fbpx Sepsis kan oppdages tidlig med disse verktøyene Hopp til hovedinnhold

Sepsis kan oppdages tidlig med disse verktøyene

Pasient får væsketilførsel.
BEHANDLING: Pasienter med sepsis har stort behov for intravenøs væsketilførsel. Foto: NTB/Scanpix/Shutterstock

Sykepleiere på akuttmottak kan oppdage sepsis tidligere ved å bruke skåringsverktøy og kommunikasjonsverktøy. Da kan de sette i gang tiltak for å forebygge septisk sjokk.

Hovedbudskap

Om lag 1 prosent av alle sykehusinnleggelser i Norge skyldes sepsis, og det anslås at en av ti med sepsis dør. I 2018 ble det påvist stor svikt i håndteringen av pasienter med sepsis i akuttmottak i Norge. En nylig publisert rapport viser til at denne svikten fremdeles er til stede. Formålet med denne artikkelen er å belyse hvordan sykepleiere tidlig kan identifisere og iverksette tiltak ved sepsis.

Dødelighet ved sepsis med organsvikt er om lag 15 prosent, og av disse dør 40 prosent av septisk sjokk (3). I et landsomfattende tilsyn i perioden 2016 til 2018 ble 24 akuttmottak vurdert på identifisering og behandling av pasienter med sepsis, og behov for forbedring påpekt (1).

En nylig publisert rapport evaluerer om pasientene får raskere vurdering cirka ett år etter at det første tilsynet ble offentliggjort (2). Rapporten avdekker vedvarende mangler og svikt i om lag 60 prosent av helseforetakene som ble undersøkt.

I et akuttmottak kan pasientstrømmen til tider være svært stor. Siden det ikke er planlagte innleggelser i akuttmottak, er det ikke lett å forutse hvor mange pasienter som innlegges. Planlagte utskrivelser kan bli forsinket, det hoper seg opp med pasienter på mottakende avdelinger, og dermed kan situasjonen i akuttmottak bli preget av overbelastning.

En studie kunne ikke påvise store forskjeller i overlevelse ved sepsis og septisk sjokk dersom oppholdet i akuttmottaket overskred seks timer. Begrunnelsen var at sepsispasienter i akuttmottak får tilsvarende behandling som i intensivavdeling (4).

Dersom sepsis blir raskt identifisert og fulgt opp med riktig behandling, kan liv reddes.

Dersom sepsis blir raskt identifisert og fulgt opp med riktig behandling, kan liv reddes. Dette stiller høye krav til kompetanse hos helsepersonell.

Hva er sepsis?

Sepsis er en livstruende organdysfunksjon forårsaket av en ubalansert respons ved infeksjon. På folkemunne blir det kalt blodforgiftning. Infeksjonsforsvaret, kaskadesystemet, koagulasjonssystemet og det inflammatoriske systemet blir kraftig aktivert, som regel som følge av bakterier og bakterieprodukter i blodet.

Septisk sjokk er «vedvarende lavt blodtrykk som krever medikamentell behandling for å holde blodtrykket over et ønsket nivå», og innebærer derfor alvorlig sirkulasjonssvikt (5).

Tilstanden kan være vanskelig å oppdage.

Tilstanden kan være vanskelig å oppdage. Det er derfor laget internasjonale diagnosekriterier og kliniske verktøy som helsepersonell kan anvende i tillegg til klinisk skjønn, når de står overfor pasienter med mistanke om sepsis (1).

Formålet med artikkelen

Sykepleiere er til stede hos pasienten 24/7 og har en sentral rolle i arbeidet med identifisering og iverksetting av tiltak hos pasienter med sepsis, i team med annet helsepersonell. Formålet med denne artikkelen er å belyse hvordan sykepleiere i akuttmottak tidlig kan identifisere sepsis og iverksette relevante tiltak for å forebygge utvikling av septisk sjokk.

Skåringsverktøy

Systemisk inflammatorisk responssyndrom (SIRS) er benevnelsen på et verktøy utarbeidet for å identifisere sepsis. SIRS-kriteriene inkluderer:

  • kjernetemperatur <36 eller >38,8 grader celsius
  • hjertefrekvens over 90 slag per minutt
  • respirasjonsfrekvens lik eller over 20 per minutt
  • partialtrykk av karbondioksid (PaCO2) under 32 mmHg
  • leukocyttverdier >12000/mm³ eller <4000/m³

I tillegg inkluderes behov for akutt invasiv ventilering og refraktær hypotensjon (systolisk blodtrykk <90 mmHg eller middelarterietrykk <65 mmHg, etter væsketilførsel på minimum 1000 ml i løpet av en time) samt laktatverdi (>4 mmol/l eller mer indikerer hypoperfusjon). Sepsis anses som infeksjon når to av fire SIRS-kriterier er oppfylt (5). Noen sykehus har valgt å kreve tre av fire SIRS-kriterier oppfylt før man monitorerer systematisk for mulig sepsisindusert organsvikt.

Det er ikke enighet om at bruk av SIRS er mest hensiktsmessig for å identifisere sepsis. For eksempel hevder Henning og medarbeidere (6) at SIRS har en sensitivitet på 83 prosent og en spesifisitet på 50 prosent for å identifisere sepsis. Keep og medarbeidere (7) hevder derimot at SIRS mangler spesifisitet for sepsis-screening. De hevder også at blodprøvesvar som er nødvendige å innhente i forbindelse med SIRS-skåringen, er med på å forlenge tiden før eventuell diagnose kan fastslås. Dette støttes av blant annet Skrede og Flaatten (3).

Bruk av SOFA

Thompson og medarbeidere (8) påpeker at SIRS bør erstattes av Sequential Organ Failure Assessment score (SOFA) på grunn av grenseverdiene for laktat. Ved SOFA-skåring får pasienten ett poeng for hver organsvikt. Ved skår lik eller over 2 anses tilstanden til pasienten som svært alvorlig.

