Satte ikke kramper i sammenheng med sepsis – får sterk kritikk

Bildet viser Sykehuset Levanger
FÅR AVVIK: En pasient med alvorlig sepsis fikk ikke overvåkning og behandling slik tilstanden krevde, ifølge Fylkesmannens tilsynsrapport.

Pasienten hadde tegn på infeksjon og organsvikt, men ble ikke overflyttet fra medisinsk overvåkning til intensiv før etter mange timer.

En eldre pasient ble lagt inn på Sykehuset Levanger som øyeblikkelig hjelp etter en uke med oppkast, diare og økende forvirring. Ved innkomst var pulsen på 110, blodtrykket 156/103, temperatur 36,8 og respirasjonsfrekvensen 22.

Blodprøver viste blant annet metabolsk acidose (forstyrrelse i syrebase-balanse med overskudd av syre) og forhøyet laktat. Undersøkelse viste blant annet at pasienten var nakkestiv, klam, hadde manglende perifer puls og var forvirret. Foreløpig diagnose var infeksjon.

Pasienten fikk antibiotika (gentamycin og ampicillin), væske og det ble tatt CT av hodet for å utelukke blødning. Pasienten ble lagt på medisinsk overvåkningsenhet.

Dette kommer frem i tilsynssaken som ble reist av Fylkesmannen i Trøndelag.

Ble vurdert flere ganger

Pasienten fikk kramper og det ble gitt krampestillende medisiner, uten effekt. Primærvakt på medisin kontaktet primærvakt anestesi for mulig sedering og intubering, men det ble besluttet å fortsette behandlingen som allerede var startet opp. Også da pasientens tilstand ble forverret ble det, midt på natten, bestemt å fortsette behandlingen som allerede var i gang på medisinsk overvåkningsenhet. Samme vurdering ble gjort klokken fem på morgenen. Da vurderte primærvakt anestesi pasienten sammen med sykepleier fra intensiv.

Klokken ni ble det gjort en ny vurdering og rundt klokken elleve ble pasienten flyttet til intensiv for videre behandling og intubering. Pasienten døde rundt klokken ett.

Sykehuset meldte saken til Helsetilsynet som en alvorlig hendelse og det ble deretter opprettet tilsynssak fra Fylkesmannen.

– Kan seile under andre flagg

I tilsynssaken peker Fylkesmannen på at pasienten ved innleggelse hadde tegn på systemisk infeksjon og svikt i flere organer. Ut fra opplysninger om blodprøvesvar og vitale verdier i journal og opplysninger fra innkomstjournal, mener Fylkesmannen pasienten hadde en alvorlig sepsis som ikke ble diagnostisert, overvåket eller behandlet adekvat. I journalen var sepsis eller andre mulige diagnoser lite omtalt og overveid.

Jan Vaage, fylkeslege i Trøndelag, sier all oppmerksomheten ser ut til å ha vært rettet mot krampene, uten at man har tenkt grundig gjennom at sepsis kunne være årsaken.

– Og her var det aller mest sannsynlig sepsis som var årsak til krampene, sier han.

Sepsis er en tilstand der kroppen reagerer unormalt på en infeksjon. Det kan oppstå skader på ett eller flere organer, som kan utvikle seg til septisk sjokk. De siste årene har det vært stor oppmerksomhet på sepsis og at tilstanden kan seile under andre flagg.

– Man glemmer å tenke sepsis. Ekstra utfordrende er det at mange sepsispasienter er eldre og skrøpelige og kan ha mange potensielle diagnoser, sier Vaage.

Han sier det er flere tilsynssaker som omhandler sepsis hvert eneste år.

– Det er ikke så mange, men dette er alvorlige saker og en del av dem handler om dødsfall som kunne vært unngått.

Bildet viser Jan Vaage.
OPPTATT AV SEPSIS: Fylkeslege Jan Vaage sier at blant annet landsomfattende tilsyn har ført til betydelig bedring i håndtering av sepsis. - Derfor er det litt trist at denne saken kommer etter disse tilsynene, sier han.

Burde vært flyttet tidligere

I den aktuelle saken ser det ut som det var utfordringer i kommunikasjonen mellom medisinsk overvåkningsenhet og anestesi. I opplysningene Fylkesmannen har innhentet, kommer det tydelig frem at det var ulike oppfatninger om pasientens tilstand og behov for behandling. Beskjeder og informasjon ble også oppfattet ulikt. Men Helse Nord-Trøndelag vurderer likevel selv at pasienten sannsynligvis burde vært flyttet til intensiv tidligere. Fylkesmannen konkluderer også med at pasienten skulle hatt strukturert monitorering og organstøttende behandling og at helsehjelpen som ble gitt natten før pasienten døde, ikke var forsvarlig.

Helse Nord-Trøndelag, som Sykehuset Levanger er en del av, ser veldig godt begrunnelsen for at de har fått avvik i denne saken. Det sier medisinsk fagsjef Paul Georg Skogen til Adresseavisen [krever innlogging], som først omtalte saken.

– Vi som sykehus greide ikke å løse jobben vår på en trygg og god måte, og det beklager vi, sier han til avisen.

– Veldig leit

Sykehuset Levanger har i flere år jobbet systematisk med å bli bedre på å oppdage sepsis, blant annet gjennom prosjektet Stopp sepsis sykepleier, som de også er priset for.

Sykepleier Lise Tuset Gustad, som ledet dette prosjektet, sier det er veldig leit at sepsis ikke er blitt oppdaget tidlig nok hos en pasient hos dem.

Hun kjenner ikke den konkrete saken og har ikke lest tilsynsrapporten, men sier sykehuset allerede bruker den som læringseksempel internt.

– Den skal gjennomgås nøye for å hindre at liknende tilfeller skjer igjen, sier hun.

I fylkesmannens rapport kommer det frem at det har vært utfordringer med kommunikasjonen mellom ulike avdelinger. Gustad sier nettopp kommunikasjon ved mistanke om sepsis er noe de ansatte har øvd på de siste årene, blant annet gjennom å simulere situasjoner.

– Men dette viser at det er behov for enda mer simulering, sier hun.

– Vi må finne ut hvorfor sepsis ble oversett denne gangen, og gjøre systemene våre så gode at det ikke er rom for å gjøre feil.

Bildet viser Lise Tuset Gustad.
INNSATS MOT SEPSIS: Sykepleier Lise Tuset Gustad sier Sykehuset Levanger allerede bruker tilsynssaken for å lære.

Les mer:

Gir postsykepleiere verktøy til å avsløre sepsis

– Vi må være litt paranoide

Ny tiltakspakke mot sepsis