Vil redusere hoftebrudd med minst 500 i året med egne bruddsykepleiere

– Du finner ikke en rar genfeil her. Det er enkelt og uspennende, sier ortoped Frede Frihagen når han skal gjette hvorfor osteoporose (beinskjørhet) og de skyhøye hoftebruddstallene ikke blir tatt mer tak i av både helsevesen og politikere.

Han er førsteamanuensis på Universitetet i Oslo og overlege på Sykehuset Østfold. På twitterprofilen sin avslører han bramfritt at han er «fond of old ladies».

– Osteoporose mangler prestisje. Det handler om gamle folk og middelaldrende kvinner, sier ortoped Lene B. Solberg, overlege på Oslo universitetssykehus, Ullevål.

De er begge ledere for hver sin faggruppe: Lene Solberg leder Faggruppe for osteoporose og benhelse i Norsk ortopedisk forening, mens Frede Frihagen leder Fragility Fracture Network Norge.

Sykepleien treffer dem begge i en brakke utenfor kirurgisk avdeling på Ullevål.

Beinskjøre Norge

Beinskjørhet er en smerteløs tilstand som mange ikke vet at de går rundt med, spesielt i Norge og andre nordiske land.

– Det er ingen sykdom, men en risikofaktor for brudd, akkurat som høyt blodtrykk er en risikofaktor for hjerte- og karsykdommer, forklarer Frihagen.

Kvinner blir spesielt utsatt for osteoporose etter overgangsalderen, fordi de får mindre østrogen og derfor taper bein raskere.

Selv er Lene Solberg føre var. Hun passer på å få nok D-vitaminer i måneder med R når solstrålene er svakere, og minner om at det er en misoppfatning at vi drikker så mye melk i Norge.

– Vi burde fått i oss mer meieriprodukter, særlig de unge jentene. Lenger sør i Europa spiser de mer ost, yoghurt og drikker kaffe med masse melk, sier hun.

– Og så drikker vi overflatevann i Norge. Sørover i Europa borrer de etter vann. Da blir det mer kalkrikt, sier Frihagen.

– Legemidler er best dokumentert

– Legemidler mot osteoporose er det tiltaket som er best dokumentert for å hindre nye brudd hos pasienter med osteoporose, spesielt i hoften og ryggen, sier Frihagen.

I 15 år har han behandlet pasienter med osteoporose og har aldri sett bivirkninger som osteonekrose i kjeven i løpet av de årene.

– Men atypiske brudd i lårbeinet ser vi fra tid til annen, sier Solberg.

Det er en type tretthetsbrudd som skjer sjeldent. Hvis 10 000 pasienter bruker bisfosfonater (de mest brukte legemidlene mot osteoporose) i ett år, vil det forekomme 1,74 atypiske lårbensbrudd i gjennomsnitt. Disse bruddene ses oftere hos dem som har stått på disse legemidlene i mange år.

Nå er behandlingsrådene at man vanligvis skal ta bisfosfonater i maks fem år, og dermed ses ikke disse bruddene like ofte som før.

En del pasienter er skeptiske til bivirkninger av medisinene, og det er litt rart, mener Frihagen:

– Det er lite medikamenter som har så få bivirkninger som medisiner mot osteoporose. I de fleste randomiserte studiene er forekomsten av alvorlige og mindre alvorlige bivirkninger omtrent like vanlige i intervensjonsgruppen som i placebogruppen, hevder han.

Ikke-medikamentelle tiltak som tillegg

Det finnes andre tiltak som er dokumentert å virke, som trening og fall-forebygging. Det hjelper også med riktig kosthold, røykeslutt og lite alkohol.

– Det er veldig populært for tiden med ikke-medikamentelle tiltak. Men de tiltakene kommer mange hakk lenger ned på listen i effektivitet. De er ikke like godt dokumentert og bør komme som et tillegg til medikamenter, ikke i stedet for. Dessuten er de vanskeligere å innføre, hevder Frihagen.

– Og så må man starte tidlig hvis slike tiltak skal hjelpe. I barneårene, supplerer Solberg.

Vil behandle osteoporose som høyt blodtrykk

Som ortopeder har de hovedansvaret for å behandle brudd når noen brekker noe.

– Vi «eier» pasientene når de presenterer seg med bruddet. Fordi et lavenergibrudd er en sterk risikofaktor for nye brudd, synes vi at vi skylder pasientene å undersøke om de kan ha nytte av forebyggende behandling, sier Frihagen.