Bruk av full SOFA-skår forutsetter bruk av klinisk kjemiske biomarkører og Glasgow Coma Scale (GCS). Slik kan vitale parametere og blodprøvesvar avdekke organsvikt i lunger, nyrer, lever, koagulasjons- og kardiovaskulærsystemet samt sentralnervesystemet (3). SOFA er godkjent av blant annet the Society of Critical Care Medicine (SCCM) og the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) for å identifisere sepsis og septisk sjokk (8, 9).

Quick-SOFA (qSOFA) bruker tre kliniske kriterier ved mistanke om infeksjon. Positivt utslag gir ett poeng. Disse inkluderer:

  • respirasjonsfrekvens per minutt over eller lik 22
  • systolisk blodtrykk lik eller under 100 mmHg
  • endret mental status

Dersom pasienten oppnår qSOFA-skår på 2 eller høyere, blir situasjonen vurdert til økt risiko for dødelighet (3). Peak og medarbeidere (10) fant at qSOFA-negative pasienter med sepsis hadde SOFA-skår på lik eller over 2 poeng. Henning og medarbeidere (6) fant at 35 prosent av pasientene som screenes med qSOFA, faktisk hadde sepsis.

Skrede og Flaatten (3) foreslår å innføre SOFA hos alle qSOFA-positive pasienter samt supplere med blodgass og blodprøver som inngår i svært alvorlige infeksjoner.

Respirasjonsfrekvens, systolisk blodtrykk og tilstand på bevissthet er enkle parametere å bruke og egner seg derfor i akuttmottak. For å vurdere nytteverdien av qSOFA påpekes at det er behov for ytterligere forskning, og at det er viktig å være oppmerksom på at ulike skåringsmetoder kan gi ulike svar (3, 6, 7, 9).

NEWS kan bidra til å identifisere sepsis

National Early Warning Score (NEWS) vurderer seks fysiologiske parametere. Normal respirasjonsfrekvens er 12–20 per minutt, SpO2 over eller lik 96 prosent (uten O2-tilførsel), kjernetemperatur mellom 36,2 °C og 38,0 °C, systolisk blodtrykk fra 111–219 mmHg, hjertefrekvens pr/min mellom 51–90 og ikke nedsatt bevissthetsnivå.

Keep og medarbeidere (7) hevder at NEWS kan bidra til tidlig identifisering av sepsis, med en sensitivitet på 92,6 prosent og en spesifisitet på 77 prosent. NEWS-skår lik eller over 3 anbefales derfor som en systematisk indikator på å risikovurdere pasientene for septisk sjokk.

Churpek og medarbeidere (13) hevder også at NEWS er det best egnede verktøyet for å forebygge forverring hos pasienter i akuttmottak.

Erfaring tilsier at qSOFA, i kombinasjon med NEWS og måling av laktatverdi, gir bedre opplysninger om pasienten har sepsis og/eller septisk sjokk enn qSOFA alene. I mange akuttmottak er det høy turnover av både leger og sykepleiere i akuttmottaket, noe som kan medføre manglende kunnskap om skåringsverktøy (14).

Sykepleiere må benytte de retningslinjene som gjelder på sin arbeidsplass, men ha en kritisk refleksjon til at pasienter kan falle utenom kriteriene som gjelder. Riktig bruk av skåringsverktøy innebærer kunnskap om de ulike skåringsverktøyene. Dette bidrar til at sykepleiere forstår hva avvik innebærer, for slik å kunne komme med forslag til supplerende undersøkelser.

Kompetansen må vedlikeholdes

Sykepleiere i akuttmottak har en nøkkelrolle ved iverksetting av tiltak. Pasientene som utvikler septisk sjokk, trenger en rekke medikamentelle tiltak for å holdes stabile.

For å kunne administrere intravenøse væsker må pasienten ha venetilganger. Dette kan hos noen pasienter være vanskelig å etablere.

Til tross for væskeresuscitering ved septisk sjokk kan pasienten miste evnen til å holde frie luftveier på grunn av sirkulasjonssvikt. Det er da nødvendig å bidra med assistert luftveishåndtering (9).

Kravene til kompetanse endres over tid.

Roberts og medarbeidere (10) viser til at manglende kunnskap om hva septisk sjokk er og hvorfor tiltakene skal iverksettes, kan være en barriere mot å etterleve anbefalte retningslinjer. Spesialisert kompetanse er kompetanse som tilegnes både gjennom utdanning og lang praksis (5). Kompetanse må vedlikeholdes, og kravene til kompetanse endres over tid.

Tiltak innen en time

Surviving Sepsis Campaign anbefaler oppstart av sepsistiltak innenfor en time, kalt «The Golden Hour». Mål med tiltakene er å sanere grunnleggende infeksjon, dempe livstruende vertsrespons, opprettholde organfunksjon og vevsoksygenering samt unngå komplikasjoner (5, 11).

Thompson og medarbeidere (8) og Peak og medarbeidere (10) viser til ulike områder det er viktig at sykepleiere har kompetanse om, for å kunne bidra til at sepsis oppdages, septisk sjokk forebygges og riktige tiltak iverksettes til rett tid. Respirasjonsfrekvens, systolisk blodtrykk og observasjon av bevissthet kan overses på grunn av travelhet, manglende kunnskap og mangel på årvåkenhet. Endringene kan oppdages for sent, og slik reduseres effekten av forebyggende tiltak. Kunnskap om ulike måter å administrere antibiotika og væske på er viktig for å kunne iverksette tiltakene tidlig nok.

