepersonell å håndtere vanskelige følelser, samt at humor var en av de tre mest kraftfulle ressursene som beskyttet mot negativ påvirkning av døden (8, 9).

Ved hjelp av humor kan også håp og engasjement formidles. Håp er viktig både for pasientene og helsepersonellet, slik at de kan klare å håndtere lidelse, sykdom og tap. Humor kan gjøre stemningen lettere, virke angstdempende og befriende på tross av pasientens alvorlige diagnose.

Gjennom kommunikasjon og humor kan sykepleieren vise engasjement og omsorg for pasientene. Humor kan være en god mestringsstrategi i møte med døende pasienter. Det er likevel viktig at helsepersonell får mulighet til å reflektere over de vanskelige situasjonene og bearbeide følelsene. 

Helsepersonellets behov må ivaretas

Dersom helsepersonell skal kunne klare å bruke seg selv terapeutisk i møte med pasienter i livets sluttfase, må de altså få bearbeidet følelsene sine. Det vil være vanskelig å kunne ivareta den sykes behov dersom egne behov blir tilsidesatt. Helsepersonell må derfor få reagere eller avreagere, da møtet med døden er utfordrende (6).

Informantene fortalte at de hadde refleksjon på timeplanen, både i faste rammer og i hverdagen. Det ble også nevnt debrifing, som er en gruppesamtale, noe refleksjon også kan være. Når de har faste refleksjoner, møtes en gruppe for å snakke ut om sine følelser og tanker, noe man også gjør ved debrifing.

Det at kun én nevnte debrifing, kan være fordi de andre ser på det som refleksjon, og at debrifing er noe som kun gjennomføres ved spesielle, vanskelige situasjoner etter et dødsfall. De kan se på debrifing som noe større og mer formelt enn refleksjon.

Formålet med debrifing er å forhindre negative, psykiske senfølger, og det er nettopp dette som også er formålet med refleksjon (10). Uansett vil både debrifing og refleksjon være med på å få bearbeidet vanskelige følelser og kan gjøre mennesker i stand til å åpne seg og føle samhørighet og tilknytning til hverandre (3). Debrifing hjelper helsepersonellet med å reflektere og bearbeide følelser og opplevelser som kan være utfordrende.

Helsepersonell må ha evne til å bry seg om pasienten, føle omsorg og kunne omsette omsorgsevnen til handling i situasjoner der det trengs (6).

Dersom de kommer i situasjoner som virker sterkt inn på dem, kan det være nødvendig å distansere seg for å kunne fokusere på behovene til pasienten. Da kan de klare å bruke seg selv terapeutisk i møte med pasienter i livets sluttfase.

Det er viktig at helsepersonell gis anledning til å dele sine tanker med kolleger om det de erfarer for å dra nytte av sine erfaringer og bruke dem aktivt i møte med nye pasienter (11). Hvordan de klarer å håndtere døden, har betydning for deres evne til å oppfatte, respondere på og vise omsorg for det døende mennesket (6).

En negativ følge av at helsepersonell ikke får arbeidet seg gjennom vanskelige følelser, er at de kan bli utbrent. Derfor er det viktig at de får snakket ut om sine følelser for å utvikle sin personlige og faglige identitet (11).

Ansatte må ta vare på hverandre også

Intervjuene viser at denne palliative avdelingen har et godt arbeidsmiljø og samhold, noe som har betydning for hvordan de håndterer døden samt bruker seg selv terapeutisk. Informantene fortalte at det var viktig å være åpen, kunne stole på og ta vare på hverandre.

Et godt arbeidsmiljø hjelper med å håndtere utfordringene i møte med døden.

Det å ta vare på hverandre støttes av Travelbee, som mener at helsepersonell må ha evnen til å bry seg om og føle omsorg for individet (6). Det å stole på kollegene kan bidra til en opplevelse av fellesskap og samhold (12). I intervjuene ble det nevnt at et godt arbeidsmiljø hjelper med å håndtere utfordringene i møte med døden.

Årsaken kan være at de tør og har muligheten til å snakke ut om følelser og tanker med sine kolleger. På denne avdelingen bruker de hverandre og passer på hverandre, noe som har betydning for hvordan de håndterer møtet med døden, lærer av sine egne og andres feil samt klarer å bruke seg selv terapeutisk.

Styrker og svakheter med prosjektet

Vi intervjuet fire informanter som alle jobbet på samme avdeling. Det kan derfor være vanskelig å generalisere disse resultatene, men funnene støttes likevel av forskning og annen litteratur.

Konklusjon

Denne studien viser at i palliativ behandling er humor et viktig hjelpemiddel, både for helsepersonell, pasienter og pårørende. Humor kan brukes for å skape en relasjon, men også som en mestringsstrategi for å håndtere hyppige møter med døende pasienter.

Empati er en viktig egenskap som helsepersonell må ha overfor pasienter i livets sluttfase. Helsepersonell må ha empatiske holdninger for å kunne bruke seg selv terapeutisk.

Funnene tyder på at gode kommunikasjonsevner er nødvendig, og gjennom kommunikasjon legges grunnlaget for en god relasjon. Denne relasjonen er avgjørende for å kunne se pasientens behov og behandle døende med en helhetlig tilnærming.

Refleksjon og debrifing er viktig for å få bearbeidet vanskelige følelser. Det er av vesentlig betydning at det i fremtiden blir lagt vekt på at helsepersonell får hjelp og tid til refleksjon, har et støttende arbeidsmiljø og et godt samhold blant kollegene.

Referanser

1. Henderson V. Basic principles of nursing care. Amer Nurses Pub; 1997.

2. Mathisen J. Sykepleie ved livets avslutning. I: Grimsbø GH, red. Grunnleggende sykepleie. Bind 3. 3. utg. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2016. s. 407–49.

3. Kalfoss MH. Møte med lidende og døende pasienter – sykepleierens møte med seg selv. I: Almås H, red. Klinisk sykepleie 2. 5. utg. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2016. s. 453–79.

4. Dalland O. Metode og oppgaveskriving. 5. utg. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2012.

5. Kirkevold M. Sykepleieteorier – analyse og evaluering. 2. utg. Oslo: Gyldendal Akademisk; 1998.

6. Travelbee J. Mellommenneskelige forhold i sykepleie. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2001.

7. Linge-Dahl LM, Heintz S, Ruch W, Radbruch L. Humor assessment and interventions in palliative care: a systematic review. Front Psychol. 2018;19(9):890. DOI: 10.3389/fpsyg.2018.00890

8. Cain CL. Integrating dark humor and compassion: identities and presentations of self in the front and back regions of hospice. J Contemp Ethnogr. 2012;41(6):668–94.

9. Müller M, Pfister D, Markett S, Jaspers B. Wie viel Tod verträgt das Team? Eine bundesweite Befragung der Palliativstationen in Deutschland. Schmerz. 2009;23(6):600–8.

10. Malt U. Debrifing [Internett]. Store medisinske leksikon. 2018 [oppdatert 14.10.2019, sitert 02.05.2019]. Tilgjengelig fra: https://sml.snl.no/debriefing

11. Iranmanesh S, Häggström T, Axelsson K, Sävenstedt S. Swedish nursesʼ experiences of caring for dying people: a holistic approach. Holist Nurs Pract. 2009;23(4):243–52.

12. Zambrano SC, Chur-Hansen A, Crawford GB. The experiences, coping mechanisms, and impact of death and dying on palliative medicine specialists. Palliat Support Care. 2014;12(4):309–16.