De har begge vært med og laget en kort og enkel veileder for ortopeder om behandling av pasienter over 50 år som har hatt et brudd, slik at brudd nummer to forebygges, det de kaller sekundærprofylakse.

– Vi sier «Ett brudd er nok!». Fastlegene tar som regel over behandlingen av blodtrykket når sykehuslegen har startet den, og det tror vi er en riktig måte å gjøre det på med osteoporose også. Vi har sagt at vi ønsker at sykehuset skal stå for utredning, behandling og oppfølging i ett år – til behandlingen er godt etablert, og så bør fastlegene overta.

Men det er langt fra alle sykehus som følger disse anbefalingene. Hovedgrunnen er finansieringssystemet, tror både Frihagen og Solberg.

– Å tro på julenissen

– Hvis noen kommer inn på sykehus med hjerteinfarkt, blir de satt på statiner eller betablokkere før de forlater sykehuset for å forhindre et nytt infarkt eller hjerneslag. Hvis ikke, regnes det som slett behandling. Mens for osteoporosepasienter som kommer inn med et lavenergibrudd, altså brudd etter fall fra egen høyde, skjer ikke noe tilsvarende. Det er en kamp å få osteoporoselegemidler over på driftsbudsjettet, sier Solberg.

Ortopediske avdelinger får inntekt gjennom innsatsstyrt finansiering basert på hvor mange brudd som behandles med gips, plate og skruer. Brudd som forebygges, gir ingen gevinst for sykehuset.

– Det er derfor å tro på julenissen at ortopediske avdelinger med sprengte budsjetter vil finansiere systematisk forebygging av brudd. Kommunale helsesjefer har heller neppe penger å bruke på forebyggende helsearbeid utført i spesialisthelsetjenesten, sier Frihagen.

Derfor foreslår de to ortopedene en helt ny rutine for pasienter over 50 år med lavenergibrudd. De trenger bare øremerkede midler og et «go» fra helseministeren.

Regnestykkene bak anslaget

Solberg og Frihagen har regnet på hvor mange hoftebrudd de kan spare i Norge per år. De har kommet til et sted mellom 500 og 800 brudd.

Det er cirka 9000 hoftebrudd i Norge per år. En som har hatt et hoftebrudd, har opp mot 10 prosent risiko for å brekke den andre hoften. Medikamenter kan redusere denne risikoen med mellom 1/3 og 1/2.

– Hvis vi klarer å behandle 6000 pasienter med hoftebrudd i året, kan vi unngå 2–300 hoftebrudd der, sier Solberg.

I tillegg er det cirka 15 000 i året som brekker håndleddet. De fleste håndleddsbrudd skjer hos kvinner over 50 år. Det skjer også flere tusen lavenergibrudd øverst i overarmen, rundt albuen, i ankelen, rundt kneet og ikke minst i ryggen hos mennesker over 50 hvert år. De aller fleste søker behandling for sitt brudd i spesialisthelsetjenesten.

– Disse pasientene er oftest yngre enn dem med hoftebrudd, og bruddene er oftere slik at man blir helt bra eller nesten helt bra etter dem. Men: De har alle økt risiko for nye brudd, sier Solberg og gir et eksempel:

En frisk og sprek 65 år gammel dame med et håndleddsbrudd har rundt 20 prosent risiko de neste ti årene for å få minst ett nytt brudd og rundt 5 prosent risiko for at det er et hoftebrudd.

– Hvis vi for eksempel behandler 20 000 pasienter med andre lavenergibrudd enn hoftebrudd, kan vi redusere risikoen ned til 2,5–3,5 prosent. Det betyr at vi kan unngå ytterligere 3–500 hoftebrudd her.

Tilbud til helseministeren

Sammen med flere kolleger har Frihagen og Solberg møtt medlemmer av Stortingets helsekomité og regjeringen, samt skrevet et åpent brev til helseminister Bent Høie i 2015 i Dagens Medisin.

Der har de tilbudt seg å innføre en modell de kaller FLS (Fracture Liaison Services) ved alle norske sykehus, hvis de bare får midler til det. De har anslått kostnadene til 100 millioner kroner i året.

– Et forsiktig anslag er at vi da kan redusere antall hoftebrudd med minst 500 i året. I tillegg sparer vi jo mange flere andre brudd, men det er ikke uten grunn at fokuset på hoftebrudd er størst. Det er dyrest for samfunnet og verst for pasientene, sier Solberg og legger til:

– Regnestykkene våre er jo naturligvis nokså omtrentlige, men vi har rundet av alle summer oppover for å komme så høyt som 100 millioner. Vi klarte å nå nesten halve Norges befolkning med et budsjett på så vidt over 10 millioner kroner i året. Men vi var bare ved sju sykehus da, og det er nesten 40 sykehus i Norge som behandler brudd.