Manglende kunnskap om forlikelighet ved administrering av flere medikamenter kan forsinke oppstart av antibiotika. Å sikre frie luftveier, korrigere hypoksi og etablere venøse tilganger er prioriterte oppgaver som sykepleiere må beherske ved mottak av sepsispasienter. Tiltak som etablering av sentralt venekateter utført av anestesilege, eller behov for bruk av bone-drill, fordrer at sykepleier vet å tilkalle nødvendig ekspertise raskt. (11, 15).

Det er viktig at sykepleiere har kunnskap om hvor medikamentene oppbevares, hvordan de tilberedes og administreres.

Undersøkelser har vist at immunsuppresjon kan redusere faren for død ved septisk sjokk dersom pasienten ikke responderer på væske- og noradrenalininfusjon. De medikamentelle tiltakene er ikke direkte forebyggende tiltak mot septisk sjokk, men tilstanden utvikles så raskt at behandlingen må starte umiddelbart for å unngå død (8). Det er derfor viktig at sykepleiere har kunnskap om støttebehandlingen, hvor medikamentene oppbevares, hvordan de tilberedes og administreres.

Erfaring tilsier at det ofte blir fokusert på sirkulasjonsparametere som systolisk blodtrykk og arbeid med å sikre venetilganger dersom sepsispasienten er i ferd med å utvikle septisk sjokk. Pasienten kan fallere raskt og miste bevisstheten, og dette kan skje uten at sykepleiere observerer det tidlig nok til å kunne hindre hypoksiproblematikk som følge av ufrie luftveier. Ved at sykepleiere mestrer observasjon, iverksetting av tiltak og varsling til annet personell kan de bidra til å forebygge forverring hos sepsispasienten.

ISBAR er nyttig

Arbeid i team med akutt og kritisk syke sepsispasienter krever god ledelse og god kommunikasjon. Ved forverring i en pasientsituasjon er det behov for å tilkalle mer hjelp. Det kan være at lege, koordinerende sykepleier, røntgenavdeling, laboratoriet eller andre kollegaer må kontaktes. I en slik setting er det hensiktsmessig å benytte kommunikasjonsformen ISBAR.

ISBAR står for Identification – Situation – Background – Assessment – Recommendation. Ved bruk av ISBAR som struktur formidles informasjonen på en forståelig måte samt at andres synspunkter og anbefalinger fanges opp. På denne måten kan en kompleks pasientsituasjon oppsummeres.

Ved riktig forståelse av pasientsituasjonen kan tiltak som forebygger forverring, startes (11). Moi og medarbeidere (17) viser til at det kan være utfordrende å benytte ISBAR i et sykehus der verktøyet ikke er implementert hos verken sykepleiere og leger. Likevel er verktøyet svært nyttig og er med på å gi økt bevissthet over egen kommunikasjon og kompetanse.

Tydelig kommunikasjon er nødvendig

Utydelig kommunikasjon forsinker også nødvendige pasienttiltak. Dette kan være for sen administrasjon av antibiotika fordi sykepleieren ikke er bevisst på at legen har forordnet medikamentet og/eller har fanget opp at medikamentet er levert og istandgjort til pasienten (10).

I et team som ivaretar og behandler en pasient med septisk sjokk, kan situasjonen bli preget av stress og usikkerhet. Dette kan medføre at selv høyt kompetente medarbeidere blir stille.

I et team som ivaretar og behandler en pasient med septisk sjokk, kan situasjonen bli preget av stress og usikkerhet.

Tydelig kommunikasjon er nødvendig for å koordinere oppgaver, sentralisere informasjonsflyt, skape struktur og stabilisere følelser (11).

Closed-loop er en god måte å kommunisere på

Undersøkelser viser at verbal kommunikasjon, ansikt-til-ansikt ved bruk av «closed-loop» er en god måte å kommunisere på i en hektisk situasjon. Closed-loop betyr å sende og motta informasjon samt følge opp svar slik at man forsikrer at den sendte beskjeden er mottatt og forstått. Ved å kreve en tilbakemelding på sendt informasjon vil dette bidra til at informasjonsflyten avsluttes, og ny informasjon kan deles (10, 11).

Verbal kommunikasjon ansikt-til-ansikt er ofte den beste formen for adekvat overføring av informasjon (12, 16). Ved arbeid med ustabile sepsispasienter er det mye som skal skje samtidig, med mange aktører. Ved at den som leder teamet har oversikt over tiltakene og holder rede på vurderingene, kan helsepersonell i sine definerte roller utføre nødvendige tiltak.

Ved delegering av oppgaver til andre er det viktig å ha øyekontakt, repetere ordrene verbalt og bekrefte at ordre er utført. Eksempler fra praksis kan i slike situasjoner være at et personell har klargjort væske og koblet til, mens en annen har stengt tilgangen for å gi annet medikament og glemt å åpne igjen.

Konklusjon

Artikkelen viser at bruk av skåringsverktøy og bevissthet omkring dets styrker og svakheter, oppmerksomhet på økt kompetanse og bruk av kommunikasjonsverktøy som ISBAR og Closed-loop er forhold som kan bidra til identifisering og iverksetting av tiltak ved sepsis.

Helsedirektoratet påpeker

Pasienter med alvorlig sepsis med uttalt organsvikt må ha umiddelbar livreddende behandling spesielt rettet mot sirkulasjons- og respirasjonssvikt. Behandling i intensiv- eller intermediærenhet velges avhengig av profil og grad av organsvikt, og behandling i en slik enhet må være regelen ved alvorlig sepsis.

Antibiotika skal gis så snart som mulig og helst innen en time etter innleggelse, men fortrinnsvis etter at blodkultur er sikret. Hver times forsinkelse i oppstart av effektiv behandling er vist å øke mortalitet med ca. 7 prosent. Strukturert overvåkning er nødvendig for å forebygge eller oppheve alvorlig sepsis med organsvikt.

Det er viktig å tidlig identifisere pasienter som bør ha antibiotika sepsisregimer samt annen rask sepsisfokusert behandling.

Ingen laboratorietester har høyere sensitivitet eller spesifisitet enn en god klinisk undersøkelse! (18)

Referanser

1.    Helsetilsynet. Sepsis – ingen tid å miste: oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2016–2018 med spesialhelsetjenesten: helseforetakenes somatiske akuttmottak og deres identifisering og behandling av pasienter med sepsis. Oslo: Helsetilsynet; 2018. Tilgjengelig fra: https://www.helsetilsynet.no/globalassets/opplastinger/publikasjoner/rapporter2018/helsetilsy netrapport1_2018.pdf (nedlastet 30.09.2019).

2.    Helsetilsynet. Pasienter med sepsis – får de raskere behandling i akuttmottak? Oppfølgingen av landsomfattende tilsyn 2016–2018. Nøkkelen til virkningsfull og varig endring ligger hos virksomhetene. Oslo: Helsetilsynet; 2019. Tilgjengelig fra: https://www.helsetilsynet.no/presse/nyhetsarkiv/2019/far-pasienter-med-sepsis-blodforgiftning-raskere-behandling-i-akuttmottak-om-forbedringer-etter-et-landsomfattende-tilsyn/ (nedlastet 30.09.2019).

3.    Flaatten HK, Skrede S. Sepsis – forekomst og empirisk antibiotikabehandling. Indremedisineren. 2016;2:34–9. Tilgjengelig fra: https://indremedisineren.no/indremedisineren/pdf/2016-02-indremedisineren.pdf (nedlastet 29.09.2019).

4.    Hirschy R, Sterk E, Dobersztyn R, Rech MA. Time Spent in the Emergency department and outcomes in patients with severe sepsis and septic shock. Advanced Emergency Nursing Journal. 2018;40(2): 94–103. DOI: 10.1097/TME.0000000000000188

5.    Gulbrandsen T, Stubberud DG. Intensivsykepleie. 3. utg. Oslo: Cappelen Damm aAkademisk; 2015.

6.    Henning DJ, Puskarich M, Self WH, Howell MD, Donnino MW, Yealy DM, et al. An emergency department validation of the SEP-3 sepsis and septic shock definitions and comparison with 1992 consensus definitions. Annals of Emergency Medicine. 2017;70(4):544–52.e5. DOI: 10.1016/j.annemergmed.2017.01.008

7.    Keep JW, Messmer AS, Sladden R, Burrell N, Pinate R, Tunnicliff M, et al. National early warning score at emergency department triage may allow earlier identification of patients with severe sepsis and septic shock: a retrospective observational study. Emergency Medicine Journal. 2016;33(1):37–41. DOI: 10.1136/emermed-2014-204465

8.    Thompson K, Venkatesh B, Finfer S. Sepsis and septic shock: current approaches to management. Internal Medicine Journal. 2019;49(2):160–70. DOI: 10.1111/imj.14199

9.    Kelley MA. Predictive scoring systems in the intensive care unit [internett]. UpToDate; [oppdatert; 09.08.2018]. Tilgjengelig fra: https://www.uptodate.com/contents/predictive-scoring-systems-in-the-intensive-care-unit?search=predictive-scoring-%20systems-in-the-intensive-care %20unit%20search%3Dpredictiveprosent20scoringprosent20systemsprosent20inprosent20theprosent20intensivprosent20careprosent20unit%26source%3Dsearch_result%26selectedTitle%3D1~150%26usage_type%3Ddefault%26display_rank%3D1&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

10.    Peake SL, Delaney A, Bailey M, Bellomo R. Potential Impact of the 2016 consensus definitions of sepsis and septic shock on future sepsis research. Annals of Emergency Medicine 2017;70(4):553–61.e1. DOI: 10.1016/j.annemergmed.2017.04.007

11.    Roberts RJ, Alhammad AM, Crossley L, Anketell E, Wood L, Schumaker G, et al. A survey of critical care nurses’ practices and perceptions surrounding early intravenous antibiotic initiation during septic shock. Intensive Crit Care Nurs 2017;41:90–7. DOI: 10.1016/j.iccn.2017.02.002

12.    Brindley PG, Reynolds SF. Improving verbal communication in critical care medicine. J Crit Care. 2011;26(2):155–59. DOI: 10.1016/j.jcrc.2011.03.004

13.    Churpek MM, Snyder A, Han X, Sokol S, Pettit N, Howell MD, et al. Quick sepsis-related organ failure assessment, systemic inflammatory response syndrome, and early warning scores for detecting clinical deterioration in infected patients outside the intensive care unit. Am J Resp Crit Care Med. 2017;195(7):906–11. DOI: 10.1164/rccm.201604-0854OC

14.    Amundsen E, Kvale TG, Løvik AE, Kyllingstad L, Stavenes H, Svendsen H. Implementering av qSOFA som skåringsverktøy for tidlig oppdagelse av sepsis i akuttmottaket ved Sykehuset i Vestfold. KLoK-oppgave, Modul 8. Oslo: Universitetet i Oslo; 2018. Tilgjengelig fra: https://www.duo.uio.no/bitstream/handle/10852/61701/Kvale-KLoK.pdf? ( nedlastet 29.09.2019).

15.    Schmidt GA, Mandell J. Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in adults [internett]. UpToDate; [oppdatert 14.02.2019]. Tilgjengelig fra: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-management-of-suspected-sepsis-and- septic-shock-in- adults?search=hprosentC3prosentA5ndteringprosent20avprosent20sepsis&source=search_result&selectedTitle=3~ 150&usage_type=default&display_rank=3

16.    Arora V, Farnan J. Patient handoffs [internett]. UpToDate; [oppdatert 05.12.2017]. Tilgjengelig fra: https://www.uptodate.com/contents/patient- handoffs?search=communicationprosent20inprosent20criticalprosent20care&source=search_result&selected Title=2~150&usage_type=default&display_rank=2.