Sykepleierstyrt oppfølging av lavenergibrudd

De to ortopedene har mange års forskning å støtte seg på for å kunne si at FLS virker. På slutten av 1990-tallet innførte sykehusene i Glasgow FLS, der de utredet og iverksatte behandling mot beinskjørhet hos alle pasienter over 50 år med brudd. Etter åtte år observerte de en nedgang i antallet hoftebrudd på over 7 prosent, mens antallet i England økte med 17 prosent på samme tid.

Kaiser Permanente, et forsikringskonsern som tilbyr helsehjelp i California, fulgte etter og kunne vise til 37 prosent færre hoftebrudd enn forventet etter at utredning og behandling av beinskjørhet ble satt i system.

I tillegg har Frihagen og Solberg hatt både armer og bein med i Norwegian Fracture Capture Initiative (NoFRACT), en storstilt studie hvor FLS ble innført på sju norske sykehus i løpet av 2015 og avsluttet i 2019, som Sykepleien tidligere har skrevet om.

Egne dedikerte bruddsykepleiere fant risikopasientene hos alle over 50 år som hadde hatt lavenergibrudd. De sørget for osteoporoseutredning, informasjon til pasienten og riktige legemidler i samarbeid med lege.

– Alle de sju sykehusene driver videre i en eller annen form, og flere har kommet til. Resultatene fra studien vil bli klare i løpet av året, opplyser Solberg.

Kostnader for kommunene

– Oppfølgingen skal skje i kommunene. Hva vil den gå ut på, hvem skal gjøre det, og vil kostnadene for det komme i tillegg?

– I de 100 millionene har vi forsøkt å ta med kostnader til oppfølgingen også. Den medikamentelle behandlingen bør følges opp av fastlegen eller sykehjemslegen. De vanligste medikamentene er rimelige, og totalkostnadene ligger på omtrent 2000 kroner per år. Det meste må dekkes av pasienten selv, sier Solberg.

De mener at det er hensiktsmessig med en årlig konsultasjon hos fastlegen for å følge opp dette. Med andre ord blir det to til fire kontroller i løpet av en behandlingssyklus på tre til fem år.

Behandlingseffekten av bisfosfonater kan overvåkes med en årlig blodprøve. Etter tre til fem års behandling anbefaler de en pause. De vanligste medikamentene har en effekt som kan vare i flere år etter dette, og for mange pasienter er én runde nok.

– Hvis man lurer på om man skal ha en runde til med behandling, eller om man er en av de få som skal ha behandling utover fem år, kan det være hensiktsmessig med en bentetthetsmåling. Det koster cirka 1000–1500 kroner, sier Solberg.

– Er det kanskje usexy?

Frede Frihagen forteller om god stemning på møtene med politikerne, men de har likevel ikke fått noen respons på sine tilbud om å innføre FLS for å få ned antall brudd.

– Hvorfor har dere ikke fått noe svar, tror dere?

– Vi vet ikke. Vi skjønner det ikke helt. Dette er jo en super idé. Våre retningslinjer og anbefalinger likner veldig på de fleste andre land og er ikke kontroversielle på noen måte, sier Solberg.

– Er det kanskje usexy? Vi har ingen banebrytende feiende flott måte å gjøre det på. Vi spør kanskje om for lite penger? Hvis vi hadde bedt om en milliard, hadde det kanskje vært enklere, foreslår Frihagen og legger til:

– Billige, velprøvde medikamenter og sykepleiere som systematisk leter etter risikopasienter, er en stillferdig og litt langsom aktivitet som ikke egner seg så godt i festtaler. Selv synes vi at stor effekt for liten innsats og lite penger er nokså «sexy» i en situasjon hvor alle er bekymret for eldrebølge og stadig økte kostnader til eldres helse.

Departementet svarer unnvikende

Sykepleien spør Helse- og omsorgsdepartementet om Bent Høie vil vurdere tilbudet fra ortopedene om å innføre FLS ved alle sykehus for 100 millioner. Statssekretær Frøydis Høyem (H) svarer på e-post:

– Det er positivt at ortopeder og andre fagfolk engasjerer seg rundt brudd-problematikk og osteoporose. Det er viktig at både sykehusavdelingen og fastlegen er klar over pasienter med økt risiko for nye brudd, slik at disse utredes og behandles på en adekvat måte.