 17.    Moi EB, Söderhamn U, Marthinsen GN, Flateland SM. Verktøyet ISBAR fører til bevisst og strukturert kommunikasjon for helsepersonell. Sykepleien Forskning. 2019;14:(74699)(e-74699). DOI: 10.4220/Sykepleienf.2019.74699

18.    Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus. Oslo: Helsedirektoratet; 2019. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/sepsis/om-sepsis-sirs-kriterier-diagnostiske-kriterier-ved-organsvikt-praktiske-tiltak-antibiotikabehandling-forslag (nedlastet 29.09.2019).

Les også:

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel

Slik kan sykepleiere oppdage sepsis tidligere

Bildet viser to pasienter og to sykepleiere som står ved sengene deres på postoperativen.
VIKTIG ROLLE: Sykepleieren på sengepost er ansvarlig for å ha nødvendig kunnskap og kompetanse til å kunne gjenkjenne og identifisere sepsis. Foto: Doug Olson / Mostphotos

Sykepleiere er i en nøkkelposisjon til å oppdage sepsis tidlig. Men de trenger mer kunnskap og bedre klinisk kompetanse, og de må kjenne til kartleggingsverktøyene.

I Norge er det omtrent 7000 tilfeller av sepsis årlig (1). Statistikker viser at 19 millioner mennesker rammes av sepsis hvert år. Fem millioner dør på verdensbasis som følge av tilstanden (2). Flere av dem som overlever sepsis, får langvarige fysiske, psykiske og kognitive funksjonshemninger (3).

I 2016 kom en ny, internasjonal definisjon av sepsis, som vektla behovet for mer oppmerksomhet, slik at diagnosen kan avdekkes på et tidligere tidspunkt (3) (se faktaboks). Diagnosen er i dag et økende problem. Årsakene kan være at befolkningen blir eldre, og at behandlingene mot sykdommer har blitt mer aggressive og intensive. Vi ser dessuten en økende mikrobiell resistens (1).

Sepsis

Også kalt blodforgiftning. Sepsis er livstruende organsvikt utløst av sannsynlig eller påvist infeksjon.

Kilde: Store medisinske leksikon

Hensikten med studien

Hensikten er å belyse sykepleierens rolle med å identifisere sepsis hos pasienter på sengepost.

Ved å observere pasienten kan sykepleieren få nyttig informasjon om pasienten og pasientens helsetilstand. Når sykepleieren oppfatter hvilke pasienter som står i fare for å utvikle sepsis og observerer og kartlegger dem nøye, kan hun eller han bidra til å forebygge komplikasjoner og bedre prognosen for pasienten (4).

I Norge er det omtrent 7000 tilfeller av sepsis årlig.

Metode

Studien er en systematisk litteraturstudie basert på åtte kvantitative forskningsartikler. Vi gjennomførte søk i databasene CINAHL, PubMed og Ovid MEDLINE fra oktober til desember 2017 med følgende inklusjonskriterier: engelsk- og skandinaviskspråklige artikler publisert i tidsrommet 2012–2017, som var overførbare til det norske helsevesenet.

Vi benyttet PIO-skjema siden dette skjemaet bidrar til struktur og klargjør spørsmålet for systematisk litteratursøk, utvelgelse og kritisk vurdering av litteraturen (se faktaboks). Vi valgte å utelukke C (Comparison) fra PICO-skjemaet, da vi ikke ønsket å sammenlikne med et annet tiltak.

PICO

PICO er et verktøy som hjelper med å gjøre spørsmålet (problemstillingen) tydelig og presist i kunnskapsbasert praksis. Etter at du har formulert et presist spørsmål, bør du bestemme hvilket kjernespørsmål du står overfor. Dette hjelper deg når du skal søke etter forskning om spørsmålet. 

PICO er en forkortelse for elementer som ofte vil være med i et spørsmål:

P = Patient/problem

I = Intervention

C = Comparison

O = Outcome

Kilde: kunnskapsbasertpraksis.no

Analyse

Vi gjennomførte analysen etter Evans' (5) modell, som består av fire trinn:

  • Samle inn datamateriale.
  • Identifisere nøkkelfunn i hver studie. Vi leste gjennom én og én artikkel hver for oss og skrev ned alle nøkkelfunn underveis.
  • Sammenlikne ulikheter og likheter, identifisere forskjeller mellom studiene og finne felles temaer.
  • Beskrive fenomenet, der kategoriene og temaene blir utgangspunkt for hovedtemaet. Dette trinnet resulterte i tre hovedtemaer (tabell 1).

Tidligere studier

Flere av studiene påpekte at sykepleieren er i en nøkkelposisjon til å kunne identifisere sepsis fordi sykepleieren står nærmest pasienten og observerer pasienten døgnet rundt (6–8).

Videre kom det frem at sykepleiere har behov for mer kunnskap om temaet siden sykepleiere spiller en sentral rolle med å identifisere sepsis (9–10). Flere av studiene implementerte egne kartleggingsskjemaer for sepsis, noe som resulterte i tidlig identifisering av tilstanden, kortere liggetid og redusert mortalitet (7–9, 11).

Delaney og medarbeidere (6) fremhevet hvor viktig det var at sykepleiere holder seg faglig oppdatert, og at de benytter seg av undervisningsmuligheter for å forbedre kompetansen og kunnskapen.

Et viktig funn i flere studier var at mange sykepleiere følte de hadde behov for mer kunnskap om sepsis da de kjente på et ansvar for å bidra til tidlig identifisering (9–10, 12). Systematisk kartlegging av sykepleierens rolle med å identifisere sepsis kan gi bedre prognose for pasientene (6–7, 11).

Øke klinisk kompetanse

Flere av studiene er oppmerksomme på ulike læringsmetoder for hvordan kunnskapsnivået og den kliniske kompetansen kan økes (6–8, 10). Forfatterne nevner praktisk og teoretisk undervisning, innføring i bruk av kartleggingsverktøy og klare retningslinjer. Undervisningen burde være tilpasset sykepleiere, noe som kan sette sykepleieren i en bedre posisjon til å identifisere sepsis på et tidlig tidspunkt.

Noen undersøkte hvilke forbedringer man så av sykepleierens kunnskaper før og etter at teoretisk undervisning ble gitt (6–8). Det kom frem at sykepleierne følte seg tryggere på å identifisere sepsis etter et undervisningsprogram som innebar både teoretisk undervisning og simulering (6). Et viktig funn er at mange sykepleiere mangler nødvendig kunnskap og kompetanse til å gjenkjenne sepsis (7).

Torsvik og medarbeidere (7) implementerte et egendefinert skjema som beskrev hvordan sykepleiere skulle gå frem ved mistanke om sepsis. Innføringen av skjemaet førte til større bevissthet blant sykepleierne, og de fattet raskere mistanke om sepsis. Bruk av skjemaet resulterte i raskere behandling, reduksjon i utvikling av tilstanden og økt overlevelse på over 40 prosent.

Ansvaret på sengepost

Sykepleieren på sengepost er ansvarlig for å ha nødvendig kunnskap og kompetanse til å kunne gjenkjenne og identifisere sepsis (6, 7). Fordi sykepleierne er i en god posisjon til å identifisere sepsis bør de få mer ansvar (6, 8–9). Tromp og medarbeidere (8) ønsket å belyse sykepleierens viktige ansvar i et sepsisforløp og fant at jo større ansvar sykepleieren hadde med å identifisere sepsis, desto mer bidro det til økt tverrfaglighet og dermed bedre ivaretakelse av pasienten og pasientens behov.

Fordi sykepleierne er i en god posisjon til å identifisere sepsis bør de få mer ansvar.

Det er et sykepleieransvar å gi god pleie og omsorg til komplekse pasienter med sammensatte behov og inneha kunnskapen som trengs for å kunne gjenkjenne og reagere på tegn til akutt og kritisk sykdom (6). Sykepleiere er de første til å vurdere pasientens helsetilstand og har dermed både mulighet til og ansvar for å mistenke sepsis og ta initiativ til at behandling iverksettes raskt (9).

Verktøy til kartlegging

Når sykepleiere brukte kartleggingsverktøy, ble pasienter tidligere identifisert enn når verktøyet ikke ble benyttet. I tillegg var kvaliteten på sykepleien bedre ved bruk av kartleggingsverktøy (8). Dersom kartleggingsverktøy skal være nyttig, er det viktig at sykepleierne har nødvendig kunnskap om sepsis (7).

Nesten halvparten av alle pasientene på sengepost oppfylte minst to eller flere SIRS-kriterier (systemisk inflammatorisk responssyndrom) i løpet av sykehusoppholdet (12–13). qSOFA (Quick Sequential Organ Failure Assessment) er ikke det kartleggingsverktøyet som foretrekkes på sengepost eller på intensivavdelinger (12), selv om det har vist seg å være mer nøyaktig enn SIRS. NEWS (National Early Warning Score) er det mest presise kartleggingsverktøyet på sengepost (12).

Flere av sykepleierne var ukjente med SIRS-kriteriene, og hele 85 prosent svarte at de var litt kjent med eller ikke kjent i det hele tatt med SIRS. Et annet relevant funn viste at sykepleierne hadde liten tiltro til egen kunnskap og lente seg mye på kartleggingsverktøyene (13).

I noen studier ble det utarbeidet egne kartleggingsverktøy med utgangspunkt i allerede eksisterende verktøy. I arbeidet benyttet de elementer fra forskjellige kartleggingsverktøy og fra Surviving Sepsis-kampanjen, siden mange opplevde noen verktøy som upresise og ufullstendige (7–9). Mortaliteten ved sepsis er høyere blant pasienter på sengepost enn på intensivavdeling (11, 13).

Hvordan bedre kunnskapen?

Vår studie viser tydelig hvor viktig det er for sykepleierne å holde seg oppdatert, ta ansvar og benytte seg av undervisningsmuligheter for å forbedre kompetansen og kunnskapene. Kompetanse innebærer å være kvalifisert til å kunne ta beslutninger og handle innenfor et bestemt funksjonsområde (14).

Det viste seg at sykepleiere som tidligere hadde erfaring med sepsispasienter, hadde mer kunnskap om sepsis og følte seg tryggere på identifiseringen (10). Nyutdannede og yngre sykepleiere hadde mer kunnskap om sepsis. Sykepleierne som var over 50 år, skåret lavere på kunnskap om sepsis. Årsaken kan være at SIRS-kriteriene først ble introdusert i 1992 (6, 9–10).

Nyutdannede og yngre sykepleiere hadde mer kunnskap om sepsis.

Nortvedt og Grønseth (4) påpeker derimot at erfarne sykepleiere har solid kunnskap etter flere år i praksis. Videre belyser de hvor nødvendig det er for sykepleiere å holde seg oppdatert på ny forskningslitteratur, og de understreker at sykepleie skal baseres på oppdatert og forskningsbasert kunnskap.

Sykepleieren har en fagutviklende funksjon som innebærer å bidra til kontinuerlig kvalitetsforbedring og holde seg faglig oppdatert. Sykepleieren kan ha nytte av å simulere realistiske pasientsituasjoner for å utvikle observasjonsevnen. Ifølge Delaney og medarbeidere får sykepleierne bedre kunnskap om sepsis hvis de har simulering sammen med teoretisk undervisning (6).