– Om dette kun krever mer oppmerksomhet fra helsetjenesten, eller egne utredningsenheter med dedikerte helsepersonell, er foreløpig usikkert. Oppdatering av nasjonale retningslinjer og veiledere kan også føre til bedre utredning og behandling av pasienter med økt risiko for nye brudd.

Ikke enige

Dette svaret er ikke de to ortopedene fornøyde med.

– Det er godt dokumentert at å overlate utredning og behandling til pasient eller fastlege ikke er bra nok. Det er nødvendig å ha eget dedikert personell som kan fange opp og utrede pasienten etter det første bruddet, sier Frihagen.

Solberg synes det Høyem kaller «egne utredningsenheter» høres ut som noe stort og tungt.

– I praksis har FLS vært oppe og gått på noen få måneder de stedene vi har hjulpet til å starte det. Det er enkelt og kan gjøres ubyråkratisk, sier hun.

Alle stedene har begynt med å frigjøre en til to sykepleiere i 20–50 prosent stilling og koplet til en ansvarlig lege – som de fleste stedene bruker under 10 prosent av arbeidsuka si på det.

– Vi har bevist at det er mulig å gjøre raskt og enkelt for en rimelig penge. Nå er det på tide at det innføres på alle sykehus. Hemmeligheten er at vi velger ut personer med høy risiko, og da blir effekten av tiltakene stor, sier Solberg.

Frihagen har mer å sette fingeren på:

– At helsedirektoratet lager ny veileder for osteoporose er vel og bra, men vil neppe føre til at alle pasienter over 50 år med brudd blir tilbudt utredning og eventuelt behandling for dette. For å nå flest mulig behøves det systematisk arbeid og gode systemer som fanger pasientene med høyest risiko for nytt brudd. Det koster penger, men ikke veldig mye.

Flere brukere av legemidler mot osteoporose

Statssekretær Høyem legger til at tall fra Reseptregistret viser at antall brukere av legemidler med effekt på benstruktur og mineralisering har økt med rundt 15 prosent i løpet av en tiårsperiode fra 2010 til 2019.

– Det er bra, men er neppe regjeringens fortjeneste. NoFRACT-studien startet opp i 2015 og er nok årsaken til mye av økningen, sier Frihagen.

Solberg nyanserer:

– Hvis ikke vi hadde startet disse tiltakene, ville det sannsynligvis vært en nedgang, fordi dette er egentlig ikke en økning. I samme periode har antallet personer over 50 år i Norge økt med drøye 15 prosent, og antallet personer over 70 år har økt med litt over 25 prosent. 15 prosent økning i antall brukere er fortsatt et altfor lavt tall. For at dette skal ha en virkelig effekt, er en mangedobling på kort tid det ønskelige.

– Interessant

Sykepleien forsøker seg én gang til med samme spørsmål til statssekretær Høyem:

– Kan vi få et svar på om tilbudet i det hele tatt blir vurdert av regjeringen?

– Nullvisjonen (fra folkehelsemeldingen i 2019, red.anm.) er ikke et null-mål, men har som utgangspunkt at vi ser på om hvert enkelt brudd er mulig å forebygge. Da må det jobbes systematisk, ved at det hentes inn årsaker og omstendigheter bak bruddene, og at informasjon om disse omstendighetene settes i system, skriver Høyem og fortsetter:

– Basert på disse analysene kan det settes i verk målrettede tiltak som er kunnskapsbasert, tilsvarende det man for eksempel har gjort for å få ned trafikkulykker. Som oppfølging av visjonen har vi bedt Helsedirektoratet se på hvordan dette skal følges opp i praksis. Men dette arbeidet har blitt forsinket på grunn av pandemien.

– Arbeidet som ortopedene på Ullevål gjør, er interessant og ser ut til å samsvare med måten å tenke på hvis vi jobber etter en nullvisjonsmetodikk. Når det gjelder å anbefale bestemte metoder, vil det være et faglig spørsmål som Helsedirektoratet må ta stilling til. Det kan også finnes andre modeller som kan være relevante, skriver Høyem.

– Sparer minst 250 millioner kroner

Solberg og Frihagen kommer med et siste regnestykke på e-post til Sykepleien:

– La oss si at vi nokså forsiktig regnet forebygger 500 hoftebrudd i året når systemet er oppe og går i hele landet. Da er vi over halvveis i regjeringens mål om å redusere med 10 prosent av hoftebruddene. Og vi sparer minst 500.000 kroner per hoftebrudd bare det første året. Det er 250 millioner kroner. I tillegg sparer vi mange brudd i rygg, håndledd, skuldre og andre steder i kroppen.