Foreslåtte tiltak

Sykepleierne foreslo selv tiltak for å bedre behandlingen av sepsispasienter, og de foreslo tiltak for å øke kunnskapsnivået i sin egen yrkesgruppe. Sykepleierne tok blant annet i bruk et enkelt, effektivt og standardisert kartleggingsverktøy for å kunne identifisere sepsis tidlig. Sykepleiere som hadde ansvar for pasienter med sepsis eller pasienter som sto i fare for å utvikle sepsis, ble fritatt for andre oppgaver for å kunne følge opp pasienten tettere (9).

Imidlertid var det sykepleiere på akuttmottak som foreslo å ta i bruk kartleggingsverktøy. Dermed kan det diskuteres hvorvidt tiltakene vil være nyttige for sykepleiere på sengepost. Mange sykepleiere lente seg mye på kartleggingsverktøy (12), noe vi tolker som at de var usikre på sin egen kunnskap i møte med risikopasienter.

Når sykepleieren observerer pasienten, brukes sansene til å hente inn data. Sykepleierens evne til å observere betegnes som «det kliniske blikket». Evnen til klinisk blikk og sanselig forståelse utvikles ved å observere.

Det er derfor viktig at sykepleieren har kunnskap om og forståelse for hvilke observasjoner som bør gjøres (14): observasjon av pasientens respirasjon, sirkulasjon, hud, bevissthetsgrad og eliminasjon er viktig ved sepsis eller mistanke om sepsis (15). Tidlig identifisering og målrettet behandling reduserer både mortaliteten og kostnader knyttet til behandling av sepsis (11, 13).

Nøkkelposisjon

Lovverk og yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere, som for eksempel helsepersonelloven, ICN (International Council of Nurses) og rammeplanen for sykepleierutdanningen, skal belyse ansvaret for at egen praksis er etisk, faglig og juridisk forsvarlig, noe som vil påvirke kvaliteten på sykepleien (4).

Sykepleiere må ta ansvar for egen læring og holde seg oppdatert på forskning innen sitt fagområde for å bidra til at ny kunnskap anvendes i praksis. Videre kan sykepleieren forbedre og utvikle sin kliniske kompetanse gjennom hele yrkeslivet (4, 6). Funn viser at mange pasienter diagnostiseres for sent (10), og at sykepleieren står i en god posisjon til å observere tidlige tegn på sepsis.

Flere beskriver at sykepleierne er i en nøkkelposisjon fordi de ser pasienten ofte og gjennom hele døgnet (6–8). Denne gode posisjonen til å kunne identifisere sepsis bør gi sykepleierne mer ansvar, noe som kan bidra til at de identifiserer tilstanden på et tidligere tidspunkt (6, 8).

Helsepersonelloven § 4 legger vekt på forsvarlighet i utøvelsen av sykepleie. Den slår fast at man skal utføre arbeidet i samsvar med kravene til omsorgsfull pleie og faglig forsvarlighet, som kan forventes ut fra kvalifikasjoner, karakter og situasjon (16).

Sykepleierne erfarte at det var for få folk på jobb, for lite medisinsk utstyr og for stor arbeidsmengde til at de kunne yte forsvarlig sykepleie (9). Arbeidsforholdene er i strid med kravet om forsvarlighet i yrkesutøvelsen, og vi tror mangel på ressurser kan føre til utfordringer med å kartlegge sepsis systematisk.

Sykepleierens ansvar

Sykepleieren på sengepost har et ansvar for å ivareta pasientens grunnleggende behov. Sykepleieren bør snakke med pasienten om hva som er viktig for ham eller henne, og om hvordan pasientens behov kan tilfredsstilles (17).

For en akutt syk pasient er det normalt å oppleve angst og utrygghet i forbindelse med situasjonen vedkommende er i (15). Undersøkelser og behandling, ubehagelige prosedyrer og følelsen av hjelpeløshet samt det å miste kontroll over egen situasjon kan være årsaker til at pasienten får denne opplevelsen.

I situasjoner der en pasient er kritisk syk, kan pasientens autonomi og integritet bli truet som følge av at det kan være lett å behandle pasienten som et objekt (15). Det er derfor viktig at sykepleieren på sengepost ivaretar psykiske behov så vel som somatiske. Som sykepleier har vi et ansvar for å ivareta omsorgen til den komplekse pasienten (6).

Godt hjelpemiddel

Kartleggingsverktøy kan være et godt hjelpemiddel til å oppdage tegn på infeksjon og endring i pasientens helsetilstand for helsepersonell som ikke føler seg trygge på sin egen kliniske vurdering. Videre kan kartleggingsverktøy også bidra til bedre beslutninger enn ved bruk av faglig skjønn, og sykepleieren kan få større tiltro til sin egen evne til å identifisere sepsis (4).

Tromp og medarbeidere fant at kvaliteten på sykepleien ble forbedret, og at pasienter ble tidligere identifisert når kartleggingsverktøy ble benyttet (8). Det er viktig å anvende kartleggingsverktøy på korrekt måte for ikke å svekke kartleggingsverktøyets nytteverdi. Vi tror det kan øke kvaliteten på sykepleien og bidra til tidlig identifisering av sepsis når verktøy brukes.

Andre funn viser at sykepleiere lente seg på kartleggingsverktøyene og hadde liten tiltro til egen kunnskap (12). Det kan anses både som en styrke og en svakhet fordi det kan bidra til at kartleggingsverktøy blir brukt, men også til at sykepleierne glemmer det kliniske blikket og egne observasjoner. Vi tror det vil være viktig at sykepleiere ikke anvender kartleggingsverktøy alene, men i kombinasjon med egne kunnskaper, faglig skjønn og det kliniske blikket.

Må bruke tydelig språk

Observasjoner av vitale tegn og kartlegging av organfunksjon ble i liten grad utført på sengepost. Feiltolkning, utilstrekkelige målinger og forsinket reaksjon var blant årsakene som førte til at tilstanden sent ble identifisert.

Sykepleiere har en tendens til å være diffuse i språket, noe som kan føre til utfordringer i samhandling med andre profesjoner (7), viser en studie til Torsvik og medarbeidere. Å omtale pasienten som «i dårlig form» er relativt lite informativt og kan være et eksempel på en slik utfordring. De (7) utviklet et eget triage-system (hastegradsvurdering) som skulle gi sykepleiere og leger et felles språk for å unngå tilbakemeldinger som «i dårlig form».

God kommunikasjon mellom leger og sykepleiere mener vi er essensielt for å identifisere sepsis og kan trolig bidra til at behandlingen starter tidligere. Flere studier viser at flere avdelinger implementerte egne verktøy for å identifisere sepsis (7–9, 11). Det kan tolkes som at eksisterende verktøy er for lite spesifikke, og at flere har bedre nytte av kartleggingsskjemaer tilpasset deres arbeidsplass.

God kommunikasjon mellom leger og sykepleiere mener vi er essensielt for å identifisere sepsis.

Vi tror likevel det burde være et mål å utvikle felles retningslinjer for å identifisere sepsis. Vi kan også stille oss kritisk til om det vil fungere optimalt i praksis, og det må vurderes om et verktøy vil ha samme overføringsverdi på en intensivavdeling som på en sengepost. Det viktigste bør uansett være at alle som jobber på samme avdeling, har lik forståelse for hvordan kartleggingen skal praktiseres.

Konklusjon

Funnene i vår studie viste at økt kunnskap, klinisk kompetanse og bruk av kartleggingsverktøy bidrar til at sykepleiere tidligere kan identifisere sepsis på sengepost. Undervisning, simulering, klare retningslinjer og systematisk kartlegging bidrar til at sykepleiere får utnyttet sin gode posisjon overfor pasientene, slik at sykepleierne kan identifisere sepsis på et tidlig tidspunkt.

Referanser

1.      Rygh M, Andreassen GT, Fjellet AL, Wilhelmsen IL, Stubberud DG. Sykepleie ved infeksjonssykdommer. I: Stubberud DG, Grønseth R, Almås H, red. Klinisk sykepleie bind 1. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2017. s. 69–117.

2.      Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801–8.

3.      Finfer S, Machado FR. The global epidemiology of sepsis. Does it matter that we know so little? Am J Respir Crit Care Med. 2016;193(3):228–30.

4.      Nortvedt P, Grønseth R. Klinisk sykepleie – funksjon, ansvar og kompetanse. I: Stubberud DG, Grønseth R, Almås H, red. Klinisk sykepleie bind 1. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2017. s. 17– 40.

5.      Evans D. Systematic reviews of interpretive research: Interpretive data synthesis of processed data. Aust J Adv Nurs. 2002–2003;20(2):22–6.

6.      Delaney MM, Friedman MI, Dolansky MA, Fitzpatrick JJ. Impact of a sepsis educational program on nurse competence. J Contin Educ Nurs. 2015;46(4):179–86.

7.      Torsvik M, Gustad LT, Mehl A, Bangstad IL, Vinje LJ, Damås JK, et al. Early identification of sepsis in hospital inpatients by ward nurses increases 30-day survival. Crit Care. 2016;20(1):244.

8.      Tromp M, Hulscher M, Bleeker-Rovers C, Peters L, van den Berg TNA, Borm G, et al. The role of nurses in the recognition and treatment of patients with sepsis in the emergency department: A prospective before and-after intervention study. Int J Nurs Stud. 2010;47(12):1464–73.

9.      Burney M, Underwood J, McEvoy S, Nelson G, Dzierba A, Kauari V, et al. Early detection and treatment of severe sepsis in the emergency departments: Identifying barriers to implementation of a protocol-based approach. J Emerg Nurs. 2012;38(6):512–7.

10.    Hengel LC, Visseren T, Meima-Cramer PE, Rood PP, Schult S. Knowledge about systemic inflammatory response syndrome and sepsis: a survey among Dutch emergency department nurses. Int J Hosp Med. 2016;9(19):1–7.

11.    Gyang E, Shieh L, Forsey L, Maggio P. A nurse driven screening tool for the early identification of sepsis in an intermediate care unit setting. J Hosp Med. 2015;10(2):97–103.

12.    Churpek MM, Snyder A, Han X, Sokol S, Pettit N, Howell MD, et al. Quick sepsis- related organ failure assessment, systemic inflammatory response syndrome, and early warning scores for detecting clinical deterioration in infected patients outside the intensive care unit. AJRCCM. 2017;195(7):906–11.

13.    Churpek MM, Zadravecz FJ, Winslow C, Howell MD, Edelson DP. Incidence and prognostic value of the systemic inflammatory response syndrome and organ dysfunctions in ward patients. AJRCCM. 2015;192(8):958–64.

14.    Kristoffersen NJ. Sykepleie – kunnskapsgrunnlag og kompetanseutvikling. I: Kristoffersen NJ, Nortvedt F, Skaug EA, Grimsbø GH, red. Grunnleggende sykepleie bind 1. Sykepleie – fag og funksjon. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2016. s. 139–92.

15.    Andreassen GT, Fjellet AL, Wilhelmsen IL, Stubberud DG. Sykepleie ved infeksjonssykdommer. I: Almås H, Stubberud DG, Grønseth R, red. Klinisk sykepleie bind 1. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2015. s. 61–105.

16.    Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell (helsepersonelloven). Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64 (nedlastet 14.01.2019).

17.    Kristoffersen NJ. Helse og sykdom. I: Kristoffersen NJ, Nortvedt F, Skaug EA, red. Grunnleggende sykepleie bind 1. Sykepleiens grunnlag, rolle og ansvar. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2015. s. 31–81.